ПРИМЕНЕНИЕ МОБИЛИЗАЦИИ

Многие считают, что применять манипуляцию как форму лечения можно владея только техникой. Это опасное заблуждение, лежащее далеко от истины. Очевидным является то, что владение техникой позволяет выполнять движения так, как надо. Тем не менее, даже если манипуляция выполняется с хорошей техникой, она может причинить вред или может быть полностью бесполезной, если изначально выбрано не то движение или если оно проводится не на той глубине, на которой нужно. Выбор техники и смена одной техники другой определяются повторной тщательной оценкой симптомов и знаков пациента, проводимой до и после выполнения каждой манипуляции. Это условие должно жестко выполняться в течение всего времени, чтобы лечение было адекватным и безопасным. Однако безопасность и необходимость в коррекции техники не являются единственными причинами, по которым проводится повторная оценка симптомов и знаков пациента; таким образом оператор накапливает опыт в способности предвидеть возможный результат лечения.

Когда применение конкретной техники не дает каких-либо изменений, она должна быть повторена более тщательно, и если и в этом случае не удается достичь изменений, то от применения этой техники следует отказаться. При проведении тракции изменения
проявляются обычно медленно, и от нее следует отказываться только в том случае, если в течение четырех дней ежеднев-
ной тракции не удается получить изменений. Если пациент говорит, что его состояние улучшилось, или имеются признаки улучшения симптомов, то следует повторить выполнение той техники, которая привела к улучшению. Повторение техники показано и в том случае, когда отмечается прогресс в отношении хотя бы одного симптома при условии, что другие не обострились. Если при проведении техники отмечается обострение симптоматики, то от повторения данной техники следует отказаться. Однако ее можно попробовать в более поздней стадии лечения, когда уже имеется изменение суставной симптоматики, в этом случае она может быть полезной. Оценку симптомов нужно проводить очень внимательно, так как пациент может сказать, что его симптомы ухудшились, хотя на самом деле боль может быть просто другого характера, будучи скорее реакцией на растяжение, нежели обострением симптоматики. В таких случаях маловероятно, что произошло ухудшение симптомов, если оно не связано с ухудшением признаков.

Хотя уже и говорилось, что четырехдневный курс тракции или двукратное применение мобилизационной техники в течение одного сеанса является достаточным показателем для ее эффективности, это не всегда так. Основным критерием оценки техники является вопрос о наличии признаков, посредством которых может быть оценена их эффективность. Во время начального обследования пациента физиотерапевт должен определиться, будет ли возможным получить быструю положительную динамику у данного пациента или имеется вероятность того, что улучшение будет происходить медленно. Если возможно получение значительного улучшения, то смена техники должна происходить быстро. Например, если при применении техники наблюдалось улучшение, но оно происходило медленнее, чем это ожидалось, то смена техники может ускорить прогресс. Когда заранее известно, что улучшение будет протекать медленно, нецелесообразно производить смену техники, если она не выполнялась в течение 2-х или более дней.

Какая степень улучшения симптоматики пациента будет достаточной для того, чтобы судить о целесообразности продолжения конкретной техники? Этому трудно научиться, и единственным путем является приобретение опыта при практической работе, основанной на постоянном анализе изменений, обусловленных техникой, при различных состояниях. Очевидно, что у некоторых пациентов улучшение будет происходить быстрее, чем у других, и было обнаружено (Maitland, 1957 г.), что чем дальше от места поражения иррадиирует боль, тем больше времени займет лечение, и вероятность того, что оно будет успешным, снижается (табл. 1). Среди случаев, когда имеются боль и неврологические изменения, случаи, связанные с поражением
корешка третьего поясничного нерва, являются наиболее трудными в лечении, так же, как и случаи, связанные с поражением крест-
цовых корешков. Синдромы поражения остальных поясничных корешков, сопровождающиеся неврологическими изменениями, более легко поддаются лечению. В шейной области результаты лечения синдрома сдавления корешка являются одинаковыми независимо от уровня поражения. Так как обзор, сделанный Мэйтлендом, охватывает 220 пациентов, предварительно отобранных остеопатами, нельзя ожидать, что он будет точным. Автор не ставил задачи разработать нечто большее, чем приблизительные направления, помогающие определиться при лечении больных. Так как результаты, полученные при лечении пациентов с шейными синдромами, являются каким-то образом схожими, то данный обзор может помочь студентам узнать, какое лечение будет необходимо конкретному пациенту.

Таблица 1

Результаты лечения

Симптомы	Число пациентов с улучшением в %	Средняя продолжительность успешного лечения в днях
Боль в спине:
без защитного сколиоза	96	4-5
с защитным сколиозом	91	6
Боль в спине и ягодице:
без защитного сколиоза	95	4
с защитным сколиозом	95	4
Боль в спине и в колене:
без защитного сколиоза	96	5-7
с защитным сколиозом	60	11
Боль в спине и ноге:
без защитного сколиоза	91	7
с защитным сколиозом	50	9
Боль с неврологическими изменениями	54	9

Примечание. Боль с неврологическими изменениями, связанная с поражением корешка третьего поясничного нерва, труднее поддается лечению, так же, как и случаи, связанные с поражением корешков крестцовых нервов; поражения остальных корешков в поясничном отделе легче поддаются лечению.

При обследовании можно обнаружить много признаков, указывающих на то, что ожидаемый прогресс в лечении будет развиваться медленно. Признаков может быть один или сразу несколько. Например, если у пациента с болями в спине, которые могут или не могут распространяться на его ногу, отмечается защитный мышечный спазм, вызывающий отклонение позвоночника таким образом, что туловище смещается в сторону боли, то ему будет труднее помочь чем в случае, когда такое смещение происходит в противоположную сторону. Если вместо сколиоза у пациента имеется односторонний лордотический спазм или комбинация описанных выше признаков, то ему также будет трудно помочь.

Аналогичным признаком, указывающим на трудность предстоящего лечения, является альтернирующий защитный сколиоз: чем легче меняются стороны сколиоза, тем труднее будет протекать лечение.

Если имеется резкое ограничение при поднятии выпрямленной ноги (ПВН) и переднего сгибания, независимо от расположения места болезненности, то такая комбинация указывает, что лечение вероятнее всего будет неэффективным или будет протекать очень медленно. Еще одним признаком, указывающим на то, что прогресс будет достигаться медленно, является состояние, при котором разгибание шеи или спины очень ограничено и вызывает боль дистально в предплечье или икре соответственно.

Острая боль или болезненность суставов, при которой возможна только самая мягкая мобилизация, обычно (но не обязательно всегда) указывает, что улучшение будет медленным.

Имеются еще две категории больных, у которых можно ожидать медленной реакции на лечение. Это те, у которых имеется боль травматического характера, и те, которые моложе 20 лет. Почти все молодые люди с болями, которые длятся у них продолжительное время, попадающие по медицинским каналам к физиотерапевту, реагируют на лечение гораздо медленнее по сравнению с людьми старшего возраста, имеющими аналогичную симптоматику.

Несмотря на то, что есть возможность иметь представление о том, как быстро или медленно будет развиваться улучшение при проведении лечения, все же необходимо привести некоторые примеры того, как может развиваться улучшение при последовательном выполнении техники. Последующие примеры не следует воспринимать слишком буквально, так как они служат только ориентиром. У пациента, которому можно быстро помочь, такие изменения можно ожидать после каждой техники, но в случае, когда известно, что прогресс будет медленным, такие изменения не следует ожидать ранее, чем на второй или третий день лечения. Минимальными улучшениями, на которые следует ориентироваться при решении вопроса о повторении техники, являются увеличение сгибания вперед на 1 дюйм (2,5 см) при положении стоя, увеличение поднятия выпрямленной ноги на 5° или увеличение на 5 — 10° ротации туловища или шейного отдела.

ГЛУБИНА МОБИЛИЗАЦИИ

Вначале трудно определить, насколько жестко должна проводиться мобилизация. В любом случае, когда техника выполняется первый раз, она должна выполняться мягко, так, чтобы движение, вызываемое в межпозвоночном суставе, было небольшим, для того чтобы не вызвать какие-либо изменения в симптомах и знаках пациента.
Техника, выполняемая мягко, особенно важна при наличии
острой боли, неврологических изменениях или мышечном
спазме. Факторами, на которые следует ориентироваться при выборе глубины проведения техники, являются боль, мышечный спазм и любые другие виды физического сопротивления, вызывающие ограничение движения. Острота боли и ее распространение относительно объема движений являются важными ориентирами.

Боль

Боль при движении является, возможно, наиболее важным ориентиром при выборе глубины проведения техники, и боль, локализующаяся в области сустава, должна рассматриваться отдельно от иррадиирующей боли. При локализации боли в суставе мобилизация должна выполняться в пределах, не вызывающих боли, но движение должно выполняться до точки, в которой возникает боль. Когда боль отмечается в начале объема движений, мобилизация должна выполняться в виде очень небольших ритмических движений (I степень, см. стр. 42). По мере того, как проведение техники увеличивает объем безболезненных движений, мобилизация может проводиться с увеличением объема (II степень). Лечение может достигать такой степени, при которой для получения сопротивления необходимо выполнять движения с переходом в область болезненности. Это является необходимым, если развитие положительной динамики замедлилось и смена техники не дала положительных сдвигов.

Большая осторожность необходима в случае, когда мобилизация вызывает боль, иррадиирующую в дистальный сегмент. Для начала движение должно выполняться в объеме, не причиняющем боль, сразу после выполнения мобилизации, и затем через 24 ч следует провести очень тщательную оценку симптомов. Выполнение мобилизации можно продолжать только убедившись, что не произошло ухудшение в развитии симптомов и знаков. Может даже стать необходимым увеличить объем движения с небольшим переходом за предел болезненности. Следует очень тщательно проводить повторную оценку. При выполнении мобилизации, вызывающей дискомфорт в дистальных отделах, физиотерапевт должен продолжать выполнение техники с фиксированной амплитудой и положением, одновременно отмечая любое усиление дискомфорта. Если выраженность иррадиирующих симптомов увеличивается, в то время как техника выполняется в прежнем режиме, следует уменьшить амплитуду движений и изменить положение мобилизации относительно объема движения. Повторная оценка через 24 ч или оценка, сделанная на следующий день после проведения мобилизации, ясно укажут следует или нет продолжать применение этой техники. Иногда бывает необходимо мягко спровоцировать дискомфорт, чтобы облегчить выполнение движения и последующее уменьшение выраженности симптомов.

Когда боль ощущается в последней четверти объема движения мобилизации, то вероятно, что техника должна выполняться через боль, независимо от того, является ли боль локальной или иррадиирующей, появляется до предела объема движений или до появления физического сопротивления, которое может ограничивать движение. Если ощущается сопротивление, то следует сделать выбор между движениями большой и маленькой амплитуды (III и IV степени, см. стр. 42). Сильные движения небольшой амплитуды имеют тенденцию вызывать большую локальную болезненность даже несмотря на то, что движение является необходимым, но движения большей амплитуды будут уменьшать болезненность, даже если они и не дают быстрого увеличения объема движений.

Если у пациента появляется боль при выполнении движения и препятствующая движению, то выбранная мобилизация должна выполняться с большой амплитудой (II или III степени). При острой боли движения должны выполняться мягко и быть небольшой амплитуды (обычно I степень). Если боль выражена очень слабо, но имеется ограничение движения, то можно использовать движения в IV степени, и часто они являются единственными, которые могут помочь.

Спазм

Существует много различных видов спазма, но тот, о котором пойдет речь, возникает в ответ на боль. Если мобилизация вызывает быстрое сокращение мышц, техника должна выполняться медленнее и на глубине, при которой избегалось бы возникновение спазма. Если при выборе глубины проведения мобилизации ориентироваться на боль, то можно избежать развитие спазма, потому что боль обычно появляется раньше, чем разовьется спазм. По мере улучшения симптоматики глубину проведения мобилизации можно увеличить так, чтобы она заходила за предел, при котором вызывается спазм. Время от времени во время мобилизации может понадобится выполнить одно ритмичное пружинирующее движение, чтобы вызвать спазм и убедиться, что манипуляция выполняется на правильной глубине. Выполнять манипуляцию следует осторожно, чтобы получить довольно быстрое увеличение объема движений, не вызывающих спазм. Наличие такого спазма у пациента не является противопоказанием к проведению мобилизации. На самом деле правильным является противоположное: выбирать технику следует так, чтобы увеличение интенсивности ее выполнения вызывало защитный спазм.

ВЫБОР МОБИЛИЗАЦИИ

Утверждение, что мобилизация является эмпирической формой лечения, возможно, все еще остается верным и будет верно до тех пор, пока каждое патологическое изменение позвоночника

Рис. 39. Межпозвоночные суставы Т3—Т10

Методика

Увеличением надавливания на локти пациента вызывается растяжение в межпозвоночном суставе. Затем выполняется манипуляция путем короткого резкого толчка, направленного через локти пациента в сторону его плеч. Этот толчок передается туловищу пациента через руку остеопата, лежащую внизу.

Межпозвоночные суставы Т10—S1

Исходное положение

Пациента просят лечь на правый бок. остеопат становится со стороны кушетки лицом к пациенту. В таком положении пациента просят расслабиться, объясняя, что его нужно будет уложить в требуемое положение. Первым шагом является сгибание левого бедра пациента таким образом, чтобы тыльная сторона стопы находилась позади правого колена. Прямая правая нога должна быть затем слегка согнута в бедре, чтобы требуемый межпозвоночный сустав находился в среднем между сгибанием и разгибанием положении. Левая рука пациента разгибается в плечевом суставе и сгибается в локте так, чтобы предплечье располагалось на боку пациента. Чтобы перейти к следующей стадии, включающей ротацию в межпозвоночном суставе, правую руку пациента толкают вверх, поворачивая грудную клетку до тех пор, пока левое колено не оторвется от кушетки. Затем
этой руке позволяют расслабиться в положении отведения и ротации в противоположную сторону от остеопат. Остеопат наклоняется над пациентом, просовывает свою руку в треугольник, образованный левой рукой пациента и его туловищем, и располагает верхнюю часть своего левого предплечья напротив левого плеча пациента. В то же время он кладет верхнюю часть своего правого предплечья позади левого бедра пациента. Это положение оставляет обе руки свободными для дополнительного выполнения ротации в межпозвоночном суставе. Левым большим пальцем остеопат надавливает вниз на левую сторону остистого отростка верхнего позвонка, а правым средним пальцем (обычно самым сильным) — вверх с правой стороны остистого отростка нижнего позвонка (рис. 40).