Родившийся мозг - Джон Е. Апледжер - (стр. 181-200).
Лечение начинают сразу же после обследования. Вся процедура
как правило занимает
около 5 минут и даже в сложных ситуациях редко требуется более 10 минут. Чаще
всего для
коррекции краниосакральных проблем требуется применить всего лишь 1 -2 метода
несмотря
на врожденные дефекты или генетические аномалии, которые могут быть. В таких
случаях
краниосакральная терапия показана для достижения максимального потенциала, хотя
функция может быть ниже среднего. Хорошие примеры применения краниосакральной
терапии /КСТ/ при врожденных аномалиях это синдром Дауна и spina bifida. Дефицит
останется, но примененная КСТ увеличит до максимума уровень функции. Поэтому мы
рады
когда родители с детьми массово обращаются к краниосакральному терапевту.
При краниосакральном обследовании я начинаю с того, что
кладу одну руку на
черепной свод новорожденного. Я определяю симметрию или отсутствие таковой,
накладку
костных краёв и краниосакральный ритм. Краниосакральный ритм ощущается как
мягкое
расширение черепа после передне-заднего сужения. Такое изменение формы черепа
происходит 8-10 раз в минуту. Если эти движения не симметричны на обеих
сторонах
головы, то я своей рукой очень осторожно ингибирую сторону, где отмечается
бОльшие
движения. Поскольку эти движения вызываются ритмической флуктуацией
гидравлической
силы в мембране dura mater, то когда движение на одной стороне ингибируется, на
другой
происходит некоторое увеличение давления жидкости. Такое увеличение давления
часто
достаточно, чтобы снять какое-либо ограничение движений на стороне, где
движения были
меньшими. Часто на этом раннем этапе это всё, что требуется.
Затем я прикладываю один палец ко рту новорожденного, а
другой рукой держу свод
черепа. Я добиваюсь того, чтобы новорожденный как можно сильнее сосал мой
палец. Когда
сосание начинается, я создаю небольшое давление по средней линии нёба,
координируя его с
ритмом сосания. При сосании и моем надавливании усиливается тенденция к
расширению
черепного свода. Если ребенок не сосет мой палец, то я продолжаю создавать
давление на
небо ритмическим образом. Если я могу почувствовать другой рукой
краниосакральный
ритм, я координирую давление на нёбо с этим прирожденным краниосакральным
ритмом.
Если последний не ощущается, то я симулирую /воспроизвожу/ то, что считаю
нормальным
для нёба. Такая симуляция часто включает краниосакральный ритм, который по той
или
иной причине был ингибирован или не смог начаться.
Теперь /когда один палец во рту усиливает амплитуду
краниосакральной системы и
сосание ребенка/ у меня самый благоприятный момент для коррекции накладки одной
черепной кости на другую. Иногда для коррекции достаточна сила внутренней
жидкости,
усиленная процессом сосания и вашим пальцем. Если этого не происходит, то я
часто
прикладываю один палец /кисти, находящейся на черепном своде/ на каждую
накладку краев
костей и развожу их. Эта техника почти всегда успешна, но в этом редком
исключении вы
можете отступить и попробовать попозже начать заново. Я полагаю, что чем раньше
будут
восстановлены симметрия и баланс движений черепа и исправлена накладка краев
костей,
тем это лучше для новорожденного. Поэтому я могу вернуться назад и начинать это
опять
два-три раза в день.
Следующее, что я делаю в рамках краниосакрального
обследования и лечения, это то,
что мы называем освобождением окципитального черепного основания и мыщелков.
Эта
техника предназначена для освобождения от любого сжатия или остаточной
компрессии
затылка, которая может остаться после акушерского родоразрешения.
Когда голова новорожденного выходит из родового канала лицом
вниз, легко может
произойти ее чрезмерный загиб кзади по отношению к шее. Суставные поверхности
затылочной кости и 1-го шейного позвонка образуют неполную "V" с
верхушкой,
направленной кпереди. Когда задняя часть соединения головы и
шеи проходит под лобковой
костью матери, то часто происходит чрезмерный изгиб кзади. Иногда это смещает
затылочные суставные поверхности кпереди с образованием V-образных суставов 1-х
шейных позвонков, и они блокируются. Сжатие, или компрессия головы в шею затем
удерживается сокращением в этой области мягких тканей /мышц и т.д./. Мягкие
ткани
остаются в контрагированном состоянии, чтобы создать защиту от дальнейших;
повреждений. Как если бы они позабыли релаксироваться, когда опасность прошла.
Техника, которую я использую, это просто удержание черепного
свода одной рукой,
ухватывание 3-м и 4-м пальцами срединной линии головы. Б.палец этой же руки
направлен
к передней части головы, максимально близко к вертикальной срединной линии.
Указательный палец другой руки я располагаю горизонтально на
вершине шеи, около
основания черепа, поддерживая 1-й шейный позвонок в переднем положении. Затем я
поворачиваю голову ребенка по мнимой поперечной оси, которая проходит
горизонтально
через оба уха. Применяемая сила очень мягкая, но настойчивая. Эта мягкая сила
прилагается
в циркулярном направлении /по кругу/ вокруг вышеупомянутой поперечной оси.
Направление силы таково, что она смещает голову новорожденного кзади, в сторону
от шеи,
задняя часть головы смещается кверху, а верхушка головы - более кпереди.
Направления
всех этих вышеупомянутых сил дуги, а не прямые линии.
По своей величине примененная сила это всё равно, что
поднять монетку. Такая
малая сила не вызовет травмы. Но если малая сила применяется длительное время -
одну или
две минуты - она вызовет расслабление мягких тканей, снимет сжатие или
компрессию
суставов черепа и шеи.
Согласно нашему опыту, такое сжатие между головой и шеей
часто наблюдается у
детей, страдающих синдромом гиперактивности, который в настоящее время лучше
известен
под названием дефицита внимания. Если данное краниосакральное нарушение имелось
у
гиперактивного ребенка и оно корригировалось лечением, то мы отмечали
значительное
улучшение или полное устранение проблемы более чем у 50% наших пациентов.
Избавление
наступает очень быстро, если оно наступает, и по этой быстрой реакции вы
узнаете,
насколько отвечает данный ребенок на краниосакральную терапию.Терапевт просто
действует, пока не наступит коррекция. Когда коррекция сжатия завершена и если
это
причина, то состояние ребенка улучшается буквально в считанные минуты. Эту
коррекцию
можно повторять 3 или 4 раза в месяц или примерно месяц. Я думаю, что рецидив
сжатия
происходит оттого, что мягкие ткани адаптировались к повышенному сокращению, и
это их
привыкание следует устранить. Мы также были свидетелями скорого исчезновения
колик
после устранения сжатия головы/шеи. Анатомически это, видимо, связано со
снятием
чрезмерного давления на блуждающий нерв в месте его выхода из головы в шею. Мы
рассмотрим блуждающий нерв и его функцию в теме 36.
Следующая часть краниосакрального обследования касается
позвоночника,
спинномозгового канала и мозговых оболочек, особенно dura mater и той ее части,
которая
образует трубку вокруг СМ и два внутренних мембранных слоя. Эта трубка dura mater
также
образует «рукава» для всех нервных корешков СМ. Эти рукава создают защиту для
чувствительных нервных корешков в месте их выхода из позвоночника. Рукава
заканчиваются и присоединяются в поперечных отверстиях.
Техника выполняется следующим образом. Продолжайте
удерживать голову
новорожденного одной рукой, как и в вышеописанном методе. Другую руку уберите с
шеи и
положите на таз, чтобы пальцы находились ниже крестца. Теперь примените
небольшую
растягивающую силу или вытяжение на позвоночник, мягко разводя руки в разные
стороны.
Продолжайте такое растяжение в течение нескольких минут.
Ребенок может плакать, но сила
очень слабая, вы не причиняете боль. Если во время этого процесса голова и таз
скручиваются и поворачиваются, то по мере вытяжения следуйте этим движениям.
Я считаю, что акушеры иногда при всех добрых намерениях
проявляют чрезмерное
рвение и вытягивают новорожденного слишком быстро из матери. Такое быстрое
вытягивание может вызвать защитное и оборонительное сокращение тканей, которое
может
оставаться после того, как опасность прошла. Лечение, которое я только что
описал,
направлено на снятие остаточного сокращения и защиты тканей. Вы почувствуете
наступившее расслабление, и если техника совершенна правильно, вы ощутите
релаксацию
тела новорожденного.
Лично я полагаю, что если нет необходимости тянуть ребенка,
то его следует
пассивно ожидать. Можно слегка помогать поворачиванию и пр., но вмешиваться
следует по
минимуму. Родовой канал искусно создан Матерью-Природой, он производит
мобилизацию
черепа и позвоночника, массаж мягких тканей /вероятно, нейромышечный/ и
стимулирует
трение кожи, которое способствует активизации сенсорной НС. По моему мнению,
если
Мать-Природа что-то делает, то это нужно. И делает она это наилучшим образом.
Этим завершается рутинное первоначальное краниосакральное
обследование и
лечение. Сложные проблемы потребуют больших усилий, но и в этот период можно
сделать
многое. К выполненной краниосакральной работе я бы добавил мобилизацию и
балансировку реберной клетки и таза. Для этого потребуется еще несколько минут,
но это
стоит сделать, чтобы организовать и облегчить дыхание, функцию кишечника и
мочевого
пузыря.
Тема 35
ГОЛОВНОЙ МОЗГ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В общем, надо честно признаться, что функциональная оценка
всего ГМ
новорожденного выше ствола ненадежна. Объясняется это тем, что после рождения
происходит его стремительное функциональное развитие. Рефлексы новорожденного в
целом зачаточные и редко поступают выше уровня среднего мозга /мезенцефалона/.
Полная
оценка функции коры ГМ не может быть выполнена с надежностью до возраста 7 лет,
когда
завершается развитие кортекса. Поэтому наличие дисфункции ГМ может остаться
незамеченным до созревания ребенка до уровня неврологического развития, когда
появятся
особые функциональные знаки. Например, через 2-3 недели жизни сгибательное
положение
тела начинает исчезать. Конечности начинают разгибаться, ладони открываться,
большие
пальцы занимать правильное положение, позволяющее более успешно захватать
предметы
между пальцами и б.пальцем. Противопоставительное использование б.пальца
зависит от
функционального развития и дендритных /ветвящихся/ /межнейронных/ соединений в
«участке кисти» моторного кортекса полушарий ГМ. Эти функциональные связи
обычно
отсутствуют при рождении.
Только в возрасте трех лет проявляется предпочтение правой
или левой руки. По-
видимому, предпочтение правого/левого связано с развитием речи, которое зависит
от
развития височной доли.
Рефлекс испуга, или Моро, если он остается в течение 4-6
месяцев жизни, указывает
на медленное развитие коры ГМ.
Есть множество других признаков развития. Мы встретимся со
многими из них, когда
будем рассматривать двигательный отдел НС.
РАЗМЕР ГМ
При обследовании ГМ производится его измерение. 34-36 см по окружности
считается нормой.
Просвечивание - другой весьма надежный тест на размер и
асимметрию. При
просвечивании источник света ставят сзади. Количество света, проходящее через
глазницы
обоих глаз, должно быть одинаковым. Если в одном глазу света больше, то это
может
указывать на различие в размере полушарий. Это очень простой тест. Масса ГМ
препятствует прохождению света. Масса ГМ должна быть одинаковой на обеих
сторонах.
Если на одной стороне света меньше, то там может быть киста, заполненная
жидкостью,
которая пропускает свет лучше, чем ткань мозга.
ДОГМА О НЕВОЗМОЖНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ НОВЫХ НЕЙРОНОВ
Долгое время считалось, что после рождения ребенка новые
нейроны не образуются.
Полагается, что функциональное развитие полностью зависит от образования
нейронных
ветвистых связей или синапсов, которые развиваются как
реакция на стимулы, поступающие
в ГМ через сенсорный отдел НС. Я всё еще не совсем убежден, что новые нейроны
не могут
образовываться после рождения. У меня было несколько больных, опыт лечения
которых
бросает тень сомнения на эту теорию. Например, молодая женщина, значительная
часть
двигательного кортекса и часть черепа которой была потеряна от удара винтом
моторной
лодки. В течение нескольких недель она была в коме. Нейрохирург предсказывал, что
она
никогда не сможет сделать движение тела ниже шеи. В настоящее время у нее
хорошо
работают руки, кисти рук и большая часть туловища. Ей всё еще нужны корсеты и
помощь в
ходьбе. Такое улучшение произошло примерно за 5 лет. Я очень подозреваю, что у
нее
образовались новые нейроны.
СОН
Большинство исследователей отмечает, что новорожденный
проводит примерно 50%
времени в т.наз. «быстром сне». Недоношенные дети тратят на него около 75%
времени. В
настоящее время полагают, что в «быстром сне» ГМ активирован, а тело
парализовано.
Вероятно, это связано с сохранением энергии и способствованием развитию мозга.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Неврологические нарушения классифицируются как статичные и
дегенеративные.
Статичные проблемы не меняются. Нарушение остаётся таким же, но оно может
усиливаться, т.к. у ребенка должны развиваться навыки, а этого не происходит.
Не
происходит развития участков ГМ. Примерами статичных нарушений являются ЦП,
синдром
Дауна, менингоцеле и т.д.
Дегенеративные неврологические заболевания прогрессируют.
Т.е. патологический
процесс расширяется и снижает имевшуюся неврологическую функцию. Рост опухоли,
рассеянный склероз, амиотрофический латеральный склероз, иные демиелинизирующие
заболевания являются примерами дегенеративных неврологических нарушений. Важно
знать, какой классификацией нарушений вы пользуетесь. У новорожденных часто
бывает
трудно применить классификацию, т.к. многие функции НС еще отсутствуют.
Вероятно, наиболее надежным наблюдением у новорожденного
является симметрия
движений или отсутствие таковой со времени рождения. Другой довольно-таки
надежный
признак - способность глаз фиксировать свет или яркий цветной предмет и следить
взглядом
за перемещением этого предмета из стороны в сторону. Глаза так просто не
двигаются, но
новорожденный следит за движущимся предметом. Эти признаки указывают, что
что-то не
так, но они не указывают, что не так.
Если роднички выпячиваются и давление в голове повышенное,
то глазное яблоко
труднее вдавливается вовнутрь. Чтобы знать нормальную сопротивляемость глазного
яблока
давлению, вам нужно иметь опыт надавливания и иметь субъективную оценку для
сравнения.
Опухоль - одна из причин повышенного внутричерепного
давления. Интересно
отметить, что большинство опухолей новорожденных и вообще детей обнаруживается
у
мальчиков. Это может быть связано с доминированием тестостерона. В некоторых
исследованиях указывается, что тестостерон стимулирует
размножение и рост нейронных
клеток. Поэтому можно предполагать наличие связи между опухолью и
тестостероном.
Также интересно отметить, что большинство опухолей у детей
развивается ниже
tentorium cerebelli. Это значит, что это в основном опухоли мозжечка, варолиева
моста и
medulla. У взрослых опухоли мозга локализуются, как правило, выше tentorium cerebelli.
У
меня нет идей для объяснения этого явления, разве что факт интенсивного роста
коры после
рождения. Мозжечок, варолиев мост и medulla развиваются раньше верхних структур
ГМ.
Другое наблюдение это то, что у новорожденного бывают strokes
/припадки/. Эти
припадки, если они происходят, заметны, т.к. они наступают внезапно. Кома создаёт
ряд
специфических рефлекторных отклонений, связанных с подавлением функции ствола
мозга.
При наступлении комы рефлексы СМ могут быть подавлены, но они могут
восстановиться
до исчезновения комы. При коме положение тела новорожденного называется
«децеребрированным». Это положение ригидное. Мышцы напряжены, и полная
амплитуда
движений невозможна. Поворот головы вправо вызывает повышенное мышечное
сокращение на левой стороне и наоборот.
Большие эпилептические припадки, если они случаются, бывают
двух типов -
тоническими и клоническими. Тонические припадки означают, что мышцы сокращаются
и
что их сокращение постоянно сохраняется. При клоническом припадке мышцы
поочередно
сокращаются и расслабляются. Клонический припадок менее опасен, чем тонический.
В
обоих случаях необходимы диагностические тесты для выявления причин.
При первичном обследовании ГМ важно узнать, на каком уровне
ГМ имеется
нарушение. Нарушения со стороны продолговатого мозга могут вызывать дисфункцию
тройничного нерва. Этот нерв контролирует движения рта - открывание и
закрывание,
жевание и пр. Отводящий нерв контролирует мышцы глаз, предотвращающие
сходящееся
косоглазие. Однако контроля за движением глаз у новорожденного нет, этот
признак
появляется через несколько недель.
Языкоглоточный, блуждающий и добавочный черепные нервы также
поражаются при
нарушениях в продолговатом мозге. Дисфункция этих нервов проявляется в виде
затрудненного жевания, частых регургитаций /отрыжка/, колике и затруднений
дыхания. У
ребенка также могут быть трудности с издаванием звуков, плохой контроль за
положением
шеи и движениями. При нарушениях в продолговатом мозге также отмечаются
дисфункции
подъязычного нерва, контролирующего движения языка. При краниосакральном
обследовании, когда палец находится во рту, удобно оценивать движения и силу
языка и тем
самым проверять функцию подъязычного нерва.
Нарушения со стороны продолговатого мозга могут также
проявляться в виде
нистагма, т.е. ритмических движений глаз при отсутствии способности к
фокусировке и
слежению. Эти движения могут быть вертикальными или горизонтальными. При
нарушениях в продолговатом мозге паралич различный и зависит от того, какая его
часть
поражена. Ребенок может быть парализован или иметь слабость /парез/ на всей
половине
тела /гемиплегия/, во всех конечностях /квадриплегия/ или только в нижней части
тела
/параплегия/. Как правило, продолговатый мозг не вызывает нарушений работы
мочевого
пузыря. Если контроль за ним нарушен, то это указывает на нарушения в СМ. При
нарушениях в продолговатом мозгу ребенок постоянно падает в одну или другую
сторону.
Нарушения со стороны варолиева моста затрагивают те же самые
нервы, что при
нарушениях продолговатого мозга, однако влияние на голосовой аппарат и на
жевание
меньшее. Дифференцирующим фактором является частый лицевой паралич. Одна
сторона
лица может быть лишена выражения, а другая - в норме. Паралич тела такой же,
что и при
проблемах в продолговатом мозгу. Движения глаз бывают
усиленными и бесцельными и
создают впечатление очень гипертрофированной формы нистагма.
Проблемы среднего мозга /мезенцефалона/ вызывают более
тяжелые дисфункции
движения глаз во всех направлениях, за исключением сходящегося косоглазия.
Проблемы
среднего мозга не вызывают схождения глаз, глаза расходятся, не смотрят вверх и
вниз.
Паралич может быть любого типа из описанных выше. Положение тела наклоненное и,
как
правило, наблюдается тремор. Когда ребенок тянет руку к чему-либо, то рука
дрожит. Если
протянутая конечность ходит из стороны в сторону, как маятник, то это скорее
всего
нарушения со стороны мозжечка,
У новорожденного нет симптомов, которые были бы
специфическими для уровня
выше среднего мозга. Поэтому нарушения выше этого уровня почти невозможно
установить, они выявятся в дальнейшей жизни
При проблемах СМ ниже foramen magnum нет нарушений черепных нервов, нет
нистагма, припадков или изменений интеллекта Может
наблюдаться дисфункция мочевого
пузыря, проявляющаяся как неспособность помочиться.
Тема 36
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Пытаясь сохранить некоторую видимость порядка и организации,
мы должны теперь
рассмотреть нервы. Это пары нервов, входящие или выходящие из ГМ, а не из СМ.
Поэтому
правильнее было бы заняться ими до рассмотрения СМ, считающегося нижней частью
ЦНС.
Есть 12 пар черепных нервов. Они обозначаются римскими
цифрами и их названия в
некоторой степени отражает их функцию или анатомическое расположение.
Что быть точным, надо сказать, что первые две пары нервов -
обонятельный (I) и
зрительный (И) вообще никакие не нервы. Они представляют собой продолжения
ткани ГМ
в области носа и глаз. Критерии для обозначения периферических нервов
предполагают
наличие синаптического соединения между нервом и ГМ. У обонятельного и
зрительного
нервов таких синаптических соединений нет. Поэтому это два церебральных тракта,
неправильно названных нервами. И мы остаёмся с 10 настоящими нервами:
Обонятельные нервы /мозговые тракты/
Зрительные нервы /мозговые тракты/
Глазодвигательные нервы /настоящие периферические нервы/
Блоковые нервы /настоящие периферические нервы/
Тройничные нервы /настоящие периферические нервы/
Отводящие нервы /настоящие периферические/
Лицевые нервы /настоящие периферические/
Слуховые или вестибулярные или преддверно-улитковые нервы /наст.периф./
Языкоглоточные нервы /настоящие периферические/
Блуждающие нервы /настоящие периферические/
Добавочные нервы /настоящие периферические/
Подъязычные нервы /настоящие периферические/
Из всех этих нервов организма нервы, входящие или выходящие
из ГМ между участками,
связанными между собой и включающими средний мозг вверху и продолговатый мозг
внизу,
первыми миелинизируются во внутриутробный период развития эмбриона. Процесс
миелинизации черепных нервов происходит в течение 3-го месяца внутриутробного
развития. Миелинизация выполняется шванновскими клетками от III до XII нервов и
олигодендроглиальными клетками для обонятельного и зрительного.
Олигодендроглиальный клетки миелинизируют нервные клетки ГМ. Шванновские клетки
-
периферические нервные клетки.
ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ I
При обследовании новорожденного обонятельный нерв, как
правило, не проверяют.
Это пропуск основывается на теории, что у новорожденного невозможно проверить
обоняние, его еще нет. Здесь трудно спорит, но у меня есть некоторые
подозрения, что
однодневный новорожденный имеет зачаточное чувство обоняния.
Я видел, как его лицо
искажается, если протирать что-либо спиртом около носа /Рис. 5-28/.
ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ II
Зрительный нерв /волокнистый тракт ГМ/ это черепной нерв II
/Рис. 6-3/. Он
воспринимает световые волны, проходящие через зрачок и ударяющиеся о сетчатку
глазного
яблока. Зрение весьма зачаточное при рождении, как и двигательный контроль
глаза, но
простое тестирование функции глазного нерва выполнить можно. Новорожденный
скорее
близорукий, и поэтому лучше устанавливать световой источник в 10-12 дюймах от глаз.
Необходимо проверить, фиксирует ли глаз свет. Можно использовать яркий цветной
предмет. Если глаз ребенка реагирует на источник света, то его надо медленно
смещать
сначала в одном направлении на 60 градусов, потом в другом на такое же
расстояние.
Здоровый ребенок прореагирует на перемещение источника поворотом головы. Глаза
новорожденного не имеют хорошего контроля движения, и поэтому поворачивается
вся
голова. Если ребенок не фиксирует взгляд на источнике света или предмете и не
поворачивает голову, то можно предположить наличие слепоты. В течение
нескольких
недель после рождения у слепого ребенка развивается то, что обычно называется
«блуждающим нистагмом». Глаза продолжают ритмично двигаться, т.к. ребенок
ничего не
видит и глаза ничего не фиксируют. Это движение глазного яблока также
наблюдается у
взрослых слепых. Многих людей это явление пугает, но оно означает лишь то, что
смотреть
не на что. Мне кажется, что когда нам смотреть не на что, наш взгляд тоже
блуждает.
Использование офтальмоскопа для осмотра глаз новорожденного
затруднительно, но
иногда возможно. В сетчатке есть участок, называющийся оптическим диском. Это
место,
где зрительный нерв входит в сетчатку. Эта область должна быть серой или белой.
Остальная часть сетчатки имеет красную окраску. Атрофия зрительного нерва или
его
сморщивание свидетельствует о серьезных внутричерепных нарушениях. Необходимо
дальнейшее обследование. Есть также другие симптомы глазного яблока, которые
могут
указывать на врожденную инфекцию различного происхождения или материнскую
инфекцию, например, /коревую/ краснуху, перенесенную во время беременности.
Рис. 6-3, Зрительный нерв: зрительные раздражители поступают
на сетчатку и следуют
по зрительному нерву обратно в зрительный перекрест, где импульсы из назальных
сетчатых полей переходят на противоположную сторону. Импульсы из височных
зрительных полей не переходят на противоположную сторону. После прохождения
через
зрительный перекрест нервные сигналы идут по оптическим трактам в зрительный
кортекс. Имеется связь с латеральными коленчатыми телами. Обструктивное
поражение
зрительного перекреста приводит к «туннельному зрению», когда импульсы от носовой
сетчатки не достигают зрительного кортекса. Поэтому участки а, b, с и g, h, i,
изображения которых стимулируют эту назальную сетчатку, не воспринимаются.
Наружные изображения переходят на противоположную сторону сетчатки при
вхождении в глазное яблоко.
КОНТРОЛЬ ЗА ДВИЖЕНИЕМ ГЛАЗ
Контроль за движениями глаза осуществляют глазодвигательный (III), блочный (IV) и отводящий (VI) черепные нервы. Хотя контроль движения глаза появляется только к 10 дню после рождения, и он несколько нестабильный, мы всё же рассмотрим его сейчас.
ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ III
Он связан с несколькими мышцами глазного яблока. Это верхние
rectus мышцы,
нижние rectus мышцы, медиальные rectus мышцы, нижние косые мышцы и мышцы levator
palpebrae. Кроме этих мышц, глазодвигательные нервы контролируют сокращение
зрачков
под действием круговых мышц в радужных оболочках и аккомодацию хрусталиков. В
процессе аккомодации происходит утолщение и утончение хрусталика, и мы можем
фокусировать взгляд на дальнем или ближнем предмете.
Паралич глазодвигательного нерва приводит к невозможности
движения глазного
яблока в сторону и вниз. В результате развивается дивергентный тип страбизма.
Кроме того,
на пораженной стороне веко может оставаться опустившимся, зрачок не сокращаться,
а
хрусталик не приспосабливаться к расстоянию. Нарушения со стороны
глазодвигательного
нерва на одной стороне как правило поражает глаз на той же стороне. Однако если
нарушение в ГМ, около центральных соединений этого нерва, в некоторой степени
могут
поражаться оба глаза, т.к. некоторое количество волокнистых путей в ГМ
пересекается с
глазодвигательным нервом на противоположной стороне. Наиболее важным
показателем
нарушений со стороны глазодвигательного нерва любого происхождения является то,
что
зрачок не сокращается, если на него направлять яркий свет. Зрачковый
/пупилломоторный/
рефлекс как правило имеется у новорожденного до появления контроля движения
глаза.
БЛОЧНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ IV
Он иннервирует только одну мышцу глазного яблока. Это
верхняя косая мышца. Все
волокна блочного нерва пересекаются на противоположной стороне, и поэтому
ситуация
весьма упрощенная /Рис. 6-4/. Если по какой-то причине блочный нерв не работает
на одной
стороне, то глазное яблоко на другой стороне не может смотреть вниз и в
сторону.
Пораженное глазное яблоко смотрит вверх или по центру.
ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ VI
Определить функцию отводящего нерва так же легко, как и
блочного. Отводящий
нерв не имеет пересечений на противоположной стороне и он иннервирует только
одну
мышцу глазного яблока. Это боковая прямая мышца /Рис. 6-4/. Если работа этой
мышцы
нарушена, то пораженное глазное яблоко косит. Если поражены оба глазных яблока,
то мы
имеем полное косогласие. Чаще поражен только один отводящий нерв и, следовательно,
только один глаз, он косит на стороне пораженного нерва.
«СОГЛАСОВАННЫЙ» ДВИГАТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛАЗА
Ядра всех трех нервов, контролирующих движение глазного
яблока, тесно связаны
друг с другом в ткани ГМ спереди от сильвиева водопровода. Как вы помните, этот
водопровод соединяет 3-й и 4-й желудочки ГМ, и поэтому ЦСЖ может вытекать в
субарахноидальное пространство и далее ниже по центральному каналу СМ.
Рис. 6-4. Контроль за движением глаза: на рисунке показано,
какие черепные нервы
контролируют глаз на той же стороне и на противоположной стороне. Также
показано, какие нервы контролируют разные глазные мышцы.
Все три двигательных нерва глазного яблока выходят из ГМ на
участке диэнцефалона
в задней черепной ямке. Затем они проходят в близком соседстве друг с другом в
пространстве между субарахноидальной мембраной и pia mater /субарахноидальное
пространство/ к глазницам глаз. На пути вперед они проходят через два слоя
мембраны dura
mater, которая образует систему горизонтальной опоры для полушарий ГМ и
отделяет эти
полушария от мозжечка. Эта система горизонтальной опоры называется tentorium cerebelli.
Есть несколько патологий, которые могут вызывать чрезмерное натяжение tentorium
cerebelli. Среди причин повышенного натяжения деформации костей черепа -
родовая
травма. Эти повышенные натяжения часто вызывают повышенное давление на 1, 2 или
все 3
двигательных нерва глазного яблока. Давление, в свою очередь, нарушает функцию
нерва и
приводит к параличу данного нерва или нервов. В результате - потеря контроля за
движениями глазного яблока.
Если происходит такое патологическое натяжение, то его часто
можно корригировать
одним или двумя лечебными сеансами, проведенными опытным специалистом по
краниосакральной терапий. Я твердо настаиваю на том, что прежде чем планировать
хирургическое лечение по поводу нарушения двигательного контроля глазного
яблока,
необходимо испробовать консервативные методы. Таким наиболее успешным
консервативным методом является краниосакральная терапия. Если коррекция не
достигается, то нет никакого риска. Долго пребывать в неизвестности не
придётся,
результаты очень скоро дадут о себе знать.
При обследовании новорожденного расширение зрачка на одной
стороне может быть
результатом закапывание капель. Или оно может быть последствием травмы,
судорожных
припадков, повышенного натяжения tentorium cerebelli или же скопления крови
/гематомы/ в
tentorium cerebelli. Гематома, охватывающая обе стороны tentorium cerebelli может
образоваться в результате гипоксии, инфекции, задержки жидкости /отека/ и
внутричерепной
геморрагии.
Если ребенок не может смотреть вверх, то это указывает на
нарушения в верхней
части ствола мозга. Нарушения со стороны коры ГМ обычно препятствуют только
произвольным движениям глаза. При нарушениях в коре ГМ рефлекторные движения
глаза
могут оставаться интактными, в то время как контроль за произвольными
движениями глаза
нарушен.
Нистагм /постоянные бесполезные ритмические движения глаза/
при отсутствии
слепоты указывает на вероятность нарушений со стороны мозжечка или
вестибулярного
аппарата. Отсутствие мигательного рефлекса указывает на слепоту.
ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ V
Теперь вернемся обратно и рассмотрим V черепной нерв,
тройничный. Он так
называется из-за трех крупных ветвей. Три ветви - глазная, максилярная и
мандибулярная
/Рис. 6-5/. До разделения ТН обладает наибольшим из всех черепных нервов
диаметром. Он
отвечает за сигналы от глаз, зубов и дёсен /да, из-за него вы страдаете зубной
болью/ и он
позволяет вам кусать и жевать, т.к. осуществляет двигательный контроль за
мышцами,
связанными с челюстями.
Рис. 6-5. Разеделения тройничного нерва: после прохождения
через свой ганглий, который
находится в височной кости у основания черепа, ТН дает три ветви ~ зрительную,
максилярную и мандибулярную нервы.
Тестирование функции ТН у новорожденного проводится путем
простого
определения силы закрывания рта при сосании или кусании вашего пальца Следует
также
отметить, насколько симметрично открывается рот и не откланяется ли при его
открывании
нижняя челюсть в сторону.
Нарушения функции ТН могут быть следствием патологических
натяжений в
мембране dura mater. Это натяжение можно легко корригировать с помощью
краниосакральной терапии. Чем раньше приступают к коррекции, тем легче она
достигается
- по правилу «чем раньше, тем лучше». Новорожденному приходится проходить
трудную
адаптацию к внешнему миру. Противодействие чрезмерному натяжению внутричерепной
мембраны является бесполезной тратой адаптационной энергии, т.к. эти проблемы с
легкостью решаются на раннем этапе, еще в родовой палате.
ЛИЦЕВОЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ VII
Лицевой нерв - VII /Рис. 6-6/. Быстрая оценка функции
лицевого нерва производится
путем простого наблюдения симметрии лица новорожденного. Наблюдают, когда
ребенок в
покое и когда двигается.
Рис. 6-6. Лицевой нерв (VII) и добавочный нерв (XI): они
находятся в анатомической
близости.
При дисфункции всего нерва или его ядра лоб не морщится, а
глаз плохо закрывается
на пораженной стороне. Рот сдвинут в сторону здорового лицевого нерва.
Чрезмерное
слюнотечение также может быть признаком нарушения со стороны лицевого нерва,
т.к. рот
не закрывается как следует, а слюнные железы управляются этим же нервом. Так
что
вырабатывается избыточное количество слюны, ребенок не может закрыть рот как
следует и
проглатывать ее.
Лицевой нерв весьма уязвим при акушерском родоразрешении,
т.к. он выходит из
черепа через шилососцевидное отверстие, небольшой канал, расположенный ниже и
позади уха.
В период роста ребенка нерв защищен сосцевидным отростком височной кости. Во
время
рождения сосцевидный отросток еще не сформировался, и поэтому лицевой нерв не
защищен по отношению к действию наружных сил и давлений. Может произойти его
повреждение в родовом канале, когда голова новорожденного проходит мимо костных
выступов, исходящих от крестца и костей таза. При
использовании щипцов он может быть
поврежден ими.
СЛУХОВОЙ/ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ VII
VIII черепной нерв иногда называется слуховым.
Некоторые называют его
преддверно-улитковым, другие - вестибулярным. Довольно-таки часто его также
называют
вестибулокохлеарным, или слуховым вестибулярным /Рис. 6-7/. Чтобы избежать
путаницы, я
его называю просто восьмым.
Рис. 6-7. VIII черепной нерв; у него несколько названий. Он
заведует чувством слуха и
равновесием. У него две крупных ветви. На рисунке схематично представлен
аппарат слуха,
к которому относится всё показанное, кроме полукружных каналов, связанных с
равновесием и балансом.
Чтобы тестировать 8-й нерв, мы должны учесть два важных
обстоятельства. Из его
названия следует, что он заведует слухом и равновесием. Чтобы протестировать
слух, вам
достаточно громко хлопнуть в ладони около уха новорожденного - с обеих сторон.
Если
ребенок не мигает и не вздрагивает, то подозревается наличие глухоты. При
осмотре уха
отоскопом вы можете только увидеть, открыт ли слуховой канал и правильной ли он
формы.
Барабанную перепонку вы не увидите, т.к. она закрыта vernix caseosa.
Чтобы проверить равновесие вам надо просто поставить ребенка
лицом к себе, держа
его за руки, после чего повернуть его 3-4 раза. Если прекратить поворачивать,
то глаза
ребенка должны отклониться в направлении, противоположном вращению. Такое
вращение
является также хорошим способом выявления нистагма.
ШЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ IX, БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ -
ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ X
IX и X нервы могут тестироваться одновременно при
проверке рвотного рефлекса.
Это производится путем прикосновения пальцем или лопаткой к задней части рта
или языка.
При этом возникает рвотный позыв. Нужно также посмотреть, располагается ли
язычок по
средней линии. Если есть его отклонение от средней линии, то это отклонение в
сторону
нормальной иннервации. Сила мышц мягкого нёба также даёт информацию о функции IX
и
X черепных нервов. Кончиком пальца нужно проверить, не мягкие и не флакцидные
ли
мышцы на одной стороне по сравнению с другой. Если это так, то имеются
нарушения
одного или другого нерва.
Языкоглоточный нерв выполняет свою основную работу во рту и
горле. Блуждающий
также связан с ртом и горлом, но его действие распространяется дальше. Он один
из самых
длинных нервов тела. Он иннервирует пищевод, трахеи и бронхи и синусный узел
сердца,
который очень влияет на частоту и ритм сердцебиения. Блуждающий нерв проходит
далее
вниз, в грудную клетку и иннервирует желудок и толстую кишку /Рис. 6-8/. Колики
и запоры
у маленьких детей часто происходят из-за раздражения или компрессии блуждающего
нерва.
Прежде чем обсудить подробно эти нервы, давайте взглянем на XI
черепной нерв,
добавочный. Иногда мы рассматриваем языкоглоточный нерв как ветвь блуждающего,
т.к.
они тесно взаимосвязаны - как анатомически, так и функционально.
ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ XI
Добавочные нервы иннервирует грудино-ключично-сосцевидные
мышцы шеи /Рис. 6-
6/. Это крупные мышцы, проходящие от черепа, в месте позади уха, диагонально
вниз и
присоединяются к верхней части грудины и средней части ключицы. Тонус и сила
ГКС
мышц определяются пальцами по плотности или флакцидности и по повороту головы
новорожденного в одну и другую сторону. Мышцы напрягаются на стороне,
противоположной направлению поворота.
Добавочный нерв также иннервирует верхнюю часть трапецевидной
мышцы,
находящейся в задней части шеи с обеих сторон. При сокращении трапецевидной
мышцы
голова наклоняется вперед. Если голова фиксирована в одном положении, то плечо
поднимается вверх к голове. Наклон головы назад не очень хороший тест, т.к.,
кроме
трапецевидной, в этом участвуют другие мышцы. Тестировать эту мышцу в
отдельности
нелегко у новорожденного, потому что надо заставить ребенка поднять плечи
против
создаваемого вами сопротивления, Трапецевидная мышца также иннервируется
некоторыми
шейными нервами, а также добавочным черепным нервом, и поэтому трудно сделать
вывод
о ее функции.
Рис. 6-8. Языкоглоточный (IX) и блуждающий/X/нервы: они
тесно взаимосвязаны как
анатомически, так и функционально. Показаны основные иннервации этих двух
нервов.
СОВМЕСТНЫЕ ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ X И XI
При наличии проблем с IX, X и XI черепными нервами, их как
правило легко
корригировать с помощью методов краниосакральной терапии, освободить голову в
основании черепа /затылочное основание/ и верх шеи /1-й позвонок/. Техника описана
в теме
34. Все эти 3 парных нерва проходят через отверстие на каждой стороне основания
черепа,
которое называется яремным отверстием. Когда череп слишком сдвинут кпереди по
отношению к шее /чаще всего это происходит во время родов/, то мягкие ткани стягиваются,
чтобы предотвратить дальнейшее повреждение. Из-за близости яремных отверстий к
суставам черепа/шеи, сокращение этих мышц и других соединительных тканей
оказывает
патологическое давление на IX, X и XI черепные нервы на их выходе из черепа
через эти
яремные отверстия /Рис. 6-9/. Это давление впоследствии может нарушить
проводимость и
функцию нервов. В результате будет нарушение глотания, бронхиальная гиперемия
/застой/,
нарушения ритма сердца, колики, спазм привратника желудка и нарушение функции
кишечника. Огромному количеству детей с коликами удалось помочь благодаря
краниосакральному освобождению основания черепа от шеи.
Другая патология, которая может иметь ту же причину, это
кривошея, т.к.
добавочный нерв может оказаться защемленным в яремном отверстии. Опять же, с
помощью
краниосакральной терапии можно легко и быстро корригировать кривошею.
Рис. 6-9. Яремные отверстия: вид нижней части основания
задней части черепа. IX, X и
XI черепные нервы выходят через яремные отверстия. Нарушения со стороны
затылочных
мыщелков могут вызывать натяжение мягких тканей, которое будет сдавливать эти
нервы в местах выхода из черепа. Чрезмерное натяжение мягких тканей может также
частично сдавливать яремные вены, выводящие кровь из черепа. Эта частичная
компрессия
вызывает скопление жидкости в черепном своде, которое становится причиной
головных
болей, снижения концентрации внимания и умственного процесса и - у детей -
дефицита
внимания.
ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ - ЧЕРЕПНОЙ НЕРВ XII
XII нерв - подъязычный /Рис. 6-10/. Он контролирует мышцы
языка. Язык следует
осмотреть на предмет узости и наличия борозд. Если закрыть нос, чтобы
новорожденный
через него не дышал, то рот откроется, и язык поднимется к нёбу. Если язык не
остаётся на
срединной линии, то сторона, к которой он отклоняется, будет стороной
дисфункции
подъязычного нерва.
Рис. 6-10. Подъязычный нерв (XII): он обслуживает мышцы
языка, контролирует все
грубые и мелкие его движения.
Прежде чем прийти к выводу о врожденном или наследственном
характере
неврологического заболевания, необходимо с помощью краниосакральной терапии
освободить основание черепа от шеи. XII черепные нервы проходят прямо через
затылочные
мыщелки к шейно-черепным суставам на обеих сторонах. Сжатие этих суставов
нарушает
функцию подъязычного нерва, которое проявляется в виде потери контроля над
мышцами
языка - с одной или с другой стороны.