Серж Паолетти - ФАСЦИИ (03).
2) Срединный промежностный апоневроз
Иначе он называется перинеальной связкой Каркассонне (Carcassonne), треугольной связкой уретры Colle - или урогенитальной диафрагмой - по немецким анатомам.
Этот апоневроз треугольной формы занимает исключительно передний треугольник, или урогенитальный треугольник промежности. Многие описания-могут быть противоречивыми и это доказывает сложность проблемы. (Luckerkande, Charpy, Delbet, Yregaire, Monier и Hovelacque.
Чтобы упростить проблемы и для лучшего понимания, мы обратимся к Festut и Rouviere.
Апоневроз состоит из 2-х листов, одного - нижнего, другого - верхнего, принимающих между собою мышцы срединной области, глубокая мышца промежности и наружный сфинктр уретры - спереди.
а) Нижний листок, или перинеальная связка Carcassonne.
Плотный и устойчивый, он прикрепляется снаружи к внутренней поверхности седалищного бугра, по внутренней части нижнего края седалищно-лонной ветви, сразу же наверху прикрепляется к кавернозным и ишео-кавернозным телам, тянется поперечно и по медиальной линии плотно примыкает к белку луковицы и спонгиозным телам уретры.
Его задний край соединяется внизу с поверхностным перинеальным апоневрозом, а вверху - с глубоким листком срединного апоневроза.
Кзади он посылает ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности, с.79
Кпереди он соединяется с верхним листком. Определенно нижний листок срединного апоневроза формирует систему связок - луковицы - со спонгиозными телами, которые прикрепляются прочно к седалищно-лонным ветвям (Paul, Delbet). Его строение не везде одинаково, он более тонок кпереди, где покрывает поперечную глубокую мышцу. Он очень плотный и очень устойчивый в районе рядом с мембранозной уретрой - он представляет собой вид пластинки и называется -лонная поперечная связка.
Более кпереди он идет еще плотнее и соединяется с подлонной связкой -они идут запирать высокий передний отдел промежности.
в) Верхний листок, или глубокий (рис.37).
Он покрывает верхнюю поверхность поперечной глубокой мышцы, и наружный сфинктр уретры. Кзади он соединяется с поверхностным листком апоневроза и посылает ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности. Всей своей передней частью он плотно прилегает к нижнему листку и образует с ним поперечную связку малого таза Henle, которая оканчивается на надлобковой связке.
Сбоку верхний листок срединного апоневроза прикрепляется к седалищно--лонной ветви выше глубокой поперечной мышцы и посылает ответвления к апоневрозу внутренней запирательной мышцы. Эти ответвления дублируются и формируют фиброзный проход, Алькоков канал, через который идет сосудистый пучок и внутренний срамной нерв.
В задней части срединный перинеальный апоневроз выпускает восходящую пластину между простатой и мембранозной уретрой - впереди и к ректум - назад.
Вверху он прикрепляется к задней части мешка Дугласа и формирует простато-перитонеальный апоневроз Denonvelliers.
Этот апоневроз делится на 2 пластины:
- задняя пластина, образующая ректо-везикальную перегородку и
-
передняя пластина, которая идет прикрывать семенные
семенники;
канал идет для задней части простаты.
Пластина формирует ложе и для
передней части простаты -
прикрепляясь к срединному перинеальному
апоневрозу.
У женщин апоневроз Денонвилье (Denonvilliers) представлен тонким листком, принадлежащим ректо-вагинальному апоневрозу.
У мужчин срединный перинеальный апоневроз закрывает между своими двумя листками железы Cooper, он имеет 2 отверстия:
-
между подлонной связкой и ligamentum transversum Henle, отверстие для
дорзальной вены и полового члена;
- более кзади отверстие для мембранозной порции уретры, окруженной наружным сфинктером.
3) Глубокий перинеальный апоневроз (рис.38)
Он боле растянут, чем предыдущие; он одновременно занимает переднюю и заднюю промежность. Он формирует так же границы для перинеальных отделов, чтобы вновь подняться к латеральным стенкам малого таза, и достичь места верхнего протока.
Верхняя часть экскавации pelvis состоит из 8 мышц:
- в центральной части - мышцы, поднимающие anus;
- кзади m.m. ischio-coccygieni;
- латерально-обтураторы;
- в задне-латеральной части грушевидные мышцы.
Каждая из этих 8 мышц покрыта своим апоневрозом. Соединение всех апоневрозов и создает глубокий перинеальный апоневроз, который вместе с перечисленными мышцами будет закрывать все отверстия промежности, исключая те, что расположены медиально, (рис.35, 36, 37, 38).
Таким образом, положение перинеального апоневроза имеет форму воронки.
Для удобства описания, мы разделим его на 2 симметричные половины и определим каждую из них:
- край наружный;
- край внутренний;
- верхняя поверхность;
- нижняя поверхность.
1) Наружный край.
Он включает:
-
спереди на задней поверхности тела os pubis, ее
горизонтальные ветви
продолжение с передней абдоминальной фасцией;
-
фиброзную дугу, ограниченную внизу внутренним
отверстием подлонного
канала, который входит в это устройство;
-
кзади от этого канала апоневроз поднимается до
верхнего протока,
включается по безымянной линии, соединяясь с fascia illiaqua
(продолжение
абдоминальной латеральной фасции с фасцией pelvina);
-
он спускается далее к большой седалищной
выемке, следуя вдоль
верхнего края грушевидной мышцы;
-
и наконец, он
входит в контакт с пресакральным
апоневрозом и
прикрепляется с внутренней стороны к сакральным отверстиям pelvis (заднее
продолжение с абдоминальными фасциями.
2) Внутренний край.
Ввиду 2-х причин апоневрозы таза не контактируют один с другим по медиальным линиям между двумя точками.
- шов anno-bulbare;
- шов anno-coccygien.
Впереди шва anno-bulbare, они (2 шва) разделены треугольным интервалом, состоящим из срединного перинеального апоневроза.
Два шва разделены ректальным отверстием, соединяя потом в фиброзном футляре rectum на уровне простаты. Латеральный апоневроз соединяется интермедиально со срединным апоневрозом.
3) Нижняя поверхность.
Она располагается прямо на подлежащих мышцах, она с ними соединена тонким ложем из клеточной ткани.
4) Верхняя поверхность.
Она отделена от брюшины в пространство, называемое pelvi-viscerale, включающее уретру, канал, вмещающий сосуды, и нервы pelvis viscerale.
Глубокий перинеальный апоневроз не имеет одинаковой плотности, он представлен тремя толстыми уплотнениями, которые дивергируют с лучами от седалищного шипа (бугра) - образуя звезду с тремя ветвями Rogies:
- сухожильная поднимающаяся дуга, которая идет к ischion;
- пластинка, усиливающая,
идущая по переднему краю
большой
седалищной выемки (седалищная полоска);
-
пластина,
спускающаяся вдоль
промежутка между m.coccygien,
m.pyromidal с
одной стороны, и plexus sacrale (крестцовое сплетение) с другой, -
полоска spino-sacrale).
Надо заметить, что апоневроз внутреннего обтуратора, который в верхней своей части сросся со срединным перинеальным апоневрозом и верхним апоневрозом, продолжается вниз с большой связкой sacro-ischicedicus и далее продолжается на переднюю поверхность большой ягодичной мышцы, которая окружена внизу этого образования связкой ( соединение с поверхностным апоневрозом), (с.83)
Глубокий перинеальный апоневроз посылает ответвления к центральному фиброзному основанию промежности. В передне-заднем направлении оно (основ, промежн) перфорировано rectum, окруженным своим сфинктром, уретрой, выходящей из простаты, влагалищем у женщин, которое может быть представлено со значительной трещиной; глубокий перинеальный апоневроз подключается к окружности влагалища и представляет одну из его главных поддержек.
Глубокий перинеальный апоневроз получает ответвления в виде полосок от позвоночного столба (сочленение с висцеральными фасциями, в своей задне - латеральной части идут медиальные ответвления от fascia грушевидной мышцы - все это поддержка для plexus lumbo-sucralis).
Другие апоневротические структуры идут комплектовать и перегораживать малый таз по направлению сзади кпереди.
Нам нужно исследовать
- пресакральный апоневроз;
- апоневроз Denonvilliers, или ректо - вагинальный. уже изученный;
-
апоневроз
везикуло-вагинальный
и апоневроз parametrium
(околоматочный) у женщины;
- пупочно-превезикальный апоневроз;
-
сакро-ректо-генито-лонные пластины Delbet или
покровы артерии plexus
hypogastricus.
Первые четыре представляют сосудистые покровы во фронтальной плоскости. Последняя перегородка имеет сагитальное направление.
4) Апоневрозы, отделенные от промежности (рис.39) а) Пресакральный апоневроз.
Он спускается из брюшной полости со средней гемороидальной артерией (продолжение с апоневрозами abdominalis). Он покрывает переднюю поверхность sacrum, сливается с задней поверхностью rectum, с фиброзным футляром rectum, который состоит из fascia retro-rectale,которая затем растягивается, конец ее идет к meso-sigmoide вверх и к основанию pelvinum внизу.
На нем оканчивается задняя часть глубокого перинеального апоневроза, а также сюда подключается пластина Delbet.
Он представляет так же поддержку для plexus sacrale и для железы coccygienne Luschka.
в) Апоневроз Denonvilliers или ректо - вагинальный.
с) Апоневроз везико-вагинальный и апоневрозы параметрия.
В основании мочевого пузыря апоневроз отделяется от влагалища хорошо определяемой клетчаточной перегородкой: fascia vesico-vagiuale или fascia Halban, в уплотнении которой трансверзально идет терминальный околовезикалный сегмент обеих уретр - фасция ректо-вагинальная и фасция Halban, которые посылают ответвления к широкой связке. Это есть уплотнение брюшины, которое покрывает матку, трубы, яичники и круглые связки. По форме и направлению эти элементы очень сложные, мы же дадим короткое'описание, не вдаваясь в детали. Широкая связка состоит из двух перитонеальных листков, которые покрывают один - переднюю поверхность, другой - заднюю поверхность матки. Направляясь далее к латеральному краю матки, эти два листка, которые прислонены один к другому, направляются наружу к латеральной стенке таза, а затем становятся париетальной брюшиной таза. Книзу эти же два листка расходятся один от другого вперед и назад на диафрагме таза и превращаются в висцеральную брюшину таза, (рис.39, 40, 41, 42).
Широкая связка матки схематически также имеет форму поперечной четырехгранной перегородки сильно вклинившейся вниз и вперед - а все вместе, целиком сильно выгнутая назад.
Различают 2 части в ней.
Нижняя часть - плотная фиксированная, твердая, как печень, идущая от стенки таза к области cervico-isthmiqus, от матки так же - к влагалищу, она соответствует параметрию, поддерживает матку (в виде креста Ricard) и паравагинальную область - поддерживает переднюю часть влагалища;
Верхняя часть, мезометриум, которая состоит из 3-х крылышек:
- крылышко трубы, или мезосальпинкс;
- крылышко фуникулярное, или крылышко ligamentum rondum;
-
поддерживающий мезоовариум в виде маточно-яичниковой связки и
пояснично-яичниковой связки.
а) Пупочно-превизикальный апоневроз (рис.42)
Он соответствует васкулярным покровам умбилико-везикальных (пупочно-пузырных) артерий, которые натянуты под ним латерально, по медиальной линии, он плотно прилегает прямо к урахусу.
Треугольной формы сильно вогнутый назад, он прикреплен:
- своей вершиной к пупку;
- затем идет
вниз и назад и прикасается к вершине мочевого пузыря.
Внезапно расширяясь и сгибаясь в виде вогнутого назад
желоба, он
обволакивает переднюю и латеральную поверхности мочевого пузыря и спускается вдоль этих поверхностей до основания таза, где заканчивается следующим образом:
- по медиальной линии он соединяется с pubo-везикальными связками;
-
по бокам - он сливается с апоневрозом таза,
лонно-мочепузырной
связкой и следует по переднему краю обеих седалищных ямок.
Латеральные края пупочно-превезикального апоневроза тянутся косо от большой седалищной выемки к пупку. Он плотно примыкает во многих точках к стенке abdomino-pelvienne:
- вниз - к апоневрозу внутреннего обтуратора;
-
вверх - к футляру прямой мышцы', к поперечной
фасции - на 3-4 см
ниже дуги Douglas.
Пупочно-превезикальный апоневроз смешивается в своей нижней части с пространством между мочевым пузырем и абдоминальной стенкой - пространство Retzius.
е) Сакро-ректо-генито-лонные пластины Delbet
Эти пластины соответствуют покрову гипогастральных артерий. Они тянутся сагитально позади sacrum назад, внутрь сакральных отверстий до задней поверхности лона, (с.86) Они формируют латеральные фланги висцеральных органов малого таза, отсюда отделяются несколько волокон.
На внутренней поверхности они удваиваются и усиливаются соответствующей нервной пластинкой поджелудочного сплетения, (с.87)
Резюме по перинеальным апоневрозам и апоневрозам малого таза.
На уровне промежности есть 3 апоневроза, которые прикрывают нижнюю часть брюшной полости, эти 3 апоневроза усилены мышцами, которые они покрывают.
В передней промежности мы находим;
-
перинеальный поверхностный апоневроз,
который соединяется со
следующими апоневрозами:
- поверхностный абдоминальный;
- с апоневрозами нижней конечности;
- с ягодичными апоневрозами.
Срединный перинеальный апоневроз состоит из двух листков и соединяется со следующими апоневрозами:
- поверхностный перинеальный апоневроз;
- глубокие абдоминальные апоневрозы.
Глубокий перинеальный апоневроз очень устойчивый, он покрывает всю промежность и соединяется:
- с срединным перинеальным апоневрозом - внизу;
-
с глубокими абдоминальными апоневрозами,
а также с пупочно-
превезикальным апоневрозом;
-
латерально - с апоневрозом внутреннего обтуратора и с помощью него
интермедиально связан с наружным обтуратором.
Седалищно-копчиковый апоневроз и пирамидальный апоневроз в,задне-латеральной части образуют глубокую часть перинеального апоневроза. Интермедиально пирамидальный апоневроз имеет еще одну связь со следующими апоневрозами:
- пресакральный апоневроз сзади;
- поперечная фасция - по всей окружности
Выше этих апоневрозов мы часто находим 2 переднезадние и центральные структуры: сакро-ректо-генито-лонные структуры Делбет. Они же перегорожены сагитально многими апоневрозами, которые идут спереди назад:
- пупочно-превезикальный апоневроз;
- везико-вагинальный апоневроз, или fascia Halban у женщины;
- ректо-вагинальный апоневроз у женщины, или простато-перитонеальный -у мужчины;
- пресакральный апоневроз.
Верхняя часть этой области перегорожена у мужчины брюшиной и брюшиной и параметрием у женщины. Структуры отдельные от этого района: фиброзное центральное ядро промежности. Привлекает наше внимание фиброзная структура, расположенная между анусом и корнем мошонки у мужчины и между анусом и нижним основанием больших губ у женщины. Это самая нижняя точка дна малого таза, испытывающая давление от торакоабдоминальной полости. Она сформирована стенками 3-х перинеальных апоневрозов мышц промежности, исключая седалищно-кавернозную и седалищно-копчиковую мышцы.
Эта группа апоневрозов является "жгутом", который направляется, чтобы "перевязать" торако-абдоминальный мешок.
Таблица 7 Сочленения перинеальных апоневрозов с.88, таб.88
ЦЕНТРАЛЬНАЯ АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ОСЬ А. Межкрыловидный апоневроз
I. Он имеет квадратную форму и прикрепляется: сверху, кзади
наперед к
двум губам щели Глазера, к продолжению пирамиды на петротимпанической и
тимпанической щелях, на
петрозной области, на
шиловидном отростке
клиновидной кости и на переднем внутреннем крае овального отверстия.
II. Внизу на верхней
челюсти, немедленно под прикреплением внутренней
крыловидной мышцы и также на шипе Спикса.
III.
Передний край прикрепляется по заднему
краю переднего крыла
крыловидного отростка, а ниже идет на латеральную основную поверхность
языка, где он соединяется с передним
продолжением перифарингеального
апоневроза.
IV. Задний край его свободен.
Межкрыловидный апоневроз имеет разный облик на всем своем протяжении. Задняя часть оказывается толстой и оказывающей сопротивление, ее знают под именем сфеномаксилярной связки, а передняя часть разделяется на две - птеригошиловидной связкой.
В. Крыловидно-верхнечелюстной апоневроз (рис.44, с.90)
Расположенный кнаружи от интерптеригоидального апоневроза, он прикрепляется:
- сверху - на большом крыле крыловидной кости;
-
спереди - на верхней части птеригоидального
крыла его верхний-край
оказывается свободным и уплотняется над и кнаружи от овального отверстия,
чтобы образовать связку Хирти;
-
внизу - его
прикрепление сливается с
интерптеригоидальным
апоневрозом.
С. Небный апоневроз
Это - высокосопротивля'ющаяся фиброзная пластинка, которая покрывается стафилиновой мышцей и образует мягкое небо. Она идет вслед за твердым небом и занимает переднюю половину мягкого неба, образуя его скелетную основу.
Она прикрепляется:
- спереди - к заднему краю твердого неба;
-
латерально - к нижнему
краю и к крючку
внутреннего крыла
крыловидного отростка;
- сзади - теряется в мягком небе.
Она образована большой частью фибринозными волокнами перистафилиновых мышц и продолжается кзади вместе с ними. Мышцы мягкого неба связаны с апоневрозами глотки. Эти апоневрозы дают отростки, которые покрывают нисходящие части перистафилиновой внутренней и наружной мышц.
Д. Апоневроз глотки и окологлотки (рис.45)
Перифарингеальный апоневроз представляет собой фиброзную мембрану, достаточно устойчивую, которая окружает пищевод и трахею.
Сзади она продолжается максилофарингеальным пространством на поверхностях глотки, а книзу в средостение и имеет, таким образом, в своей' нижней части имя висцеральной оболочки. Она сливается сверху над верхней :жимающей мышцей глотки с интрафарингеальным апоневрозом и вместе сним прикрепляется к основанию черепа: на основной поверхности затылочной кости на уровне фарингеального бугорка, к передней поверхности пирамиды, кпереди а кнутри от сонного отверстия, на фиброзную пластинку, которая закрывает переднее рваное отверстие, на задне-наружную часть основания крыловидного зпофиза, на нижнюю фиброзную поверхность евстахиевой трубы, на ттеригомаксилярную связку.
Она дает вырост кпереди к языку, который сопровождает к языку мышцы фарингоглёссус. Интрафарингеальный и перифарингеальный апоневрозы дают выросты-, которые покрывают нисходящие части перистафилиновой внутренней и наружной мышц. Перифарингеальный апоневроз подтверждается под наружной перистафилиновой мышцей тимпано-птеригомаксилярной связкой, (по Леблану Le Blane)
Доходя до заднего края щитовидной железы, перифарингеальный апоневроз разделяется на два листка: один - глубокий или внутренний -образует висцеральную поверхность трахеи и гортани и образует задний листок оболочки щитовидной железы, другой - наружный - выстилает кпереди, кнутри и кнаружи заднюю поверхность латеральной доли тела щитовидной железы и на передней наружной границе этой доли он соединяется с глубоким листком срединного апоневроза, который спереди укрепляет оболочку тела щитовидной железы.
На передней части висцеральной оболочки вдоль нижнего края тела щитовидной железы, отходит вырост, который сопровождает большие щитовидные вены, окружает брахиоцефалический венозный сосуд слева и продолжается до перикарда. Этот вырост носит имя тироперикардиальной или цервикоперикардиальной пластинки (по Рише).
Шейноперикардиальная пластина, прилегающая часть перикарда, глубокий листок срединого апоневроза и верхняя часть грудино-перикардиальной связки формирует пространство, где находится тимус. Это - ложе тимуса (рис.46).
Висцеральный футляр шеи отправляет кзади сагитальные выросты или сагиттальные перегородки (chargy), которые соединяют ее с глубоким шейным апоневрозом и, её посредством, с передними бугорками поперечных апофизов. Заднее продолжение соединяет шиловидный апофиз и образует стилофарингеальный апоневроз; кроме того, он имеет остановку на больших и малых рогах подъязычной кости. На уровне верхней сжимающей мышцы, он посылает интрафарингеальное продолжение, которое образует интрафарингеальный апоневроз. Он имеет форму желоба и занимает только задние латеральные стенки глотки. Фиброзный и хорошо сопротивляющийся вверху, тонкий и в основном из клетчаточной ткани снизу, он продолжается вместе с клетчаточной туникой пищевода кзади и перикарда - кпереди.
Таблица 8
Сочленения перифарингеального апоневроза (с.94)
Dura-mater основания черепа
Е. Перикард
Перикард - это фибро-серозный мешок, который обволакивает сердце. Он состоит и- 2-х порций:
- висцеральная, спаянная с сердцем и сосудами;
- другая - париетальная, покрывающая предыдущий листок.
Париетальный листок поверхностный фиброзный, дублирует 2 листка в
виде мешка, герметически закрытый, чтобы защищать и фиксировать сердце.
Мы подробно исследует фиброзный перикард и коротко опишем серозный перикард.
Фиброзный перикард (рис.47)
Это продолжение, как мы видели ранее, перифарингеального апоневроза. Фиброзный перикард - это плотная и резистентная мембрана. Он дублирует париетальный листок от серозного перикарда и формирует истинный фиброзный мешок поперек большим сосудам сердца. Твердые связки фиксируют сердце к диафрагме, к передней и задней стенкам грудной полости, к шее.
а) Фиброзный мешок
Бледно-перламутровый по виду - он состоит из косых перекрещивающихся волокон во всех направлениях. Они уплотняются в полоски, которые группируются вокруг сосудов в истинные фиброзные кольца. Конусовидные по форме, - они в основании - покрывают сердце. Основание сердца' располагается на диафрагме, и всегда отделено от нее тонким полотном из клетчаточно-жировой ткани, продолжающейся с фасцией endothoraciqua. Его передняя поверхность соответствует переднему краю легких, задней части передней плевры и "нагруднику" ("переднику") - sterno-costalis. Задняя поверхность соответствует органам заднего средостения и особенно грудной части пищевода. Верхушка тела мешка теряется в сосудах основания сердца, под серозным перикардом и, как мы уже отмечали, является продолжением перифарингеального апоневроза.
в) Связки перикарда
Перикард отдает множество продолжений, которые и представляют собой прикрепляющиеся связки.
1) Диафрагмально-перикардиальные связки
Самые прочные - числом 3 - они зависят от фасции эндоторацика:
- передняя, фиксирована к переднему листочку;
- правая - находится справа от нижней полой вены;
- левая находится слева от нижней полой вены.
2 последние связки закрывают (запирают) нижнюю полую вену, образуя-френоперикардиальные латеральные связки Fentieben.
2)
Грудино-перикардиальные связки
Они - числом 2:
-
верхняя - натянута от рукоятки грудины к перикарду - она продолжение
глубокого листка цервикального срединного апоневроза, она является также
продолжением передней стенки висцерального футляра шеи;
- другая, нижняя,
натянута от нижнего основания мечевидного отростка к
перикарду.
3) Вертебро-перикардиальные связки
Это фиброзные полоски, развивающиеся в уплотнении сагитальных перегородок. Эти сагитальные перегородки соединены с перифарингеальным апоневрозом, подсоединяются и к превертебральному апоневрозу, затем к 6-му шейному позвонку, следуют к 3-му грудному позвонку, они оканчиваются внизу на верхней части перикарда.
4) Шейно-перикардиальные связки
Они образуют пластину thyro-pericardiaque Richet, ответвление от висцерального футляра шеи, который отделяется от футляра тела щитовидной, железы, образует фронтальную пластину, которая граничит сзади вдоль тимуса и заканчивается на передней поверхности перикарда.
5) Висцеро-перикардиальные связки
Добавочные, простые фиброзные тракты, они соединяют перикард:
- кзади - с грудным пищеводом, связки пиицеводно-перикардиальные,
-
вверху - с бифуркацией трахеи - трахео-перикардиальные и бронхо-
перикардиальные связки;
- латерально - с легочными венами, образуя крылышки перикарда.
2) Серозный перикард
Он образован из 2-х листков:
- висцеральный листок - подходит к сердцу;
- париетальный листок дублирует висцеральный листок и
срастается с
фиброзным перикардом.
Эти два листка разграничены закрытым пространством, внутри которого большие сосуды. Фиброзный перикард очень нерастяжимый, он иннервирован n.phrenicus. Серозный перикард получает вазомоторные и чувствительные нервные волокна, идущие от коронарного сплетения, которое стимулирует, нераспространение боли.
Резюме по центральной апоневротической оси Она состоит из:
1) Апоневрозов: межкрыловидного, крыловидно-височно - верхнечелюстного, небного, которые прикрепляются к основанию черепа.
2) Глоточного и окологлоточного апоневрозов.
3) Они же продол моются в виде перикарда.
Эта ось соединяется:
-
вверх - с менингеальными оболочками и
интермедиально с черепными
нервами;
- по их окружности сверху вниз;
- сзади - глубокий цервикальный апоневроз в виде сагитальных
пластин.
Впереди срединный цервикальный апоневроз состоит из:
- футляра щитовидной железы, а также ложа вилочковой железы;
-
латеральной плевры на торакальном уровне;
- внутригрудная фасция вперед и кзади в виде перикардиальных связок;
- вниз с диафрагмой (рис.47, 48).
|
Сочленения перикарда |
ДИАФРАГМА (РИС.49)
Диафрагма - это дыхательная мышца, но кроме этой роли мы можем рассматривать ее, как фасцию. Центр фасции - фиброзный - он спускается от поперечной цервикальной перегородки и все это представляет фасциальный столб, который мы исследуем.
Она служит для разграничения торакальной и абдоминальной полостей. В своей верхней части она покрыта fascia endothoraciqua, которая дублирована плеврой; эта фасция продолжается в брюшную полость - fascia transversalis.
От ее нижней поверхности отделяется ренальная фасция, покрытая брюшиной, кроме того, она связана с fascia psoas.
Брюшина покрывает нижнюю поверхность этой фасции, интермедиально, она поддерживает печень и желудок, приближая их к диафрагме. Ее верхняя часть поддерживается фасциальным футляром, сформированным перикардом, перифарингеальной фасцией, затем идут интерптеригоидальный и небный апоневроз, которые фиксируют эту структуру к основанию черепа.
В передне-заднем направлении этот футляр стабилизирован вертебро-перикардиальными и стерно-перикардиальными связками.
Диафрагма - это фасциальное продолжение фасций основания черепа, шеи, грудной и брюшной полостей. Это точки связи и амортизации, как мы увидим далее (рис.49, 50, 51).
АПОНЕВРОЗЫ, ПОКРЫВАЮЩИЕ ВНУТРЕННЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
А. Плевры
Они - числом 2 - левая и правая - независимые друг от друга. Серозные оболочки представлены двумя листами:
- висцеральный листок, который покрывает легкие;
- париетальный - который покрывает грудную клетку.
Париетальный и висцеральный листки идут вместе один с другим - до
ворот легких - образуя затем линию загиба плевры. Они осуществляют нормальный контакт один с другим, а между ними жидкий слой. Плевры разъединены и между ними жизненно важная плевральная полость.
1) Висцеральная плевра
Она покрывает всю поверхность легких, исключая прверхность медиастинума, где она поворачивает до уровня ворот легких и становится париетальной плеврой. Эта линия поворота-следует книзу от ворот легких, чтобы сформировать треугольную связку.
Висцеральная плевра проникает в легкие, где она покрывает междолевые легочные расселины, затем дублируется, чтобы покрывать легочные доли.
Висцеральная плевра соединена пульмональной паренхимой с тонким подплевральным ложем из клеточной ткани, которое следует внутрь паренхимы, образуя ткань пульмонального интерстициума.
2) Париетальная плевра (рис.50)
Она покрывает целиком глубокую поверхность грудной полости и располагается на стенке интермедиально в отношении fascia endothoraciqua, которую дублирует внутрь.
Различают множество сегментов:
- костальный сегмент, или костальная плевра;
- медиастинальный сегмент, или медиастинальная плевра;
- диафрагмальный сегмент, или диафрагмальная плевра.
Эти 3 элемента следуют, не сливаясь по ходу, образуя плевральный мешок.
а) Реберная плевра
Она покрывает глубокую поверхность ребер и межреберных промежутков, которые она отделяет от fascia endothoraciqua.
-
Впереди она
прикрепляется к краю грудины и
загибается' назад,
превращаясь в медиастинальную плевру.
-
Кзади - она прикреплена к латеро-вертебральным
желобкам, где она
делает поворот к медиастинальной плевре.
- Внизу она
поворачивает и становится плеврой диафрагмы.
в) Диафрагмальная плевра (с. 103)
Более тонкая, чем реберная плевра, она плотно прилегает к fascia endothoraciqua и интермедиально - к верхней поверхности куполов диафрагмы. Слева она не прикрывает свободную часть диафрагмы - подключение к перикарду. Справа она покрывает всю часть купола, снаружи же от передне-' задней линии, проходящей по наружному краю отверстия нижней полой вены.
с) Медиастинальная плевра
Она покрывает органы медиастинума, соответственно в передне-заднем направлении, затем - грудину - впереди-и вплоть до реберно-вертикальных. желобков позади; органы следующие.
В переднем медиастинуме - перикард, диафрагмальный нерв, верхние диафрагмальные сосуды, тимус, правый брахиоцефалический ствол, а также верхняя и нижняя полые вены. В заднем медиастинуме; трахея, пищевод, большая непарная и парная вены, правый грудной лимфатический проток, спускающаяся торакальная аорта и торакальный канал - слева.
На уровне ножек легких медиастинальная плевра формирует муфту почти циркулярно вокруг них, эта муфта состоит из передней, задней и верхней поверхностей фасций. Кнаружи, на уровне hylus она поворачивает назад и превращается в висцеральную плевру. Поворот плевры на уровне h'ylus следует до диафрагмы в виде треугольной связки легкого. Левая связка легкого немного почти вертикальна, правая связка - косая книзу и кзади отклоняется из-за нижней полой вены.
Каждая из связок легких проходит внутри по соответствующему латеральному краю пищевода, интермедиально от fascia peri-oesephagieu и довольно плотно соединена с ней.
д) Плевральный купол (рис.51)
Плевральный купол покрывает верхушку легкого. Он плотно примыкает к fascia endothoraciqua, которая значительно расширяется, чтобы образовать цервико-торакальную диафрагму Bourgerey, в глубине которой отчетливо видны связки, поддерживающие плевру (смотри fascia endothoraciqua):
- реберно-плевральная связка;
- трансверзо-плевральная связка.
- вертебро-плевральная связка.
Париетальная плевра иннервирована межреберными нервами, торакоабдоминальными нервами и диафрагмальным нервом.
Резюме по плеврам (с. 104)
Они представляют два отдельных листка, разделяющих жизненное пространство, имеется смазка, позволяющая им скользить.
Внутренний листок (висцеральная плевра) окружает легкое, дублируется в" глубину, чтобы сформировать расселины, укутать доли и дольки легких.
Наружный лист (париетальная плевра) прикрепляет легкое к периферии и позволяет создать эффективный насос.
Их сочленения:
- внутрь с перикардом;
-
по окружности с внутригрудной
фасцией - и интермедиально с
внутренней стенкой грудной полости;
- вниз - с диафрагмой;
-
вверх с внутригрудной фасцией -
и интермедиально с шейными
фасциями - связками, поддерживающими плевру.
Таблица 10 Сочленения плевры (рис.52)
Шейные апоневрозы
В - Брюшина и брюшная полость
Брюшина - это серозная мембрана, которая выстилает глубокую поверхность брюшной полости, области таза и висцеральные органы, которые они содержат. Это объект многочисленных переработок в эмбриональной и фетальной жизни. Брюшина взрослого человека представляет собой множество складок, расположение которых особенно сложное для изучения в эмбриологии.
Как все серозные покровы, она состоит из 2-х листков:
-
париетальный листок, покрывающий глубокую поверхность
брюшной
полости;
- висцеральный
- покрывающий висцеральные органы брюшной полости.
Эти 2 листка ограничивают жизненно важную перитонеальную полость.
Перитонеальная полость представляет закрытый мешок, наполненный висцеральными органами. Заметим, однако, что у женщины брюшина -негерметичный мешок, эта полость открыта на уровне овариума и это открытие носит название линии Farre. Наличие жидкости в перитонеальной полости, омывающей трубы, объясняет возможность возникновения перитонеальной инфекции в брюшной полости, имеющей гинекологическое происхождение. У мужчин, когда спускаются яички, брюшина претерпевает инвагинацию на. подобие пальца перчатки - на уровне яичек футлярная туника, увлекает за собою поперечную фасцию, волокна поперечных мышц и малой косой мышцы (кримастер).
Париетальная брюшина часто отделена от брюшных стенок подбрюшной тканью - собственно фасцией.
Обильная и рыхлая нижняя часть стенки, где брюшина легко отслаивается. Далее повсюду она не такая обильная, закрытая и довольно прочно связывает брюшину со стенкой.
1) Париетальная брюшина
Она покрывает глубокую поверхность абдоминальной полости. Различают:
- париетальную диафрагмальную брюшину:
- париетальную заднюю брюшину;
- париетальную переднюю брюшину;
- париетальную нижнюю брюшину или брюшину таза.
а) Париетальная диафрагмальная брюшина
Плотно прилегая, она формирует нижнюю поверхность диафрагмы, исключая уровень круглых связок печени, как мы увидим впереди.
в) Задняя париетальная брюшина
Она покрывает fascia transversalis и интермедиально, заднюю абдоминальную стенку. Но она отделена рётроперитонеальным пространством, где расположены:
-
по медиальной линии большие превертебральные
сосуды (аорта, полая
вена);
- латерально - почки, надпочечники и мочеточники.
Отметим, что мочеточник, интермедиально от своего соединительнотканного футляра формирует подперитонеальную фасцию, впереди плотно прилегающую к брюшине. Мочеточник идет с брюшиной, пока она we отслаивается.
с) Передняя париетальная брюшина, (с.107)
Она покрывает глубокую поверхность передне-латеральной стенки брюшной полости, которая отделена клетчаточным подперитонеальным пространством и оно становится более узким по мере того, как приближается к медиальной линии.
В подпупочной области брюшина постепенно удаляется от передней эрюшной стенки, отброшенная назад пупочно-превезикальным апоневрозом.
На этом уровне она приподнята урахусом и пупочно-превезикальными латеральными связками, которые образовывают на внутренней поверхности три ямки:
- ингвинальная внутренняя ямка,
- ингвинальная средняя и наружная ямки.
Наружная ямка формирует внутреннее отверстие пахового канала, где проходит семенной канатик. Эти ямки являются слабыми точками на брюшной стенке, так как сюда могут выходить кишечные петли, и здесь могут образовываться грыжи. Под круральной дугой передняя париетальная брюшина отделена от париетального слоя клетчаточным пространством - пространство Bogros.
д) Париетальная брюшина таза
Она покрывает стенки таза латерально и по медиальной линии покрывает подперитонеальное пространство и внутренние органы, находящиеся сзади наперед: прямая кишка, внутренние генитальные органы, мочевой пузырь.
Она покрывает латеральные и верхнюю фасцию мочевого пузыря, к которому прилегает довольно плотно.
Сзади от мочевого пузыря:
-
у мужчины она покрывает основания семенников,
формируя купол мешка
Douglas, затем кзади покрывает rectum
и с каждой стороны образовывает
латеральные желобки;
-
у женщины плотно примыкает к параметрию,
который прикрывает матку,
отделяет и формирует 2 мешкоподобных купола:
- передний слабо обозначенный пузырно-маточный купол:
- задний купол Douglas.
Заметим, что в куполах может быть жидкость, особенно в куполе Douglas, так как он более глубокий. Сюда могут мигрировать кишечные петли.
2) Висцеральная брюшина
Она покрывает глубокую поверхность париетальной брюшины и наружную поверхность абдоминальных внутренних органов, прилегая плотно, тесно.' Перитонеальные листки ограничивают перитонеальную полость,, занятую пищеварительными органами. Эта полость закрыта некоторым количеством складок, формирующих перегородки, ямки, а также карманы. Более значительный из этих карманов - задне-полостной эпиплоон (сальник) позволяет разделить перитонеальную полость на 2 части:
- большая перитонеальная полость;
- задняя полость - эпиплоон - забрюшинное пространство.
Далее, одна из самых значительных перитонеальных складок связывает поперечно-ободочную кишку с задней стенкой и формирует косую перегородку (брыжжейку ободочной кишки), идущую вниз и вперед, разделяющую перитонеальную полость на 2 этажа:
- этаж над мезоколон;
- этаж под мезоколон.
Нас сейчас интересуют перитонеальные складки, их положение, место, большая сложность, и для лучшего понимания предпочтительно снова обратиться к эмбриологии.
3). Различные перитонеальные складки, с.108
Серозный перитонеум очень сложный и образует большое число перитонеальных складок, которые называются:
- брыжжейка;
- связки;
- сальник.
Эти покровы прикрывают и прикрепляют внутренние абдоминальные органы к стенке, осуществляют их васкуляризацию и иннервацию
Брыжжейка устроена так, что перитонеальная брюшина, загибаясь на брюшину внутренних органов (висцеральную), окутывает сосуды и нервы, которые подходят к внутренним органам.
Париетальная зона, складываясь между двумя листками, формирует брыжжейку и корень для фиксации. Длина брыжжейки обеспечивает каждому органу большую или меньшую подвижность внутри перитонеальной полости.
Имеет значение так же первичное эмбриональное расположение брыжжейки, в связи с чем различают:
- мезогастриум на уровне желудка:
- мезогастириум на уровне тонкой кишки;
- мезогастириум на уровне толстого кишечника.
Вторично происходит примитивное вытягиванье кишечника, происходят кишечные ротации; некоторые органы формируют прокладки на задней брюшной стенке, задний листок брыжжейки соединяется с задней париетальной брюшиной; говорят, что она вырабатывает склеиванье.
Фасции, расходящиеся, деваскуляризированы, они формируют прокладку, более или менее сильно прислоненную к стенкам органов, которые они прикрывают.
После рождения терминальная часть пищевода, начальная часть желудка так же, как левый конец панкреас соединены интермедиально в задний мезогастриум.
- дуодено-панкреас соединен интермедиально с фасцией Treitz,
- восходящая и нисходящая кишки соединены интермедиально фасцией Toldt,
-
желудок, первичный дуоденум, тонкий кишечник,
поперечно-ободочная
кишка, сигмовидная кишка остаются
лабильными и связаны со стенкой
с
помощью брыжжейки.
Мы будем теперь исследовать брыжжейку, ее' производные, прикрепляемые фасциями.
Различные брыжейки 1) Брыжейка желудка (рис.53)
Она натянута от чревного ствола к верхней трети малой кривизны желудка, ее нижний край свободен, направлен вниз, вперед и вправо, ограничен вверху
отверстием в сальниковую сумку, которая обращена в заднюю часть сальниковой полости.
в) La faux печеночная или дуодено-панкреатическая связка
Направлена в противоположную сторону, ее верхний край свободен, вогнут вверх и ограничен основной частью отверстия Винслёва
2) Мезентериум
Брыжжейка состоит - из нежных петель, они связаны с задней абдоминальной стенкой и обеспечивают ее васкуляризацию и- иннервацию (рис.53, 54) (с. 109-110).
Она имеет форму сегмента круга, в котором различают:
- париетальный край, жгут или корень:
-
периферию, очень мобильные петли тонкой кишки, протяжением 5-6
метров.
Корень представляет фиксированную очень плотную часть, прикрепленную к задней абдоминальной стенке, особенно фиксация в ее средней части. Длиной 15 сантиметров и шириной до 18 миллиметров, корень представляет собой ломанную косую линию вниз и вправо.
В нем различают 3 сегмента:
-
верхний косой, идущий вниз и вправо, он
тянется от угла duodeno-
jieyunal, где он
крепко фиксирован к левому
поперечному апофизу 2-го
поясничного позвонка - мускул Treitz к нижнему краю третьей части duodenum,
впереди тела позвонка.
-
средний вертикальный, более короткий, он представляет
элемент, более
фиксированный - на этом уровне мезентериальные сосуды пенетрируют сквозь
mesenterium. Это проектируется на L3, L4;
-
нижний, снова косой, идущий вниз и вправо, он
тянется от диска L4-L5 к-
илео-цекальному углу выше правой пристеночной артерии illeaque,
отдавая
веточки к сперматическим сосудам (или к люмбоовариуму) у женщины.
3) Поперечный мезоколон
Он образует поперечную пластину, тянущуюся от правой половины брюшной стенки к левой. Эта пластина косая книзу и кпереди, делит перитонеальную полость на 2 части:
- верхняя - над mesocolon;
- нижняя - под mesocolon.
Она фиксирует поперечную кишку к задней стенке. Ее передний край очень рыхлый, особенно слева, задний край фиксирован к задней стенке. Она прорастает головку pancreas, к которой плотно примыкает, идет выше угла дуадено-еюнале, следуя вдоль нижнего края тела pancreas, у ее левой части она формирует нижнюю стенку задней части париетальной брюшины.
4) Мезо-сигмоид
Сигмовидная кишка соединена с задней стенкой брыжжейки, дублируемой корнем.
Первичный корень спускается вертикально и медиально отходит от нижнего мезентериума к передней поверхности позвонка S3.
Другая брыжжейка, вторичная, косая идет вниз и влево от нижнего мезентериума к нижнему краю левого m.psoas; она тянется по нижнему краю
внутренних подвздошных сосудов, затем наружных, прорастая сперматические сосуды (или люмбо-овариум), а также уретру.
Брыжжейка отделяется от ответвлений, прикрепляя сигмовидную кишку к стенке, соседним органам и создает связки:
-
связка - подвздошно-толстокишечная - присоединяет кишку к левой
стенке illiaque, продолжается так же к левому вторичному корню;
- связка кишечно-трубная, шаткая, натянута от мезо-сигмы к левой трубе;
-
связка кишечно-мезентериальная подвижная,
натянута слева направо от
мезо-сигмы к правому месту
мезентериум.
С - Фасции
Фасция Treitz (рис.54)
Фасция отделяется от дуоденум от головки pancreas и прикрепляет плотно эти органы к задней стенке. Максимальные точки фиксации - угол 2° и 3°,-дуоденум и ее ответвления к поперечному апофизу позвонка L2, мускула Tretz, a также посылает ответствления к левой ножке диафрагмы по правому краю пищевода и по окружности аортального отверстия.
Фасция Тольди (Toldt) (с. 111)
Фасция скреплена с задней стенкой восходящего и нисходящего кишечника. Для восходящей кишки она тянется от цёкум к правому углу кишки, фиксирует кишку к задней париетальной брюшине. Однако в некоторых случаях прикрепления не существует и кишка полностью свободна в брюшной полости.
Она продолжается вниз в виде латеро-кишечной связки, которая прикрепляет наружный край coecum к стенке lumbo-illiaque. Внутренний край coecum также связан со стенкой illiaque - ретро-илио-кишечной связкой, которая не что иное, как продолжение основного подключения корня mesenterium.
Корень mesenterium фиксирует середину аппендикса, а учитывая meso-аппендикс, к нему же относится нижнее продолжение - ligamentum appendico-ovarien. Верхняя часть фасции Toldt продолжается до правого угла восходящей кишки, где формируется глубокая плоскость фиксации у правого изгиба Buy и где можно выделить:
- ligamentum reno-colique;
- ligamentum phreno-colique.
Назовем другие связки, фиксирующие правый угол толстой кишки:
-
средняя плоскость сзязок пузырно - 12-перстной-толстокишечной и
печеночно-толстокишечной;
- поверхностная плоскость сзязок: оменто-коло-париеталис.
Для спускающейся кишки связка тянется от левого угла кишки к сигмовидной кишке. Она фиксирует кишечник к задней брюшине и продолжается вниз, в виде мезосигмы. В верхней части она формирует глубокую плоскость фиксации левого угла кишки, прикрепленной пластиной от левого загиба Buy.
Назовем другие связки, фиксирующие левый угол:
-
средняя плоскость связки: сплено-колик, которая
продолжается вниз
связками gastro и
панкреатико-спленик (желудочная
и поджелудочно-
селезеночная);
- поверхностная плоскость более значительна от левой связки - френико-колик, устраивающей также ложе для селезенки, которая своим основанием расположена на верхней поверхности фасции.
Надо заметить, что кишечник легко отделяется от задней стенки и его. брюшина прикреплена с тенденцией к удлинению к центру брюшной полости, и это означает, что значительно легче придвинуть кишечник к медиальному центру брюшной полости и труднее к наружным областям.
D - Связки
Различают по именам перитонеальные связки из перитонеальных пластин в виде двух листков, связывающих внутренние органы между собой и прикрепляющие их к брюшной стенке без выраженных сосудистых ножек. Некоторые представляют собой результат обратного поворота (фасции), другие - продолжение mesos или epiploons.
Эти связки очень многочисленны. Некоторые представляют собой срединное (центральное) прикрепление - очень прочное, другие -непостоянные, вариабельные и здесь роль поддержки минимальная.
Мы различаем:
1) Круглая связка печени.
Это остаток пупочной вены: он сформирован широкой сагитальной складкой, которая известна под именем ligamentum falciforme или ligamentum susprnsore. Она представляет собой вертикальную передне-заднюю перегородку, которая идет от пупка к задне-верхней поверхности печени и подсоединяет выпуклую поверхность печени к диафрагме и к передней стенке живота.
Она состоит из двух скрепленных листков - передняя часть от пупка продолжается в ligamentum vesico-umbilicale mediale (остаток урахуса).
В задней части, на уровне задне-верхнего края печени, два листка разделяются, один направляется вправо к правой доле печени, другой направляется влево - вдоль всей длины левой доли, где далее продолжается с верхним листком коронарной связки.
2) Коронарная связка (с. 112)
Она присоединяет заднюю поверхность печени к диафрагме: она состоит из 2-х листков:
-
передне-верхний листок, который идет обратно от диафрагмы к печени ,
продолжая ее задне-верхний край .По медиальной линии он продолжается в'
виде ligamentum falciforme, как мы это видим;
-
нижний листок - он поворачивает
назад на вертикальной порции
диафрагмы, следует вдоль нижнего края, затем вдоль нижней полой вены,
наконец вдоль поперечного канала Arantius-, где он снова соединяется с задним
листком малого сальника.
Коронарная связка имеет 3 продолжения вокруг нижней полой вены:
-
meso-hepato-cave,
непостоянное, продолжение вокруг нижней полой
вены;
-
треугольные правые и левые связки,
сформированные при встрече
верхнего и нижнего листков коронарной связки.
Эти две связки заканчиваются свободным краем, идущим вертикально от диафрагмы к верхней части печени.
Отметим, что, с точки зрения эмбриологии, печень развивает поперечную перегородку, которая будет центром диафрагмы, спускающимся от ветвистой арки диафрагмы. В связи с увеличением в объеме, она спускается в абдоминальную полость и растягивает свои прикрепления, чтобы сформировать, коронарные связки, ligamentum falciforme и малый сальник. Она окружена одновременно и от капсулы Jlisson, которая происходит из центра phrenique. Она будет затем целиком покрыта брюшиной, за исключением плоскости удаления коронарной связки, где она находится в прямом контакте с диафрагмой.
3) Ligamentum gastro-phrenique
Точка поворота к диафрагмальной брюшине 2-х листков желудочной брюшины. Она натянута от заднего склона большой кривизны к левому листку диафрагмы. Она продолжается:
- направо - с высокой порцией малого сальника:
- налево - с желудочно-селезеночной сзязкой.
4) Гастро-кишечная связка
Она натянута от большой кривизны желудка к поперечной кишке, происходит из большого сальника.
5) Широкая сзязка
Это широкая связка, как сзязка, фиксирующая прочно брюшину к матке и' эе придаткам.
6) Связки, поддерживающие кишечный угол
Это правая и левая пристеночно-кишечные связки,- латеральные этветвления большого epiploon, которые являются центром фиксации наиболее зажных (значительных) углов кишечника.
Е - Эпиплооны
Это перитонеальные пластины, содержащие иногда одну или множество сосудистых ножек, передающие от одного органа к другому внутренность 1еритонеальной полости.
1) Малый сальник или желудочно-печеночная связка (ст. 113) Это четырехугольная пластина, она расположена во фронтальной плоскости и натянута:
-
от малой кривизны желудка вдоль его правого края по пищеводу
и
первому дуоденум;
- по нижней поверхности печени на уровне ворот, затем вправо и кзади, чтобы следовать бороздкой Arantis и вертикальной левой бороздкой к задней поверхности печени до прикрепления к диафрагме.
Отметим, что малый сальник получает ответвления от коронарной связки и от связки гастро-френик. Он направляется вправо по свободному краю, который формирует ворота Winslow, а сзади полость - сальниковой сумки. При расширении желудочно-печеночной связки он включает желчные пути и сосудисто-нервные ножки печени.
2) Большой сальник или эпиплоон гастро-колик (рис.53)
Это четырехугольная пластина, идущая покрывать включения кпереди на манер передника более или менее натянутого. Вверху она фиксируется к большой кривизне желудка, образовывая ligamentum gastro-colique, затем идет впереди поперечного кишечника, к которому плотно прилегает, чтобы спуститься в абдоминальную полость и закончиться свободным краем.
Латерально она посылает ответвления к абдоминальным стенкам и формирует поддерживающие связки для углов кишечника.
На уровне своего левого края ligamentum gastro-colique продолжается вверх и влево с гастро-спленическим epiploon. Это широкая перитонеальная пластина, содержащая 4 скрепленных листка.
3) ligamentum gastro-splenique
Он продолжает кверху ligamentum gastro-colique. Это пластина из 2-х листков, натянутых от большой кривизны желудка до переднего склона ворот селезенки. На этом уровне 2 листка разделяются:
-передний идет покрывать передний склон внутренней поверхности селезенки;
-
задний - идет назад на уровне hibus - от hibus селезенки, чтобы
сформировать передне-правый листок epiploon pancreatico-spienique.
4) Поджелудочно-селезеночная связка
Сформирована из 2-х листков, они подключаются кзади и кнутри на уровне pancreas и задней париетальной плоскостью продолжается до hibus селезенки.
Передне-правый листок продолжается с задним листком гастро - спленического эпиплоона. Его задний очень короткий листок поворачивает назад, кнаружи, превращается в заднюю париетальную брюшину.