Роллин Е. Беккер - Жизнь в движении - Остеопатические воззрения (04) спиномозговая жидкость

Спинномозговая жидкость

Материал лекции 1977 года.

Понимание спинномозговой жидкости в анатомической физиологии всего организма
дает материал, богатый анатомическими, физическими потребностями, и что более
важно, философскими представлениями. Д-р Э. Т. Стилл утверждал, что «...
спинномозговая жидкость - это наивысший из известных элементов, которые
содержатся в теле, и если мозг не будет вырабатывать эту жидкость в достаточном
количестве, болезненное состояние организма будет сохраняться. Тот, кто способен
рассуждать, может понять, что эта великая река жизни должна сразу выпускать
жидкость и орошать искусственное поле или же урожай здоровья будет погублен». ' У.
Дж. Сазерленд добавлял, что артериальный поток является самым главным, но
спинномозговая жидкость руководит, и ее флюктуацию внутри естественной полости
можно наблюдать при помощи пальпации. Ключ к пониманию спинномозговой
жидкости заключается в том, что остеопат может использовать ее как при диагнозе, так и
при лечении в виде паттернов ее флюктуации и более важно, как
анатомофизиологическую сущность внутри живого тела при интегрированной функции
со всем организмом. Можно сказать: что при изучении спинномозговой жидкости и
паттернов ее флюктуации мы имеем дело с перезаряжающейся батареей жизни и
здоровья в физиологии человека.

Анатомическое обсуждение

Открытие спинномозговой жидкости обычно приписывается Доменико Котуньо
(Domenico Cotugno), но первое серьезное исследование в спинномозговой жидкости
было проведено в 1825 году французским физиологом Франсуа Маженди (Francois
Magendie). В настоящее время большинством исследователей принято считать, что
основная часть спинномозговой жидкости вырабатывается сосудистыми сплетениями,
однако, пока еще остаются вопросы, образуется ли она при секреции или при диализе.
Также имеются доказательства того, что небольшое количество спинномозговой
жидкости вырабатывают церебральные структуры в периваскулярных областях и из
структур в центральном канале ствола спинного мозга.

Сосудистые сплетения - это пучок мелких капиллярных сосудов сосудистой
ткани в форме бахромы, которые покрыты очень тонким слоем клеток однослойного
эпителия. Другими словами, ложе капилляров сосудистых сплетений прямо не
соприкасается со спинномозговой жидкостью, а отделено от нее тонкой перегородкой
из клеток эпителия. Сосудистое сплетение находится в каждом желудочке мозга.
Венозный дренаж для сосудистого сплетения бокового и третьего желудочков идет по
пути большой церебральной вены Галена, которая проходит через соединение серпа
мозга с палаткой мозжечка) - точкой опоры Сазерленда, реципрокного напряжения
мембраны. Венозный дренаж сосудистых сплетений в четвертом желудочке проходит
по пути других венозных синусов внизу затылочной части основания черепа.

В настоящее время циркуляция спинномозговой жидкости определена
радионуклидными исследованиями. Эти исследования показывают поток
спинномозговой жидкости из боковых желудочков через отверстие Монро в третий
желудочек: вниз по церебральному сильвиеву водопроводу в четвертый желудочек и из
четвертого желудочка через отверстие Маженди в верху этого желудочка в большой
резервуар или через два боковых отверстия Лушки (Luschka) в боковые углубления. Из
этих трех отверстий в четвертом желудочке движение спинномозговой жидкости
продолжается по субарахноидальным путям к вершине мозга, где происходит

поглощение в основном в пахионовых грануляциях вдоль верхнего сагиттального
синуса. Часть спинномозговой жидкости спускается по спинальному каналу, затем
вновь начинает подниматься и присоединяется к общей циркуляции. Наибольшее
поглощение происходит по пути пахионовых грануляций, но дополнительно
существует медленное поглощение на протяжении периневрального расположения
краниальных и спинальных нервов по пути в лимфатическую систему. Особенно это
характерно для поглощения лимфатической системой шеи из субарахноидальной
области через ее связь с обонятельной луковицей, первым краниальным нервом. В
основном считается, что спинномозговая жидкость (третья циркуляция центральной
нервной системы) поглощается лимфатической системой (третья циркуляция всего
организма).

Общее количество спинномозговой жидкости в вентикулярных и
субарахноидальных областях обычно колеблется от 125 до 150 кубических
сантиметров.

Примечание редактора: Статья, в которой рассматриваются различные пути
распределения спинномозговой жидкости, называется "Recent Research into the Nature
of Cerebrospinal Fluid Formation and Absorption ". J. Neurosurg 1983, 59: 369 - 383.
(Современные исследования о природе образования и поглощения спинномозговой
жидкости).

С физической точки зрения спинномозговая жидкость - это живая жидкость,
содержание воды в которой несколько выше, чем в крови. Содержание белка очень
низкое по сравнению с кровью, содержание сахара в ней несколько понижено. Другие
вещества, такие как креатинин, мочевая кислота, мочевина, неорганический фосфат,
двуглекислые продукты, ионы водорода (рН), натрий, поташ, магний; присутствуют в
спинальной жидкости в количествах, равных или обычно ниже тех, что находятся в
плазме крови. Спинальная жидкость, полученная во время пункции позвоночника,
будет слегка отличаться от жидкости, которая находится в желудочках.

Дополнительно в вышеописанным циркуляторным паттернам спинномозговой
жидкости в некоторых работах имеются указания на движение типа отлив - прилив в
спинномозговой жидкости, движение, характерное при флюктуации. Если обратиться к
этим работам, можно обнаружить, что это не четкое признание феномена, а скорее
проведенное наблюдение, которое находит, что такой паттерн существует, но для него
нет объяснения. Так как авторы этих исследований старались определить факторы
циркуляции в спинномозговой жидкости, то их основные интересы были связаны с
этой темой, а не с определением паттерна флюктуации и ее значения.

Физиологические обсуждения

В 1975 году в журнале Lancet была опубликована редакционная статья «Cerebrospinal
Fluid: The Lymph of Brain?» (Спинномозговая жидкость: Лимфа мозга?»). В статье
содержатся некоторые цитаты, которые следует привести:

Функция лимфатической системы состоит в том, чтобы очищать ткани от
веществ, которые сбрасывают капилляры крови или которые образуются в тканях
и не перепоглощаются потоком крови. В мозговых оболочках и нервных тканях
мозга нет лимфатических каналов; означает ли их отсутствие, что нет проблем
при избавлении от ненужного?

.... кроме основного потока спинномозговой жидкости обратно в кровь через
паутиновые ворсинки вещества из спинномозговой жидкости вычищаются
сплетениями сосудов. Эта концепция может показаться странной, если
сосредоточить внимание только на сплетениях в боковых желудочках;
вырабатывая спинномозговую жидкость так, как они делают, как им удается
избавляться от отстатков при течении вверх? Но это не единственные сплетения;
у третьего желудочка тоже есть сплетения, и поток спинномозговой жидкости,
возникающий в системе желудочков, проходит через лепестки сплетения

четвертого желудочка. Определенные органические кислоты могут активно
поглощаться на этом пути; а значительно количество других веществ, некоторые
из которых (такие как норадреналин и серотонин) представляют явный интерес
из-за того, что они выполняют функцию нейротрансмиттеров, накапливаются
отдельными препаратами сосудистых сплетений, чтобы они могли там
поглотиться или они еще могут поглощаться из церебральной субарахноидальной
области. Таким образом, из спинномозговой жидкости обратно в кровь
существует другой путь, кроме обильного потока через ворсинки паутинной
оболочки.

... Другим компонентом, который легко проникает в мозг, является СО2;
конечно, он еще образуется и там; сам мозг может производить лактаты и
pyruvate. Спинномозговая жидкость слабо растворяется; в ней содержится так же
много двууглекислых соединений, сколько и в плазме, но мало белков и
небольшое количество клеток. Поэтому поток спинномозговой жидкости может
служить для сообщения информации об избыточном СО2 или повышенном
образовании кислоты в мозгу, так как рН спинномозговой жидкости будет
падать. Эту информацию можно ощутить на боковых поверхностях спинного
мозга, и реакция заключается в усиленной вентиляции легких - у человека она
увеличивается в 10 раз при изменении рН спинномозговой жидкости на 0,05.
Стабилизирующее воздействие рН спинномозговой жидкости очевидно - в том
случае, если только дыхательная система в норме и способна больше выделять
СО2. Устройство более быстродействующее и более эффективное, чем ожидание
пока медленный поток постепенно промоет и снова очистит мозг.
Лимфатический поток в основном очищает внеклеточные жидкости тела; поток
спинномозговой жидкости, возможно, должен сделать то же самое для мозга
более тщательно и эффективно.²

Обсуждение, предложенное в редакционной статье «Ланцета», наводит на
мысль, что изучение веществ и метаболитов спинномозговой жидкости является
сложной темой, которая в течение нескольких десятилетий привлекает многих
исследователей, и будет привлекать еще большее число исследователей в будущем.

Интересная, хотя сейчас уже устаревшая методика использования
спинномозговой жидкости была применена русским физиологом А. Д. Сперанским и
описана в его книге «Элементы построения медицины», перевод которой был
опубликован в 1943 году.³ Один из разделов этой книги содержит следующие названия
глав: «Вопрос о связи подоболоченных пространств мозга с лимфатической системой».
«Наши исследования по вопросу о связи подоболоченных пространств мозга с
лимфатической системой». «Движение цереброспинальной жидкости в мозгу и его
подоболоченных пространствах». «О проникновении различных веществ в нервный
ствол и движения по нему». Эти главы указывают на направленность научной мысли
Сперанского и его коллег.

В главе «Ревматизм» Сперанский описывает метод «выкачивания»
спинномозговой жидкости: «Буксирование производилось через поясничный прокол,
обычно в сидячем положении. Для операции употреблялся шприц «Рекорд» объемом в
10,0. Прием извлечения и обратного введения жидкости повторялся от 8 до 40 раз.
Последняя порция жидкости удалялась. Извлекать и вводить жидкость обратно нужно
не слишком медленно, но и не быстро. При быстром извлечении, особенно когда это
производится во вторую половину операции, всегда получаются болевые ощущения в
голове. Начавшаяся в этот момент головная боль не проходит до вечера, иногда
держится и на следующий день. В единичных случаях отмечена рвота».

Примечание переводчика: Названия глав и цитата даны по изданию:
Сперанский А. Д. Элементы построения теории медицины. Москва, 1937, с. 3 и
288.

Такое большое механическое выкачивание спинномозговой жидкости из мешка
твердой оболочки и субарахноидальных областей проводилось в ряде
нейродистрофизических процессов и заболеваний. Метод, который применял А. Д.
Сперанский, был, мягко говоря, не безопасен. Работа Сперанского вызывала споры при
его жизни и в продолжение многих лет. Его заявление в начале XXI главы: «У этой
книги не может быть заключения» являются знаменательным. Не может быть других
заключений, кроме того, что, изучение, касающееся спинномозговой жидкости,
является очень сложным. Спинномозговая жидкость взаимно обменивается ионами,
метаболитами и трофическими факторами с сосудистыми сплетениями, нейронами
центральной и периферической нервной системы, автономной системы, гипофизно-
гипотоламовой осью, шишковидной железой и лимфатической системой. И
дополнительно ее тонкая оболочка жидкости в субарахноидальных пространствах,
соединенная с цистернами, действует как резиновые подушки для защиты головного и
спинного мозга.

Философские обсуждения

Чтобы использовать спинномозговую жидкость при диагнозе и в программе
лечения, требуется не только синтез анатомофизиологических деталей и не только
лабораторные показатели данных о спинномозговой жидкости, полученных в
состоянии здоровья, травмы или заболевания. Искусство пальпации требуется довести
до естественности в опыте работы с этой живой жидкостью внутри живого организма
человеческого тела.

Когда мы говорим о пальпации, мне нравится думать об этом, как о двух фазах,
действующих совместно. Существует входящий сигнал ощущения активности внутри
тела, зарегистрированный пальпацией и выходящий сигнал движения, который я
выбираю, чтобы применить пальпацию, причем я работаю с активностью,
воспринимаемой пальпацией, чтобы добиться изменения в активности или в паттерне
функционирования. Для меня прикладная пальпаторная методика в виде двигательного
сигнала является более чувствительной и тонкой в ее применении, чем так называемая
манипулятивная техника. Любая работа, проводимая со спинномозговой жидкостью в
клиническом использовании, как с живой жидкостью, уже находящейся в движении,
требует личной чувствительности, как остеопата, если я собираюсь добиться максимальной
эффективности при использовании динамики спинномозговой жидкости. Тема
пальпации влечет за собой еще одну особенность, которую следует отметить. При
пальпации используется энергия, как при сенсорном вводном сигнале, так и при
выходящем сигнале движения, и эту энергию можно только объяснить квантовой
механикой. Статья в журнале Science News («Новости науки») дает оценку этому
явлению:

Механистическая философия классической науки: Предмет имеет свою
собственную объективную реальность. Основа науки - это объективность... В
квантовой сфере, возможно, и не так. Так как квантовая механика делает
наблюдателя участником. Не только в том смысле, как считал Хейзенберг
(Heisenberg), что наблюдатель нарушает то, что измеряет, а в более глубоком
смысле, когда считается, что его выбор, что измерять, будет определять, какие
результаты он получит. Реальность объективно не существует отдельно от акта
наблюдения. Уиллер (Wheeler) говорит: «В некотором странном смысле - это
участвующая вселенная. То, что мы обычно называем «физической реальностью»
оборачивается в значительной степени конструкцией из папье-маше,
существующей в нашем воображении и закрепленной между железными опорами
наших наблюдений. Эти наблюдения заменяют единственную реальность».

Уиллер (Wheeler) заключает: «До тех пор, пока мы не поймем, почему
вселенная построена именно так, мы не поймем главного о ней... Можно быть

уверенным, что мы впервые поймем, насколько проста вселенная, когда узнаем,
какая она странная».⁴

Моя точка зрения: Когда я, остеопат, работаю с паттернами флюктуации живой
спинномозговой жидкости, действующими внутри пациента, я участвую в этом
паттерне флюктуации и разделяю опыт, который я получаю через пальпацию при
помощи вводного сенсорного сигнала и который изменяется в паттернах в результате
техники пальпации в виде исходящего сигнала движения. Единственной приемлемой
реальностью остается считать, что постоянное изменение - те изменения, которые я
наблюдаю в паттернах, те изменения, которые происходят после того, как примененная
пальпаторная техника видоизменяет паттерны, а также изменения, которые возникают
в физиологии пациента после моих диагностических и лечебных программ - это
постоянное изменение продолжает работу данного дня. Наиболее важна роль остеопата как
участника при его пальпации функционирования спинномозговой жидкости.

Мне больше нравится мысль быть участником, чем третьестепенным
наблюдателем при решении проблем в организме пациента, будь то скелетно-
мышечная дисфункция, паттерн фасциального напряжения или нарушения, связанные с
основным дыхательным механизмом. Как при диагностической, так и при лечебной
программе я испытываю такое чувство, будто я сам испытываю изменения, которые
происходят в пациенте и благодаря этому, получаю более глубокое понимание
диагноза и природу дисфункции. При этом я могу лучше контролировать результаты
лечения, чтобы сделать возможное корректирование в работе данного дня. Считаю, что
надо принять мысль о том, что я участник, и сохранить это в сознании во время своих
диагностических и терапевтических обследований. Я получаю значительно более
глубокий опыт и результаты как участник, чем когда являюсь просто третьестепенным
наблюдателем.

Четвертый желудочек: Компрессия четвертого желудочка.

Наши руки должны соприкасаться с боковыми краями подзатылочной кости,
внутри затылочномастоидного шва. Затем мы слегка надавливаем на эти области,
чтобы легко сдавить жидкость, мозг, реципрокное напряжение мембраны и все участки,
которые лежат ниже палатки мозжечка. Мы слегка надавливаем и замедляем
подвижность центральной нервной системы, замедляем движение реципрокного
напряжения мембраны, замедляем флюктуацию спинномозговой жидкости, замедляем
движение суставного краниального механизма до тех пор, пока не приводим поток
спинномозговой жидкости к ее точке покоя.

Когда вы проводите лечение, вы не можете думать об игре в гольф на
следующей неделе. Вы должны сконцентрировать внимание и слушать, что происходит
в потоке жидкости, когда вы с ней работаете и разумно ее используете. Она тоже
разумна; соедините свою разумность с ее и придерживайтесь их при проведении
программы сознательного понимания. Это делает проведение коррекции более
безопасной для пациента и устраняет реакции.

Вы можете добиться огромных успехов при дополнительном лечении своих
пациентов с ревматоидным артритом, используя компрессию четвертого желудочка. Но
вы должны сидеть и методично проводить на них технику четвертого желудочка, а это
может стать испытанием. Пациенты с ревматоидным артритом больны с головы до пят.
Каждая соединительная ткань их тела говорит: «Я наполнена густой патокой, и если вы
думаете, что я собираюсь произвести для вас какие-то изменения, вы ошибаетесь».
Когда я лечу больных с ревматоидным артритом, я не включаю себя в управление их
лечением: я просто каждую неделю применяю на них технику четвертого желудочка.
Лечение вновь поступившего больного с ревматоидным артритом может занять много
времени, нужно сидеть над этой надзатылочной костью, чтобы замедлить поток
спинномозговой жидкости до ее точки покоя. Нарушения имеются в каждой ткани, в
каждой фасции, во всех лимфатических сосудах. Поэтому я не просто выполняю
технику компрессии четвертого желудочка, а провожу технику, которая влияет на весь
паттерн спинномозговой жидкости по всему телу.

В одном случае сеанс занимает 45 минут, когда сидишь и ждешь, пока жидкость
дойдет до точки покоя и пройдет через нее до того момента, когда подзатылочная кость
будет готова включиться. Когда пациент приходит в следующий раз, сеанс длится уже
40 минут, в следующий приход это уже 30 минут, следовательно, мы выбрали
правильное направление. Примерно через шесть или двенадцать месяцев мы вернемся к
нормальным семи минутам и пациент будет бодр и полон жизни. И хотя при нем
останется ревматоидный артрит, но не в этом дело - пациент снова полон сил.

Я считаю, что техника компрессии четвертого желудочка является живым
лечением. Вы можете читать качество жидкости внутри механизма и качество тканей.
Каждый сеанс компрессии четвертого желудочка - это не шаблонное прикладывание
рук, сделай так, и это произойдет. Вслушивайтесь и читайте качество всего механизма,
когда вы применяете эту технику.

Сила давления на надзатылочную кость, которую вы используете, меняется в
зависимости от пациента и от лечения - иногда она сильнее, иногда слабее. При
применении техники компрессии четвертого желудочка вы можете столкнуться с
непредвиденными реакциями, особенно если у пациента есть затылочно-мастоидное

нарушение, и не важно, случилось ли это 25 лет или 25 минут назад. Подобные
пациенты уже испытывают давление подзатылочной кости на височную кость на
стороне нарушения, а вы еще больше надавливаете на нее. Затылочно-мастоидные
нарушения печально известны своими реакциями; у вас могут возникнуть трудности
при применении техники компрессии четвертого желудочка, если вы слепо используете
одинаковую силу давления с обеих сторон надзатылочной кости.

Я дам вам небольшой совет, но пользоваться им надо выборочно, в зависимости
от конкретного пациента, нельзя использовать его в том виде как я говорю о нем, при
работе с любым пацинтом; вы должны менять приемы в зависимости от состояния и
потребностей каждого пациента. Так как данная надзатылочная кость уже наехала на
височную, на этой стороне у вас уже есть то давление, которое необходимо вам при
технике компрессии четвертого желудочка. Итак, вы просто поддерживаете ту сторону
надзатылочной кости, где на ней есть затылочно-мастоидное нарушение и применяете
компрессию на противоположной стороне до тех пор, пока вы не приведете движение
спинномозговой жидкости к ее точке покоя для проведения техники компрессии
четвертого желудочка. Таким способом вы заставляете затылочно-мастоидное
нарушение работать; вы надавливаете только на противоположную сторону участка до
тех пор, пока жидкость не проходит через точку покоя. Вы не проводите давления в
равной степени с двух сторон. Это позволяет избежать непредвиденных реакций. Это
просто совет.

Особого подхода также требуют пациенты с вытянутым типом головы. Если вы
подвергнете их растяжению, растяжение останется у них и после проведения техники
компрессии четвертого желудочка, и такие пациенты жалуются на головные боли и
упадок сил. Чтобы этого избежать, при проведении процедуры вы нейтрально
надавливаете на надзатылочную кость; не тяните ее назад на растяжение. При
подобных типах растяжения остеопат должен быть уверен, что затылочные и височные
кости пациента возобновят полное сгибание / внешняя ротация после проведения
процедуры компрессии четвертого желудочка. Несколько глубоких вдохов и выдохов
помогут им справиться с этим растяжением.

Мы можем способствовать процедуре компрессии четвертого желудочка,
заставляя пациента выдыхать и на некоторое время задерживать дыхание. Можно
также предложить пациенту вытянуть ноги, чтобы вызвать растяжение основания
крестца и затылка - т. е. сделать что-то такое, что притормозило бы и замедлило
имеющуюся флюктуацию. Постепенно все это успокаивается пока мы продолжаем
наше наблюдение, и через 3-7 минут происходит внезапное изменение паттерна
флюктуации спинномозговой жидкости, которое происходит в тот момент, когда
жидкость к этому готова. Наблюдая за этим, мы можем видеть некоторые клинические
эффекты, которые позволят нам заметить, что что-то произошло. Мы можем отметить
ощущение тепла, простой вспомогательного дыхания, а иногда выделение пота на лбу
или где-либо на коже. Мы получили несколько клинических эффектов, которые
позволили нам отметить: что-то произошло.

Вместо того, чтобы проводить процедуру компрессии четвертого желудочка на
надзатылочной кости, вы можете сразу взять теменные кости и осторожно подтолкнуть
внутреннюю ротацию и успокоить флюктуацию на этом направлении, особенно
обращая внимание на основную часть спинномозговой жидкости в боковых
желудочках, но там очень много жидкости, и вы не можете в достаточной мере
контролировать этот процесс, как вы это делаете, когда используете четвертый
желудочек и надзатылочную кость.