Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05).
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ:
ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Исключительно по причине дидактики я разделил обсуждение желудка и желудочно-пище-водного соединения. Кардиальный отдел и дно являются интегральными частями желудка. Естественно, их механические конфликты (см. главу 3) применимы также и к этой главе.
Желудок притягивается к диафрагме, как магнитом, и уплощается под ней. Силы, связанные с дыханием, тянут волокна кардиального отдела, кардиальной вырезки и дна желудка вверх и немного назад. Система верхних прикреплений желудка в значительной степени представлена желудочно-диафрагмальной связкой, которая вследствие усиленной работы фиброзируется, создавая чрезмерное напряжение слизистой желудка и мышц, к которым она прикрепляется.
Давление непосредственно под диафрагмой составляет примерно - 5 см Н2О, но быстро повышается в направлении центра живота до +10 см в районе пупка. Таким образом, в пределах нескольких сантиметров давления, влияющие на желудок, меняются на противоположные. При раздражении, отеке верхних прикреплений и части желудка непосредственно под диафрагмой нарушается передача давлений через диафрагму. Отрицательные давления вблизи диафрагмы становятся положительными, и неизбежно возникают механические конфликты.
Желудок располагается смежно с левой половиной диафрагмы, которая более фиброзирована. Спереди в значительной степени иннервируется диафрагмальным нервом, одновременно поступает сенсорная информация от брюшины, к которой имеются прикрепления.
Желудок оставляет большое вдавление на левой доле печени, оба эти органа соединены малым сальником. Ввиду такой взаимозависимости оба органа должны приниматься во внимание при диагностике и остеопатическом лечении.
Через диафрагму желудок связан с сердцем и его оболочками, что проявляется частыми случаями грудной нижней боли, которая порождается желудком, а воспринимается около сердца. Легкие и плевры также прикрепляются к диафрагме. Поэтому патологии легких отражаются на состоянии желудка через диафрагму.
Область, где передняя поверхность желудка находится в прямом контакте с передней брюшной стенкой, называется треугольником Лаббе. Этот треугольник ограничен снизу горизонтальной линией, проходящей через нижний край хряща R9, латерально-реберным краем, и справа - печенью. Прослушивание обычно происходит между печенью и левым реберным краем. Полулунное пространство Траубе находится в левой передней части нижнего отдела грудной клетки. Это пространство ограничено меди-ально-левой стороной грудины, сверху - наклонной линией, проходящей от шестого реберного хряща к нижнему аспекту R 8-9, и снизу реберным краем. В этой области отсутствуют вибрации, которые могут ощущаться пальпацией, а респираторные шумы выслушиваются аускультацией.
Ограничения реберно-позвонковых сочленений являются патогенными для желудка. Манипуляция желудка без регуляции соответствующих ограничений не может представлять законченное остеопатическое лечение. Остеопаты всегда помнят о сочленении позвонков, но забывают часто о реберно-позвонковых сочленениях, которые, на мой взгляд, имеют не меньшее, а может быть, и большее значение. Как и в случае с другими внутренними органами дисфункции многих удаленных частей тела могут влиять на состояние желудка. Особенно часто вовлекается ключица и первое, и второе грудино-реберные сочленения.
Слизистая оболочка защищает желудок от химического, механического и (особенно) термального повреждения. Например, многие способы пить кофе температуры 50°-70°С, которая существенно повышает предел, выдерживаемый кожей. Парадоксально, что желудок лучше справляется с таким насилием, чем со стрессовыми реакциями. Одновременное присутствие кислотных и щелочных секретов может вызвать раздражение и привести к развитию язвы. Когда желудок растянут, пилорис секретирует гормон гастрин. Эвакуация из желудка усиливается при активности или внешней стимуляции подвздошной кости, что дает нам возможность использовать определенные техники на подвздошной кости для лечения желудка.
Верхняя часть желудка носит холинергический характер (т.е. стимулируется ацетилхолином от автономных нервных волокон). Механорецепторы желудка при возбуждении высвобождают желудочные секреты, такие как НСI, которые в больших количествах может стать токсичной. Холинергические реакции области дна могут участвовать в некоторых болевых ощущениях и заболеваниях желудка механического происхождения. Вопреки распространенному мнению железо в желудке практически не адсорбируется. Однако, НСI и "внутренний фактор", секретируемый внутренней оболочкой желудка, играют важную роль в адсорбции витамина В12, необходимого для образования красных клеток крови.
Пилорис предотвращает рефлюкс в желудок при повышении давления в верхней части двенадцатиперстной кишки и возвращает крупные частицы для дополнительного механического переваривания. Когда пилорис открыт (например, когда желудок пуст), он располагается слева от срединной линии; в состоянии сокращения (или, если пациент напряжен или нервничает) он располагается справа. Я считаю, что пилорис подобно желудочно-пищеводному соединению может работать как сфинктер, хотя со мной согласятся очень не многие гастроэнтерологи. Должен признать, что изнутри он не похож на сфинктер. В течение нескольких экспериментов с использованием волоконной оптики я обратил внимание на то, что он почти всегда открыт. Тем не менее, это контрактильная мышечная структура с небольшим количеством циркулярных волокон. Если они остаются сокращенными, они могут вызвать спазм пилориса, легко ощущаемый снаружи. Поэтому я рассматриваю пилорис как структуру, имеющую сфинктероподобные рефлексогенные свойства.
При механическом растяжении пилорической области или воздействии щелочного раствора секре-тируется гастрин. Гастрин повышает производство желудочной кислоты и пептических секретов, мотильность желудка и тонкого кишечника, выработку экзогенных пакреатических секретов, желчи и тонус желудочно-пищеводного соединения.
Незначительные механические нарушения или спазмы могут привести к более серьезным физиологическим проблемам. Возможность найти и устранить ограничения пилориса иногда дает неожиданный выраженный результат. Помните, что 55 процентов дуоденальных сокращений происходят при сокращении или стимуляции антральной области. Это дает пилорису возможность существенно влиять на двенадцатиперстную кишку. Во время пищеварения пилорис обеспечивает транзит из желудка в двенадцатиперстную кишку примерно три раза в минуту.
Анатомия двенадцатиперстной кишки уже рассматривалась ранее ("Висцеральные манипуляции", с. 151-153). Четыре отдела двенадцатиперстной кишки, ведущей из желудка в толстый кишечник, будут определяться нами как верхний, нисходящий, нижний и восходящий, соответственно.
Наиболее распространенным общим симптомом дисфункции желудка и двенадцатиперстной кишки является эпигастральная боль. Мы об этом подробно поговорим ниже в разделах, посвященных язве, раку и пролапсу. Сейчас мы обратимся к ряду системных симптомов, связанных в той или иной степени с желудком. Их хорошее понимание должно предшествовать манипуляциям желудка.
Аэрофагия (заглатывание воздуха), растяжение живота и метеоризм представляют собой симптомы (не заболевания), сопровождаемые различным недомоганием. Они могут ассоциироваться с компульсивной отрыжкой после заглатывания воздуха, атонией или гипотонией желудка или спазмом пилориса. Подобные симптомы могут быть результатом диспепсии, пролапса, язвы, неоплазм, и т.д. Или нарушений других органов (например, холецистита, аппендицита, стенокардии, печеночной недостаточности и т.д.). Можно даже сказать, что они существуют при каждом из этих заболеваний и не могут быть использованы в качестве бесспорных свидетельств для диагностики какого-либо из них.
Рвота, вызванная болью в желудке, немедленно облегчает эту боль. Она часто провоцируется в случаях гиперстенических или язвенных желудочных нарушений и часто носит кислотный характер. При фонтанирующей рвоте без тошноты, недомогания, беспокойства и обморока следует предположить прямую стимуляцию со стороны продольного мозга, являющуюся результатом эндокраниальной гипертензии (опухоли, абсцесса, менингита и т.д.). Жидкостные рвоты, состоящие практически из одних желудочных соков, являются высоко-кислотными и сопровождаются интенсивной отрыжкой. Они наблюдаются при гиперхлоргидрии и язвах со значительным секретированием кислоты. Слизистые и волокнистые рвоты являются классическими ранними утренними рвотами вязких секретов, наблюдаемыми при алкогольном гастрите.
Рвоты без запаха, содержащие непереваренную пищу позволяют предположить дивертикул пищевода. Рвота кислотной, жгучей, частично переваренной пищей с кислым запахом, с другой стороны, может говорить о гиперхлоргидрии. Отсроченная рвота не полностью переваренной пищей указывает на снижение секреции желудочного сока. Очень отсроченная рвота, содержащая остатки пищи, проглоченной один-два дня тому назад, позволяет предположить стенозирующие нарушения пилориса. Последние физиологические исследования показывают, что пище может потребоваться до пяти дней на прохождение по пищеварительной системе.
Рвота желчью часто встречается при патологиях желудка, когда пациент отторгает содержимое желудка во время первого эпизода рвоты, и поэтому следующие рвоты содержат зеленую жидкость, состоящую из везикулярной желчи, а затем гепатической желчи, имеющей бледно-желтый цвет. При рвотах кровью следует провести необходимые исследования, чтобы убедиться в желудочном (а не респираторном, пищеводном или дуоденальном) происхождении.
Язвы желудка связаны с обильными кровотечениями ярко-красной, свежей кровью. При язвах двенадцатиперстной кишки наблюдаются кровавые рвоты, за которыми всегда следуют мелены (анальные выделения черной крови, похожей на деготь, перемешанной с каловыми массами). При раке наблюдаются периодические кровотечения черной (иногда красной) крови, являющейся более или менее переваренной. При обильной мелене следует предположить язву пилориса или двенадцатиперстной кишки. Дискретные или повторяющиеся мелены, предполагают незначительную кровоточивость язвы. Однако обильные мелены, могут отражать наличие неоплазмы или, реже, гастрита как результата хиатальной или диафрагмальной грыжи.
Язва
Язва желудка встречается менее часто, чем язва двенадцатиперстной кишки и обычно поражает мужчин в возрасте 45-55 лет. Чаще она возникает на малой кривизне и антральной области и является результатом дефектов резистентности слизистой желудка или травмы слизистой оболочки. Симптомы включают диспепсию и послеобеденную тошноту. Цикл боль /еда/ облегчение имеет место, однако, не столь предсказуем, как при язве двенадцатиперстной кишки. Сложно поставить диагноз и сложно отличить доброкачественную язву от предраковой; такая возможность появляется только при сочетании радиографии с эндоскопией.
Язвы двенадцатиперстной кишки являются распространенным заболеванием, встречающимся у 6-15% населения Соединенных Штатов и составляющим 75% всех язв. Несколько чаще она развивается у мужчин, преимущественно на грани 30-40 лет. Этот тип язв обычно находится в транзитных зонах между дном/антральной областью или антральной областью/двенадцатиперстной кишкой. В трети случаев дуоденальные язвы ассоциируются с язвами желудка. Секреция кислоты более обильна, чем при язве желудка (у мужчин секреция выше, чем у женщин) и снижается после 50 лет, что объясняет наиболее частые заболевания язвой в молодом возрасте.
Среди причин - гиперсекреция желудочных соков (особенно при ночной вагусной активности), генетические, эмоциональные и эндокринные факторы (гиперпаратироидизм повышает риск в десятки раз), цирроз, панкреатит, хронические легочные нарушения, ятрогенные факторы (например, использование противовоспалительных препаратов), панкреатический или дуоденальный рефлюкс, ре-берно-позвонковые ограничения и сезонные ритмы (хорошо известны усиления боли в периоды равноденствия). Существует множество других интересных ритмов. Часто, например, боль возвращается, каждые пять лет без видимых причин. Я полагаю, что это явление подчеркивает значение желудочной зависимости от эндокринной системы.
Многие язвы, возможно 20-30%, асимптоматичны. Наиболее распространенным симптомом является эпигастральная боль, имеющая жгучий или грызущий характер (она может быть беспокоящей или размытой). Обычно боль возникает через 1,5-3 часа после еды и исчезает через несколько минут после приема пищи. Исключение составляет сахар, который часто усиливает боль, особенно, если съеден на голодный желудок. Боль часто заставляет пациента просыпаться между 2 и 4 часами утра и может возникать до завтрака. Боль обычно локализуется по срединной линии, иррадиируя несколько вправо. У таких пациентов часто наблюдается регургитация и отрыжка. Потеря веса достаточно редка, поскольку пациент вынужден, часто есть, чтобы устранить боль.
Основные осложнения дуоденальной язвы включают перфорацию, которая часто появляется на передней стороне двенадцатиперстной кишки. Боль носит мгновенный, интенсивный и продолжительный характер, локализуется эпигастрально или чуть правее с возможной иррадиацией в ключицы. Желудок неподвижен вследствие защитного сокращения. Абдоминальная пальпация, таким образом, затруднена или невозможна. Ректальное исследование болезненно, поскольку желудочные соки собираются в дугласовом кармане. Существует возможность подмены этого состояния аппендицитом или перитонитом. Кроме того, язва может вызвать кровавую рвоту, мелену или обморок (что может свидетельствовать о потере 1-1,5 литров крови). Эти симптомы характеризуют 20% случаев кровотечений. Данная картина является хорошим поводом измерения артериального давления до манипуляции. Если систолическое давление слишком низко, обратите внимание на возможность кровоточивой язвы. Иногда язва может быть локализована по области проекции боли (Dousset, 1964): эпигастральная (язва малой кривизны); мечевидная (язва кардиального отдела); правая субкостальная (пилорическая или дуоденальная язва), левая субкостальная (язва большой кривизны или антрума пилориса); грудная или поясничная (задняя язва). Подобная топография не всегда точна или надежна, но мне она представляется интересной.
Альтернативно, локализация язвы может определяться по времени и обстоятельствам: в начале приема пищи (простая желудочная боль или гастрит); болезненные спазмы при голоде, проходящие при приеме пищи (желудочная гиперсекреция); голодные боли, проходящие после еды (пилорическая или дуоденальная язва); боль через 1-2 часа после еды, снимающаяся приемом пищи (гипохлоргидрия с язвой или без нее); 4-часовая боль после еды (низкорасположенная язва, юкстапилорическая или дуоденальная).
Время появления боли также имеет диагностическое значение. Циклические боли обычно вызываются язвами. В тех случаях, когда боль возникает без какой-либо видимой причины и не имеет циклического характера, следует предположить возможность ракового процесса. Позиционная боль или боль, возникающая после быстрого приема пищи, часто является результатом пролапса желудка. Рефлекторная желудочная боль, сопровождающая боли в других областях, вероятно, является следствием иных патологий, например, вовлекающих желчный пузырь и поджелудочную железу.
Рак
Рак желудка в 2 раза чаще встречается у мужчин, особенно имеющих кровь типа А. К счастью, частота этого заболевания снижается. Возможно, это объясняется более широким использованием холодильников, снижающих необходимость использования нитросаминов в качестве пищевых добавок. Более 90% раков желудка представлены карциномами, чаще находящимся в антральной области и малой кривизне желудка. Симптомами рака желудка являются: анорексия со специфическим нарушением восприятия вкуса мяса и жирной пищи, потеря веса, общая усталость, анемия, желтоватый цвет
кожи, абдоминальный дискомфорт, диаррея, субфибрильная лихорадка, гепатомегалия, узлы в печени с париетальным уплотнением и образованием спаек с прилежащими образованиями; и увеличение левых надключичных лимфатических узлов и левого пекгорального узла. Мой опыт подсказывает, что каждый пациент, жалующийся на преходящую диаррею и запоры, сопровождаемые эпигастральной болью, должен быть тщательно обследован по подозрению на рак желудка.
Существуют, главным образом, два типа механической патологии желудка. Верхний тип состоит в движении части желудка в диафрагмальное отверстие, через которое проходит пищевод (см. главу 3). Верхне-нижний тип представлен пролапсом желудка. Это скорее случай чрезмерного удлинения желудка, чем его истинного пролапса, при котором дно не соприкасается более с диафрагмой (очень редко). Я использую здесь этот термин ввиду его общепринятого употребления. Традиционные гастроэнтерологи обычно не рассматривают пролапсы желудка как патологические. Я полагаю, что такой взгляд идет от недостаточного внимания к функциональным аспектам тела. Некоторые пролапсы остаются бессимптомными, другие вызывают очевидные дисфункции, особенно при нарушении мобильности желудка. Я полагаю, что разница кроется в самой мобильности, то есть пролапсы без нарушения мобильности, являются, скорее, патологическими.
Верхняя часть желудка притягивается вверх диафрагмой, а нижняя часть тянется вниз силой гравитации (рис. 4-1). С возрастом органы приобретают тенденцию скольжения вниз; движение даже в пределах нескольких сантиметров оказывается достаточным для изменения давлений, влияющих на состояние желудка.
Рис. 4-5. Прямая фронтальная техника с двойным латеральным давлением
Отдача может использоваться при чрезвычайно чувствительном желудке и болезненности длительного надавливания. Применяя отдачу, следует провести остеопатическое лечение всех частей желудка, требующих внимания. Может оказаться необходимым сместить фокус давления таким образом, который позволил бы работать и на левой, и на правой части желудка.