Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10).
Никогда не полагайтесь на то, что у больного диабетом описанные здесь техники для поджелудочной железы устранят потребность в инсулине. Манипуляция поджелудочной железы наиболее эффективна в остеопатическом лечении общих проблем пищеварения. Индукция этого органа влияет на его эндокринные функции, и вы можете значительно помочь больным диабетом, независимым от инсулина, заболевшим во взрослом состоянии или позволить инсулин-зависимым пациентам снизить дозу инсулина. Тем не менее, эти техники определенно не способны полностью регулировать выраженную гипергликемию.
Пациенты с панкреатическими проблемами должны избегать потребления сахара, однако опыт показывает, что играет роль и время потребления. Наибольший вред несет сахар, съеденный на пустой желудок. У моих пациентов наиболее серьезные проблемы возникали между 11 часами утра и полуднем, и между 5 и 7 часами вечера. Продукты, которых следует избегать, перечислены в главе 5.
ГЛАВА ВОСЬМАЯ:
ТОЩЕ-ПОДВЗДОШНАЯ И ОБОДОЧНАЯ КИШКА
В главе 4 двенадцатиперстная кишка рассматривалась вместе с желудком, поскольку их взаимосвязь - клиническая реальность. Разделение органов пищеварения в целях обучения всегда спорно. В этой главе речь пойдет о тонком и толстом кишечнике от дуоденально-еюнальной флексуры до ануса, протяженность которых, в грубом приближении составляет 8 м. Пищеварительный тракт очень растяжим и при аутопсии он может оказаться на несколько метров длиннее, чем при жизни, ввиду отсутствия тонуса. У меня нет возможности описать все окружение кишечника, поскольку это потребовало бы полного повторения анатомии брюшной и тазовой полостей. При необходимости вы можете обратиться либо к учебникам по анатомии, либо к книге "Висцеральные манипуляции". В ряде случаев я специально обращу внимание на важные моменты.
В остеопатии необходимо проводить остеопатическое лечение кишечника ввиду его способности утрачивать эластичность, образовывать спайки или спазмироваться (что может длиться годами). После любого хирургического вскрытия брюшной полости следует тестировать мобильность кишечника.
Поперечно-ободочная кишка испытывает притяжение диафрагмы. Печеночная и селезеночная флексуры подвешены к диафрагме диафрагмально-ободочными связками и, таким образом, подобно желудку и печени, существенно зависят от диафрагмы. Ранее (глава 3) я упоминал случай миграции селезеночной флексуры в грудную полость после диафрагмальной грыжи. Тоще-подвздошная и сигмо-видная кишки менее подвержены диафрагмальному притяжению.
Тоше-подвздошный сегмент, прикрепленный к перитонеальной стенке корнем брыжейки (проходящим наклонно от области дуодено-еюнальной флексуры к илеоцекальному клапану), ведет себя как тазовый орган. Посмотрите на энтерические птозы и вы увидите, что они начинаются на этой линии. Именно на уровне дуодено-еюнальной флексуры тонкий кишечник теряет фиксацию с абдоминальной стенкой и окружающими внутренними органами. Корень брыжейки содержит брыжеечные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Это высокорефлексогенная область, и наличие в ее пределах зон аномального напряжения может привести к выраженной вазоконстрикции.
Поперечно-ободочная кишка находится в постоянном движении, поднимаясь в наполненном и опускаясь в пустом состоянии. Поэтому орган сложно поддается локализации и удержанию. К счастью, поперечный мезоколон, являющийся объектом остеопатического лечения, прикрепляется на уровне флексур толстого кишечника.
Слепая кишка представляет зону механических конфликтов, испытывая тяги между мочевой и пищеварительной системами. Ширина илеоцекального соединения составляет 4 см. В определенной мере оно работает как сфинктер, хотя анатомически структуры сфинктера не имеет. Давление на участке слепой кишки обычно приближено к +20 см Н2О относительно давления в тонком кишечнике, поэтому клапан закрыт. Растяжение подвздошной кишки снижает этот дифференциал давлений механическими и рефлекторными средствами, позволяя клапану, когда это необходимо, открываться.
Сигмовидная и прямая кишка испытывают сильные влияния со стороны мочеполовой системы. Они удерживаются сигмовидным мезоколоном, роль которого аналогична вышеописанной роли корня брыжейки. С учетом его рефлексогенных свойств этот мезоколон должен использоваться в остеопатическом лечении. Давление в просвете прямой кишки в крайних случаях может достигать +200 см Н20 при дефекации или сокращении мышц живота иной природы. Нормальное давление при дефекации составляет около +50 см Н2О. Чем менее обилен стул, тем больше усилие.
В заключение отметим, что давление в кишечном тракте колеблется от -5 см Н2О вблизи диафрагмы до +25 см Н2О в тазовой области. Среднее внутри - просветное давление составляет примерно +10 см Н2О.
Гормон гастрин усиливает желудочно-пищеводное соединение, повышает мотильность желудка и кишечника и расслабляет илеоцекальный сфинктер. Манипуляции илеоцекального соединения и дуодено-еюнальной флексуры являются полезными, поскольку они стимулируют кишечно-кишечный, желудочно-кишечный и мезо-сигмовидный рефлексы. Полезный кишечно-кишечный рефлекс состоит в релаксации ободочной кишки в результате мгновенного растяжения. Эта релаксация может использоваться для усиления манипуляции этого органа.
Дуодено-еюнальная флексура чувствительна к повышению просветного осмотического давления, снижению рН и концентрациям глицеридов и аминокислот, которые замедляют перистальтику желудка, поэтому эта область имеет большое остеопатическое значение. Интересно отметить, что стимуляция точки в кишечнике может привести к сокращению проксимальных и расслаблению дистальных участков от этой точки; это явление может использоваться в остеопатическом лечении спазмов кишечника.
Автономная иннервация кишечника обеспечивается частично посредством сплетений Ауэрбаха и Мейсснера. Блуждающий нерв стимулирует пищеварительную активность и служит антагонистом симпатических воздействий на органы пищеварения. В среднем ободочная кишка сокращается один раз, двенадцатиперстная кишка двенадцать раз, а подвздошная кишка - четыре раза в минуту. В присутствии такого разнообразия ритмов очень сложно определить ведущего. Всегда представляет интерес сходство ритма двенадцатиперстной кишки с ритмом кранио-сакральной системы. Мезентериальный кровоток весьма значителен и составляет от одного литра в минуту в состоянии покоя до четырех литров в минуту после еды. При существующих ограничениях сердечного выброса кровоток системы пищеварения снижен в пользу головного мозга и почек. Кровоток пищеварительной системы может нарушаться фиброзом, спайками прикреплений или спазмами ободочной кишки. Я полагаю, что многие пищеварительные проблемы являются результатом плохого кровоснабжения органов пищеварения. В таких ситуациях симптомы нарастают в процессе пищеварения.
В тонкий кишечник в день попадает около 9 литров воды: 1,5 литра от переваривания жидкостей, остальное - различные желудочно-кишечные секреции. В ободочную кишку поступает 0,5-1,0 литр, из которых 90% адсорбируется восходящей и поперечно-ободочной кишками. Среди прочих веществ, попадающих в проксимальный отдел тонкого кишечника, - железо, кальций, витамины, жиры и сахара. Основными участками адсорбции являются тощая кишка (сахар, аминокислоты), подвздошная кишка (соли желчи, витамин В12) и ободочная кишка (вода и электролиты, главным образом, слепая кишка). В ободочную кишку поступает 500 мл химуса из терминальной части подвздошной кишки, содержащего не переваренные и не адсорбированные остаточные вещества. Очевидно, что нарушения кишечника не могут быть изолированными. Общее функционирование тела находится под влиянием таких нарушений, особенно мышечных, которые связаны с балансом электролитной ассимиляции. Спазмы и тетания мышц часто зарождаются в кишечнике. Несмотря на локальный характер наших манипуляций, они имеют общий эффект, степень которого не всегда предсказуема.
ПАТОЛОГИЯ
Кишечная функция зависит от диафрагмальной мобильности и перистальтики кишечника, необходимых для ассимиляции и пропульсии химуса. При форсированном дыхании флексуры толстого кишечника могут смещаться на расстояние до 10 см (нормальное движение составляет 3 см), что вызывает продольное напряжение восходящей и нисходящей кишок. При функциональных нарушениях ободочной кишки в присутствии многочисленных спазмов растяжение ограничено возникновением боли вследствие продольного напряжения. Тело, таким образом, ограничивает нормальную стимуляцию, кишечник существенно обездвиживается, что приводит к нарушению нормальной физиологии пищеварения.
Продольное напряжение вдоль восходящей и нисходящей кишок возникает при растяжении ободочной кишки при нормальном движении диафрагмы. Если в результате рубцевания (после аппендэктомии) слепая кишка зафиксирована перитонеальными связками, продольное напряжение удерживается нижней точкой фиксации и постепенно нарастает со временем. Заднее прикрепление слепой кишки частично обеспечивается фасцией Толдта, толстой фасцией, покрывающей ободочную кишку сзади и соединяющей ее с задней париетальной брюшиной. Фиброз фасции Толдта создает аномальное напряжение брюшины, приводя к сосудистым спазмам, особенно сосудов, кровоснабжающих ободочную кишку, тонкий кишечник и большой сальник. Освобождение брюшины улучшает, таким образом, местный кровоток. Боль, являющаяся результатом ограничений слепой кишки, локализуется более латерально, чем боль при ограничениях илеоцекального соединения.
Ограничение цекальных связок может играть существенную роль во время беременности. В норме, увеличивающаяся матка смещает слепую кишку кверху на 10-15 см. Если этому движению препятствуют ограничения цекальных связок, повышается напряжение в этой области, приводя к возможному нарушению функций почки и бедренно-полового нерва, которое может вызвать проблемы мочеиспускания, боль в спине, правостороннюю боль большой губы и медиальной поверхности бедра.
Ограничения слепой кишки часто нарушают сон. Боль может возникать в 2-3 часа ночи и исчезать через три часа. Пациенты с такими проблемами стараются спать на правом боку с согнутой правой ногой (в тазобедренном и коленном суставах) и сидеть нога на ногу, при этом правая нога лежит на левой, а туловище развернуто влево. Проблемы слепой кишки могут также вызвать коленную боль. Наиболее часто мы наблюдаем это у девочек в возрасте 10-14 лет, и полагаем, что это связано с гормональным и механическим влиянием созревающих яичников на данную область тела, уже характеризующуюся повышенным напряжением, вызывающим давление на нервы, пересекающие нижнюю часть живота и иннервирующие колено.
Воспаление сигмовидной кишки создает нижние точки фиксации нисходящей кишки. Эти точки ограничивают мобильность диафрагмы и снижают притягивающее воздействие диафрагмы на все органы брюшной полости, эффективный вес которых увеличивается, и они начинают опускаться (см. след. раздел).
Ограничения ободочной кишки влияют и на птоз правой почки. В подобных ситуациях прежде всего необходимо провести манипуляцию печени, поскольку она связана с почечной фасцией (см. главу 9).
Исследуйте состояние стенки брюшной полости и изменение абдоминального объема. Грыжи, не всегда являющиеся очевидными, могут быть источником боли, выраженных спазмов и явления сосудистого рефлекса. Грыжи локализуются по срединной линии около пупка, в паховых областях и около послеоперационной рубцовой ткани. Они представляют риск ущемления. Имеются либо (1) отверстия или зона низкого сопротивления, окруженная фиброзным кольцом, в который может войти палец и в котором при усилии или кашле может ощущаться выпячивание петли кишечника, либо (2) грыжа как маленькая круглая масса, соответствующая порции петли кишечника, покрытого брюшиной. В случаях ущемления грыжа становится плотной и несжимаемой, не увеличивается при кашле и вызывает сильную боль при пальпации.
Всегда помните об абдоминальной респираторной иммобильности с тахипноэ (аномально частая респирация) с сокращением брюшной стенки. Это может являться признаками аппендицита, холецистита, острого панкреатита или субдиафрагмального скопления гноя. Пациенты с подобными нарушениями порой обращаются к вам первично по поводу боли в спине. Жесткий "деревянный" живот является характерным признаком перитонита. Было бы странно, если бы кто-то пришел на консультацию только при наступлении этой стадии, но странные вещи иногда все же происходят.
Вы можете наблюдать повторяющиеся волнообразные движения, видимые или пальпируемые, которые сопровождаются болезненными спазмами или растяжением. Это явление представляет результат гиперперистальтики как ответной реакции на какие-либо преграды в кишечнике; ее прекращение может указывать на полную окклюзию.
"Баллотированием" мы называем технику, при выполнении которой пальцы одной руки резким движением погружаются в живот и удерживаются там; вы почувствуете отдачу свободно подвижной массы вверх. Это похоже на ощущение, возникающее при попытке погрузить в стакан с водой кусочек льда, и поэтому иногда во Франции это явление называется признаком "кубика льда". Этот признак может указывать либо на уплотнение печени, вызванное скоплением серозной жидкости в перитонеаль-ной полости, либо висцеральной опухолью с увеличением количества перитонеальной жидкости. Если это происходит в левой подвздошной ямке, можно ощутить выпуклости, образованные фекалитами (уплотненным каловым материалом).
Пролапс кишечника возникает при:
· утрате абдоминального тонуса ввиду возраста или сидячего образа жизни
· наличии рубцов в абдоминальной или тазовой области, приводящих к нарушению баланса давлений и висцеральной мобильности
· любом факторе, который снижает тонус и растяжимость органов и влияет на их прикрепление (см. предшествующие главы)
· ретроверсии матки
Последнее является основной причиной пролапса у женщин. При ретроверсии матка и связанные с ней структуры опущены, и тонкий кишечник занимает освободившееся пространство. Часть тонкого кишечника опускается кпереди от мочевого пузыря, другая часть - за него, между маткой и прямой кишкой. Прежде чем проводить манипуляции моче-половой системы, необходимо освободить тонкий кишечник.
Симптомы пролапса кишечника различны. К наиболее клинически значимым относятся:
· левосторонняя абдоминальная боль с чувствительностью при пальпации
· общая утомляемость (менее выраженная, чем при проблемах печени)
· опоясывающая боль в спине от Т11 до L1 (более сильная слева)
· невозможность лежать на животе и предпочтение не лежать на правом боку
· болезненные спазмы гипертоничных мышц с гиперчувствительностью брюшной стенки
· ощущение дискомфорта во всем животе (при пролапсе желудка дискомфорт локализуется по срединной линии).
При нормальном образовании стула его масса составляет 150-200 г в день. Существуют разнообразные признаки и причины аномальной функции:
· твердый стул, сопровождаемый кишечной гиперсекрецией указывает на запор со стазом и дегидратацией фекальных масс
· твердый стул, перемешанный с жидкостью, содержащей кровь указывает на возможность преграды или стеноза нисходящей или сигмовидной кишок
· шпатлевко-образный или пористый стул желтого цвета указывает на проблемы (панкреатического или цекального происхождения) ферментации ободочной кишки с плохой ассимиляцией углеводов
· жидкий стул часто является результатом гиперсекреторной активности нисходящей и сигмовидной кишок
· стул после еды, содержащий большое количество частично переваренной и непереваренной пищи,
· указывает на функциональное нарушение функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки или печени
· зеленоватый стул свидетельствует об избытке биливердина в результате билиарной гиперсекреции; у новорожденных это указывает на острый гастроэнтерит как результат приема коровьего молока
· обесцвеченный стул (цвета замазки, беловатый или сероватый) указывает на дефицит пигментов желчи
· стул, покрытый слизью и ложными беловатыми оболочками, является симптомом псевдомембра-нозного энтероколита
· беловатый стул с высоким содержанием жировых компонентов свидетельствует о дисфункции поджелудочной железы или печени.
Диаррея
Хроническая диаррея часто ассоциируется с функциональными проблемами пищеварения. Некоторые формы хронической диарреи имеют инфекционное происхождение, например, гиардиоз или дизентерия и, фактически, не относятся к нашей компетенции, тем не менее, состояние пациента может улучшиться вследствие улучшения мотильности. Хроническая функциональная диаррея обычно связана с:
· недостаточностью желудочной секреции
· гепато-билиарной дисфункцией, характеризующейся мягкими, жидкими стулами после еды, связанными с гиперхлоргидрией
· панкреатической недостаточностью, приводящей к обильной диаррее с содержанием чрезмерно жирового материала.
Хроническая диаррея с колитом может явиться следствием:
· аномальной ферментации; у пациента наблюдаются три-четыре дефекации в день, стул имеет золотисто-желтый цвет, пенистую консистенцию, резкий запах; часто дефекация сопровождается болезненными спазмами кишечника
· чрезмерной ферментации углеводов вследствие проблем слепой, восходящей кишки и правой части поперечно-ободочной кишки, сопровождаемой ночным зловонным газообразованием
· гниения в результате проблем нисходящей и левой порции поперечно-ободочной кишки, вызванных пищей, излишне богатой белками; стул нечастый, мягкий, коричневый с запахом гниения.
Обратите внимание на разницу запахов в зависимости от правосторонней или левосторонней локализации проблемы в ободочной кишке.
Запор может быть левого или правого происхождения. Левосторонние запоры переносятся легче, поскольку имеют часто механическую природу. К симптомам относятся:
· затруднения дефекации, фекалии могут определяться при ректальном исследовании
· запор сигмовидной кишки может ощущаться при пальпации живота
· левосторонний ободочный стаз, характеризуемый скоплением фекалитов цепочкой вдоль нисходящей кишки.
Причиной правосторонних запоров обычно является стаз слепой кишки. Пищеварение продолжается за счет активности анаэробных бактерий, что приводит к производству токсинов и, как следствие, головным болям, анорексии, диспепсии, неприятному запаху изо рта и изменению цвета кожи. Возможны повторяющиеся эпизоды лихорадки вторично по отношению инфекции E.coli. Правая подвздошная ямка чувствительна при пальпации ввиду растяжения слепой кишки. Это стойкая форма запора, часто перемежающаяся периодами диарреи.
Дивертикулёз
Это приобретенное нарушение, поражающее слизистую и серозную оболочки, более характерное для людей старшего возраста (см. "Нарушения ободочной кишки/Дивертикулёз" ниже). Оно состоит в развитии дивертикул (аномальных мешков или карманов) в стенке кишечника и может проявляться на любом участке от пищевода до ануса (в двенадцатиперстной кишке он обычно развивается около сосочка). У дивертикулёза есть ряд симптомов, включающих дивертикулит (воспаление), кровотечение и некроз стенки кишечника, за исключением случаев обструкции шейки дивертикула.
Меккелев дивертикул - это врожденный слепой мешок, иногда возникающий в подвздошной кишке. Обнаруживаемый у 2% населения (у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин), он представляет продолжение пупочно-кишечного протока эмбриона. Обычно он находится в 50 см сегменте, ведущем вверх к илеоцекальному клапану. Помните о нем в случае обструктивного синдрома (см. ниже), приводящего к созданию пальпируемой массы. Он проявляется болезненными абдоминальными спазмами в подпупочной области, часто усиливающимися во время еды.
Когда гладкая мышца испытывает давление, она растягивается, а затем жестко сокращается. Этот процесс усиливается и становится болезненным в тех случаях, когда есть препятствие нормальному кишечному транзиту, например опухоль, окклюзивный желчный камень (который может достигать 3 см в диаметре), круговая стриктура и т.д. Застой иногда является результатом отсутствия нормального кровотока. Боль обычно локализуется вокруг пупка и может являться следствием мезентерической артериальной недостаточное™ (см.ниже), вторичной по отношению к дегенерации аорты. При определенных проблемах диафрагмального отверстия и желудочно-пищеводного соединения возможен фиброз некоторых волокон диафрагмы, приводящий к компрессии чревной артерии.
Это относительно редкое заболевание, чаще обнаруживаемое у пожилых людей и ассоциирующееся с сосудистой недостаточностью. Она имеетлибо окклюзивную (вследствие тромбоза, эмболии и т.д.), либо неокклюзивную (сердечная недостаточность, гипотензия и т.д.) природу. К симптомам относятся тупая, спазматическая околопупочная боль, начинающаяся через 30 минут после еды и продолжающаяся в течение нескольких часов, и потеря веса.
Острый аппендицит, несмотря на все описанные симптомы, остается сложным для диагностики. Каждый день во Франции выполняется более 1200 аппендэктомий. Я полагаю, что многие случаи аппендицита в действительности являются неверно диагностированными мезентерическими аденитами. Тем не менее, никогда нельзя пропускать истинный аппендицит, иначе ваш пациент может столкнуться с серьезными последствиями. Это заболевание чаще развивается в возрасте от 5 до 14 лет или после 55 лет. Первичным симптомом является околопупочная или эпигастральная боль различной интенсивности. Кроме того, обычно отмечается анорексия, тошнота и рвота, возникающие после появления боли. Если указанные симптомы предшествуют боли, следует заподозрить инфекционное поражение (например, гастроэнтерит или пневмонию).
Сначала боль вызывается (по симпатическим проводящим путям) эдематозным растяжением серозной оболочки. Потом возрастающая стимуляция нервной системы приводит к тошноте и рвоте. Острые сокращения стенок аппендикса усиливают боль.
Сенсорная иннервация аппендикса обеспечивается блуждающим нервом, который проецирует боль на околопупочную область. Воспалительный процесс постепенно распространяется на висцеральную брюшину, окружающую петли кишечника, и переднюю париетальную брюшину. Затем боль достигает правой подвздошной ямки, часто сопровождаясь запорами. Чувствительность в результате эффекта отдачи после ослабления абдоминального давления (выполняется аналогично техникам отдачи) появляется только при воспалении перитонеальных поверхностей. Быстрое стихание боли может указывать на перфорацию.
При нормальном переднем аппендиците боль проявляется в нижнем правом квадранте, когда пациент поднимает голову против сопротивления. При ретроцекальном аппендиците аппендикс лежит на поясничной и внутренней запирательной мышцах, раздражая их, боль появляется при растяжении этих мышц.
Следующие нарушения могут быть приняты за аппендицит:
· воспаление пахового лимфатического узла
· воспаление мезентерических лимфатических узлов (чувствительность при отдаче менее очевидна)
· гастроэнтерит
· раздражение диафрагмы как следствие легочного заболевания
· обструкция аппендикса стриктурой
· фекалиты, черви или инородное тело
· разрыв граафова пузырька или эктопическая беременность
· торсия овариальной кисты или яичка
· воспаление яичника или маточной трубы (при последнем состоянии мобилизации шейки матки через вагинальное введение пальца болезненна)
· желчные камни
· пиелонефрит.
Большинство этих состояний сопровождается поясничной болью, которая, иногда, сначала является единственным симптомом.
Помните признаки перитонита: "деревянный" живот, сильная боль при ректальном исследовании брюшины (иногда называемая "крик Дугласа") и абдоминальная кожная гиперчувствительность на касание.
Раньше или позже вы столкнетесь с необходимостью диагностики аппендицита. Когда этот день придет, попробуйте придерживаться следующей схемы:
· пальпируйте болезненную точку
· обратите внимание на жесткость, защитную фиксацию мышц и кожную гиперчувствительность
· выполните абдоминальную отдачу для выявления острой точки
· растяните поясничную и внутреннюю запирательную мыщцы
· при ректальном исследовании сравните боль с обеих сторон.
Хотел бы описать случай 14-летнего пациента, который обратился по поводу острой поясничной боли, возникавшей при нагрузке и усиливавшейся при подаче в теннисе. Боль концентрировалась вокруг L2, мышцы были напряжены и спазмированы. Поясничная боль усиливалась широкими движениями. Тесты показали наличие вертебральной мобильности, несмотря на боль. Висцеральные тесты выявили аномальную мобильность и мотильность слепой кишки. Если вертебральные проблемы первичны, движение в суставе отсутствует; при сохранении некоторой вертебральной мобильности (даже в присутствии боли) проблема обычно представляет рефлекторное проявление висцерального ограничения. В подобных ситуациях, как в рассматриваемом случае, тесты мобильности позвоночника не вызывают существенной боли. Мы предположили, что когда этот мальчик подавал мяч, он растягивал поясничную мышцу, приводя, таким образом, в растяжение ретроцекальный аппендикс, в результате чего возникал острый поясничный спазм. Родители были весьма удивлены нашими рекомендациями провести диагностическую операцию, нам было непросто убедить их. Операция выявила ретроцекальный аппендицит, который захватывал всю область до подвздошной фасции и часть правой абдоминальной ямки.
Расстройства функции этого сложного органа имеет много возможных причин и признаков. Можно наблюдать растяжение живота, вызванное скоплением воздуха. В норме ободочная кишка содержит около 100 мл газа, который может находится, главным образом, во флексурах (если человек стоит), в поперечно-ободочной кишке (в положении лежа) или прямой кишке (в положении на локтях и коленях). Ободочная кишка в норме легко растяжима и может адаптироваться к изменениям объема. Люди, страдающие от боли при газовом растяжении должны исключить из рациона бобы, капусту и цветную капусту, содержащие не адсорбируемые углеводы, и молоко (в случае чувствительности к лактозе).
Ректальные заболевания могут проявляться через изменение ритма дефекации, нормы стула (см. "Аномальное образование стула" выше) или наличие гноя или крови в стуле. Будьте бдительны относительно скрытого кровотечения, который может указывать на рак в правой части ободочной кишки. Тем не менее, мелены (черные, дегтеобразные каловые массы как результат взаимодействия пищеварительных соков и свободной крови) редко имеют кишечное происхождение. Кровоизлияния возникают из местных поражений, таких как полипы, геморрой, опухоли или более генерализированные повреждения, такие как колиты или наследственные телеангиэктазии (расширения сосудов).
При пальпаторном исследовании обращайте внимание на сморщивание или газовое растяжение ободочной кишки (напр., дистальная обструкция). Спазм или защитная фиксация в подвздошной ямке часто указывает на острый дивертикулит. Ректальное исследование (см. "Диагностика" ниже) может оказаться полезной.
Боль как результат нарушений ободочной кишки обычно более латеральна, чем боль при тоще-подвздошных расстройствах, которая характеризуется более центральной локализацией. Тоще-подвздошную боль часто путают с болью в желудке или левой почке. Илеоцекальная боль, поражающая и подвздошную, и слепую кишку локализуется медиальное, чем боль цекального происхождения. Пролапс кишечника вызывает нижнюю боль, иррадирующую в мочеполовую, систему. Сенсорные волокна всех участков ободочной кишки проходят по симпатическим путям к нижнему ганглию чревного сплетения. Ректальная боль несется и проецируется нервами крестцового сплетения. Ободочная боль может быть результатом растяжения, спазма, воспаления или перитонеального раздражения.
Это распространенное нарушение включает маленькие вытягивания или мешкообразные протру-зии (дивертикулы) слизистой кишечника через окружающую мышечную стенку. Частота их появления повышается с возрастом и составляет от 20% до 50% у населения западных стран в возрасте старше 50 лет. Этим заболеванием страдают более 2 миллионов человек во Франции. В 65% случаев процесс поражает ситовидную кишку и никогда прямую. Наиболее часто дивертикулы формируются в сигмовидной кишке (имеющей узкий просвет и толстый слой гладких мышц), несколько реже в восходящей кишке (которая имеет более широкий просвет и тонкий мышечный слой). Чаще поражается ободочная кишка, чем тонкий кишечник. Наиболее провоцирующим фактором является дефицит клетчатки в рационе. Без клетчатки, увеличивающей объем каловых масс, внутрипросветное давление повышается, способствуя образованию дивертикул. Дивертикулез часто ассоциируется с варикозным расширением вен, геморроем, хиатальными или паховыми грыжами или желчными камнями. В слепых мешках, образованных дивертикулами, фекальные массы застаиваются и высыхают, формируя фекалиты. Дивертикул не трансформируется в опухоль.
Болезнь обычно бессимптомна, но может развиваться в острый дивертикулит (воспаление вокруг дивертикул). К симптомам относятся: лихорадка, боль внизу живота, усиливающаяся при дефекации, и признаки перитонеального раздражения (спазм мышц, защитная фиксация и чувствительность при отдаче). Она также часто является результатом запора с недостаточным объемом каловых масс. Ректальное кровотечение, обычно микроскопическое, возникает в 25% случаев. Могут возникнуть перфорация при перитоните и сепсис, особенно у немощных людей пожилого возраста.
Полип - это структура, развивающаяся из слизистой оболочки и проходящая в просвет. Частым состоянием, особенно у пожилых мужчин, у которых родители имели аналогичное заболевание, являются аденоматозные полипы. Высок риск (50%) злокачественного перерождения этих полипов. Среди симптомов: диаррея, явное или скрытое кровотечение и перемежающаяся обструкция. У 50% пациентов после полипэктомии новые полипы появляются в течении десяти лет. Полипы обнаруживаются от илеоцекального соединения до ануса.
Данное нарушение, поражающее, главным образом, женщин в возрасте от 15 до 45 лет, характеризуется:
· абдоминальной болью вдоль ободочной кишки
· вариабельным кишечным состоянием
· запором или диарреей
· чрезмерно скудным стулом (как у коз) при сильном спазме
· ослаблением боли при дефекации (наиболее распространенным признаком является запор, сопровождаемый болью в левой подвздошной ямке, которая ослабевает при дефекации)
· вазомоторной нестабильностью, головной болью
· растяжением, метеоризмом
· болью в средних и нижних отделах спины.
Пациент часто беспокоен, легко потеет, без признаков защитной фиксации мышц живота.-часто имеет полную чувствительную сигмовидную кишку в сочетании с пустой прямой кишкой. Диагноз подтверждается длинным анамнезом, отсутствием физических изменений и ассоциацией симптомов со стрессом. На рентгенограмме отмечаются выраженная гаустрация и трубчатость нисходящей кишки.
Мы предлагаем этим пациентам ограничить потребление молока, избегать приема слабительных, седативных препаратов, табака и алкоголя и есть пищу, богатую клетчаткой. Это может потребовать некоторого переобучения пациентов; во Франции ежегодно продается 45 миллионов упаковок слабительных средств!
Этот термин относится к воспалительным заболеваниям неизвестной природы, поражающим нижние отделы кишечного тракта. Заболевание равно поражает и мужчин и женщин в возрасте от 15 до 35 лет. Существует две формы, язвенный колит и болезнь Крона. Первая поражает, главным образом, ободочную кишку (хотя может вовлекаться и терминальная часть подвздошной кишки) и встречается несколько чаще. Болезнь Крона сначала относилась только к поражению тоще-подвздошной кишки и иногда называлась региональным энтеритом. Однако, она может поражать любую часть нижнего отдела пищеварительного тракта и часто возникает в ободочной кишке, не захватывая тонкий кишечник.
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: Симптомы включают внезапное появление кровяной диарреи, абдоминальной боли, жара, и часто некоторую потерю веса. Если первичной областью поражения является прямая кишка, пациент может жаловаться на запор и тенезм. У этих пациентов часто наблюдается суставная боль и изменение функции печени. Возможны изменения тонуса и растяжимости ободочной кишки и исчезновение гаустраций или инверсия сегментации, видимая на рентгенограмме. Это заболевание повышает риск рака ободочной кишки.
БОЛЕЗНЬ КРОНА: Как отмечалось выше, эта форма воспалительного заболевания кишечника может поражать любую часть пищеварительной системы. Болезнь состоит в хроническом воспалении, поражающем все слои стенки кишечника, равно как и брыжейку и региональные лимфатические узлы. Очевидны сужения просвета и изъязвления слизистой с участками рубцевания и некроза, которые могут превратиться в фистулы. Заболевание может исчезнуть на годы или прогрессировать скачкообразно. Снижается реактивность лейкоцитов, создавая риск неадекватной кишечной ответной реакции. Лимфоциты тонкого кишечника секретируют иммуноглобулины, главным образом, подкласса IgA.
К основным признакам относятся абдоминальная боль (часто усиливающаяся после еды), лихорадка, плохо сформированный стул или диррея (обычно без крови), усталость, анорексия, иногда боль в спине. Если поражен тонкий кишечник, часто присутствует боль в правом нижнем квадранте количес-кой или спазматической природы, возможна фистулизация.
Опухоли ободочной и прямой кишки составляют примерно половину всех неоплазм системы пищеварения и в Соединенных Штатах примерно 20% всех смертей от рака. Существует тесная взаимосвязь между такими опухолями и (1) аденоматозными полипами (особенно при сильном наследственном компоненте); (2) хроническим воспалительным заболеванием кишечника (особенно язвенным колитом). В общей сложности, две трети раковых поражений ободочной кишки приходятся на сигмовидную кишку (чаще у женщин) или прямую кишку (чаще у мужчин).
Симптомы сначала неспецифичны, например, потеря веса, дискомфорт, изменение функции кишечника, бледность и анемия. При раке нисходящей кишки ритм и объем стула изменяется, у пациента создается ощущение неполного опорожнения. Семьдесят процентов пациентов жалуются на кровотечение (менее частые при правосторонних опухолях, поскольку кровь смешивается с фекальными массами). Ректальное исследование может выявить инвагинации ретросигмовидной области. При раке слепой или восходящей кишки присутствует боль внизу живота, сопровождающая физическую активность. Слепая кишка может быть растянута за счет задержки фекальных масс в восходящей кишке. Избегайте силовой пальпации, существует риск перфорации.
Диагностика может основываться на:
· изменении функции кишечника
· диспепсии
· кровотечении, потере веса
· присутствии массы или растяжении при пальпации
· определении при ректальном исследовании разрастании или плотных масс, или изъязвлений.
При опухолях прямой кишки симптомы появляются раньше: срочная или болезненная дефекация или даже недержание стула. Сложности диагностики характерны для пациентов с длительным анамнезом менее серьезных кишечных нарушений (например, синдрома раздраженного кишечника или язвенного колита), они в меньшей степени склонны к озабоченности этими симптомами.
КАРЦИНОИДЫ: Есть медленной растущие опухоли, высвобождающие биологически активные вещества, такие как серотонин. Они обычно появляются в терминальном участке подвздошной кишки и имеют тенденцию к метастазированию в печень без поражения других органов. Кажется, что первичные карциноидные опухоли аппендикса не метастазируют, тогда как опухоли ободочной кишки могут мета-стазировать, не имея эндокринных функций. К основным симптомам относятся повторяющиеся приступы резкого покраснения головы и шеи, которая может сопровождаться тахикардией или пониженным давлением крови. У этих пациентов могут появляться лиловая телангиэктазия в той же области и бляшко-подобные утолщения эндокарда.
Аноректальная боль при дефекации указывает на анальные фиссуры или геморрой. Аноректальная боль, не связанная с дефекацией, может означать:
· раздражение или воспаление ануса, прямой или сигмовидной кишки, сопровождаемое тенезмом (болезненным напряжением ректальной ампулы) с ложными позывами к дефекации или сильными коликами в нижней части живота
· застой, усугубляющийся длительным сидением во время геморроидальных кризисов
· абсцессы анального кроя.
СВИЩИ И АБСЦЕССЫ: Фистулы и абсцессы могут ассоциироваться с колитами, болезнью Крона, дивер-тикулитом или послеоперационными осложнениями. Свищ - это аномальное трубкообразное фиброзное сообщение от нормальной полости (особенно анального канала) к другой полости или свободной поверхности. Анальные фиссуры - это поверхностные эрозии или изъязвления эпителиального слоя анального канала; при этом состояние дефекации провоцирует боль, которая исчезает через несколько минут, затем возвращается в более сильном проявлении и на длительное время и, в конце концов, вновь исчезает до следующего движения кишечника. Анальные язвы являются результатом болезненных спазмов сфинктера до и после дефекации, они характеризуются глубиной и хроническим характером. Абсцессы проду-цируют боль, не связанную с движениями кишечника, и могут сопровождаться жаром.
ГЕМОРРОЙ: Это не просто варикозное расширение вен, а сконцентрированные массы расширенных вен в анальном отверстии или прямой кишке, вовлекающие местные венозные сплетения. Гемморои-дальный тромбоз - это присутствие одного или нескольких тромботических "камней" в пределах геморроя. Такой тромб не склонен к перерождению в эмбол (т.е. к тому, чтобы быть унесенным кровотоком с последующей закупоркой меньшего сосуда на каком-либо другом участке).
Геморрой может провоцироваться повышенным давлением в портальной системе, беременностью, поражениями печени, повышенным внутрибрюшным давлением, диарреей, опухолями или неполным опорожнением кишечника. Когда внутренний геморрой увеличивается в объеме, боль не является характерным признаком, за исключением случаев тромбоза, инфекции и эрозии прилежащей слизистой оболочки. К прочим возможным симптомам относятся: ярко-красное кровотечение и анальный дискомфорт, иногда пролапс геморроя, отечность или спазм анального сфинктера. Эти пролапсы, возникающие вследствие слабости подслизистой соединительной ткани, могут кровоточить и инфицироваться. Наружные геморрои появляются в качестве синеватых набуханий и часто болезненны.
РЕКТАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: Возникают в результате разрывов не геморроя, а аноректальных капилляров. Основной причиной являются изъязвления из-за неправильного использования анальных термометров или иных устройств.
Проблемы кишечного тракта оказывают влияние на разнообразные рефлексы и спазматические состояния. Гидронефроз правой почечной лоханки является основным следствием воспалительных расстройств подвздошной кишки и илеоцекального соединения, существует также механическая взаимосвязь между пролапсом почки и слепой кишкой. Многие кишечные нарушения сопровождаются поясничной и/или суставной болью (главным образом, коленей), вновь показывая, что мышечно-скелетная боль редко имеет чисто механическую природу.
Помимо специфических и очевидных симптомов, перечисленных в предыдущих разделах существует еще ряд симптомов, которые также могут быть отнесены к кишечным проблемам:
· ощущение тяжести или спазматической боли в животе
· частая эмиссия газа, облегчение после дефекации
· чувство полного желудка, дискомфорт при длительном наклоне вперед или ношении тесной одежды
· отсутствие чувства голода
· обложенный язык, неприятный запах изо рта
· усталость во второй половине дня или усталость при бессоннице или беспокойном сне в середине ночи
· положение на животе неудобно, сон не приносит восстановления сил
· жжение и светочувствительность глаз на протяжении 3-4 часов после еды
· утром ноги кажутся тяжелыми
· поверхностное дыхание.
Ни один из этих симптомов не является специфичным, однако в сочетании с другими симптомами или тестами могут играть существенную роль. Механизм некоторых из них легко предположить, например, усталость возникает в период максимальной кишечной активности, т.е. на протяжении 3-8 часов после еды в зависимости от скорости метаболизма; тяжесть в ногах по утрам - результат мезенте-рического венозного застоя; поверхностное дыхание - результат ограничений функции диафрагмы вследствие влияния ободочной кишки. Однако, что касается других симптомов, например жжения и светочувствительности глаз, можно говорить о клинической корреляции с проблемами кишечника и отсутствии очевидного механизма.