Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11).
Расстройства толстого и тонкого кишечника чрезвычайно разнообразны по своим причинам, эффектам и висцеральным взаимосвязям, поскольку кишечник находится в контакте со всеми другими органами мочевыводящей и репродуктивной систем. Ассоциации с другими органами варьируются в зависимости от возраста пациента. Думая о дисфункциях кишечника, мы часто преувеличиваем роль мышечной патологии; спазмы ободочной кишки часто возникают при сосудистых проблемах. Для нормального физиологического функционирования кишечнику необходима эффективная поддержка кровообращения. Кишечные нарушения неизбежно существенно влияют на общий метаболизм и препятствуют удовлетворительной ассимиляции веществ, незаменимых для хорошего тонуса мышц (например, кальция, калия, натрия, селена и витаминов).
ДИАГНОСТИКА
При кишечных нарушениях пациент всегда наклоняется вперед при незначительных различиях в зависимости от локализации проблемы. При дисфункциях на уровне флексур дополнительное движение представлено практически чистым боковым наклоном, тогда как при локализации проблем в области восходящей и нисходящей кишок превалирует наклон вперед, останавливающийся на уровне ограничения, за которым следует боковой наклон. При дисфункции печеночной флексуры движение прекращается незначительной левой ротацией, при дисфункции селезеночной флексуры - правой ротацией. При поперечно-ободочных и верхних тоще-подвздошных нарушениях присутствует наклон вперед, обычно с незначительной левой ротацией при вовлечении тоще-подвздошного сегмента. При вовлечении нижних отделов тоще-подвздошного сегмента степень переднего наклона больше и сходна с наклоном при ограничениях мочевого пузыря.
Локальное прослушивание
В этом разделе я дам краткий обзор результатов, которые вы можете ожидать от дифференциальной диагностики методом локального прослушивания. Возможности этой техники потребуют сотен часов клинической практики с подтверждением вашего диагноза другими методами исследования.
В положении пациента лежа на спине положите руку плоско на живот, средний палец по срединной линии, основание ладони - сразу над пупком (рис. 8-1). При проблемах печеночной флексуры (стрелка 1) кисть движется по косой вверх и вправо в направлении флексуры. При нарушениях на уровне восходящей кишки (стрелка 2) кисть движется латерально вправо, затем совершает пронацию; указательный палец направлен вверх и находится на проекции восходящей кишки. При проблемах нисходящей порции двенадцатиперстной кишки пронация кисти происходит немедленно, указательный палец и возвышение большого пальца оказываются на линии, параллельной и расположенной на два пальца правее срединной линии. При повреждениях правой почки основание кисти движется вправо от пупка над нижним полюсом почки. Проблемы слепой кишки заставляют возвышение большого пальца смещаться в направлении правой передней верхней подвздошной оста и совершать пронацию, обращаясь к слепой кишке.
Рис. 9-2. Почка: Сагиттальный разрез (по Testut)
Матка у женщин часто находится в ретроверсии, шейка при этом находится сзади-снизу. Последствия гистерэктомии сходны, но более драматичны: тонкий кишечник и часть ободочной кишки (в крайнем случае, слепая кишка) опускаются вниз, чтобы занять место матки. Оба эти состояния позволяют массам кишечника и сальников мигрировать вниз. Это приводит не только к тяге почек вниз. Поскольку большой сальник прикрепляется к мезоколону поперечной кишки, который, в свою очередь, соединяется с печеночной флексурой, создается давление на печень, которое может передаваться на почки. Это случай птоза почки кишечного происхождения.
Левая почка, связанная с правой почечной фасцией, зависит от нее, но, тем не менее, не так легко поддается пролапсу. Сначала она утрачивает мотильность, затем, на протяжении нескольких лет, определенную степень мобильности. Она может соскальзывать вниз, но не очень далеко. Меньшая частота левых птозов может объясняться присутствием селезенки, которая, имея меньший вес, не оказывает такого давления на почку, как печень. Кроме того, реже наблюдаются рубцевание или другие ограничения нисходящей кишки. Левые почечные птозы, кажущиеся менее впечатляющими, тем не менее, переносятся хуже, чем аналогичные правосторонние почечные нарушения.
К прочим потенциальным причинам птоза относятся:
· быстрая потеря веса (т.е. утрата параренальной жировой ткани)
· нервные депрессии и другие факторы, влияющие на общий тонус (болезни, лекарства, т.д.)
· сидячий образ жизни или неблагоприятные условия работы (например, стоя или сидя весь день)
· длительное пребывание в пути (например, в самолете или машине)
· хирургическое вмешательство с результирующей абдоминальной атонией или рубцами
· инфекции мочевыводящих путей и камни почек, которые могут вызвать птоз посредством рефлекторного механизма
· колит вследствие ассоциированных кишечных спазмов может нарушить мобильность и мотильность почки, часто это является неожиданной безуспешностью лечения
· внутриматочные устройства нарушают, главным образом, мотильность левой почки (клиническое наблюдение, без предположения механизма)
· травма (например, хронический кашель, сильные вибрации)
· определенные врожденные факторы, включающие форму почечного отдела или неблагоприятные анатомические взаимосвязи (например, увеличенная печень)
· прямые травмы, особенно падения на копчик или ребра
Существует прочная клиническая взаимосвязь между копчиком и почками, хотя у нас нет достаточных обоснований действующего механизма. Наблюдается и обратная ситуация, при которой манипуляция почки, особенно слева, устраняет ограничения на уровне копчика.