Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07).
Этот симптом достаточно распространен при нарушениях печени и является одним из многих примеров связи между висцеральными и скелетно-мышечными проблемами. Помню одну пациентку, страдавшую от боли в правом колене, которую я сначала не был в состоянии успешно устранить. Коленная боль спонтанно разрешилась на три года, а затем вернулась с новой силой. Пациентка страдала рецидивом гепатита В, который она сначала не распознавала. Рецидив в сочетании с обычным незначительным скручивающим движением в коленном суставе вернул боль. Остеопатическое лечение дало временное улучшение, однако когда пациентка отказалась от алкоголя, боль исчезла в течение двух месяцев. Хотелось бы также вспомнить плече-лопаточный периартрит, который, вне редкой прямой травмы, часто является отражением гепато-билиарной дисфункции, о которой речь пойдет ниже.
Печень является важной составной частью системы кровообращения, и я полагаю, что внешние манипуляции печени влияют на кровообращение. Система кровообращения отвечает на стимуляцию механорецепторов через нервную систему и на прямое растяжение периваскулярных тканей (которые часто теряют эластичность при повреждении).
При серьезных проблемах печени существует риск печеночной энцефалопатии, которая может привести к выраженным поведенческим нарушениям. Помимо серьезной патологии существуют умеренные умственные проблемы, провоцируемые холестазом. Пациент с гепатическими нарушениями часто находится в депрессии и легко устает, не обязательно пропорционально серьезности заболевания. Успешное остеопатическое лечение печени может избавить пациента от подобного типа депрессии. Восточная медицина говорит о связи между печенью и умственными способностями. Может ли эта связь, в первую очередь, обуславливаться аммониемией?
Дисфункция печени быстро проявляется на состоянии кожи; частыми проявлениями являются зуд, ксантома, ксантелазма и акне. Важно, таким образом, быть внимательным к коже пациента во время физического осмотра. В этом отношении желательно, чтобы пациент был максимально раздет.
ДИАГНОСТИКА
В диагностике дисфункций печени большую роль играет осмотр. При ограничениях печени пациент наклоняется вперед и вправо, чтобы расслабить околопеченочные мембранные напряжения. Существуют и другие признаки функциональных проблем, не угрожающие жизни пациента, но способные снизить качество жизни. К наиболее значимым из них относятся:
· гормональная зависимость пищеварения у женщин
· ночная гипертермия (около 2 часов утра для печени и 4 часов утра для желчного пузыря), часто сопровождаемая дискомфортом в положении лежа на правом боку
· ощущение тяжести в подреберье, сопровождаемое болью в груди, справа
· фотофобия, испытываемая в течение одного-двух часов после еды, когда печень работает наиболее интенсивно
· отечность и покраснение лица, главным образом, справа в тот же период
· билатеральная головная боль, часто сопровождаемая болью в шее
· хронический синусит, чувствительность или раздражение синусов, аномально острое обоняние
· гиперчувствительность глазных яблок, повышение внутриглазного давления
· гиперчувствительность кожи головы
· незначительные головокружения и проблемы с переменой положения
· головокружение, усиливающееся в определенное время дня (при пробуждении, в полдень, при отходе ко сну)
· песочный язык, ацетонное дыхание
· жирная кожа, сальные волосы, выпадение волос
· сон, не приносящий чувства отдыха, тяжелое пробуждение, утренняя усталость, сохраняющаяся на протяжении всего дня.
Имеется некоторое сходство с желудочными нарушениями, особенно в отношении сна и усталости. Тем не менее, представляется, что желудок более влияет на поверхностную энергию. Например, при проблемах желудка может отмечаться утренняя усталость, но она проходит в течение дня.
При первичном обследовании ответы пациента на ваши вопросы имеют большое значение. Гастро-энтерологи полагают, что большинство людей, в тот или иной период страдают гепатитом типа А. Кроме того, типы В, D и нон-А, нон-В гепатиты (см. выше) становятся все более распространенными ввиду их связи с потреблением наркотиков и болезнями, передаваемыми половым путем. Влияние любой из этих форм на печень оказывается перманентным.
В случаях гепатита вопросы должны касаться следующих факторов:
(1) Личные, семейные или наследственные случаи
(2) Время, проведенное в странах третьего мира (т.е. риск амёбиаза, малярии или других паразитарных заболеваний). Нельзя забывать и о том, что риск паразитарных поражений существует и в индустриально развитых странах, а не только в странах третьего мира. Паразитарное заболевание следует заподозрить у пациента, часто чешущего нос, анус и глаза.
(3) Тенденция к кровотечениям (носовым, экхимозным и геморроидальным).
(4) Возможные источники токсичности (такие как химические вещества, лекарства и алкоголь). Особенно будьте внимательны относительно алкогольной зависимости, которую пациент пытается скрыть. Алкоголизм поражает все слои общества, и мужчин, и женщин. (5) Алиментарные и сексуальные привычки.
Я полагаю, что немного смысла в лечении людей ежедневно сознательно отравляющих самих себя (алкоголем, сигаретами, наркотиками и некачественной пищей), поскольку они не желают помочь себе сами. Вы не должны питать иллюзий по поводу эффективности лечения таких людей, обычно положительный эффект сохранится не более нескольких дней. Столь же сложно лечить людей с активными формами болезней, передающихся половым путем. Эти заболевания влияют на печень, и ваши попытки включить механизм самолечения посредством манипуляции не приводят к эффективной ответной реакции, поскольку вся энергия органа направлена на борьбу со следствиями заболеваниями. Полагаю, что в подобных случаях для пациента лучше пройти соответствующую лекарственную терапию и лишь затем перейти к манипулятивному лечению. Часто люди не знают о наличии у них болезней, передающихся половым путем (чаще всего хламидии). Если вы работаете со случаем гепатита и разочарованы результатом, попросите пациента пройти лабораторное исследование по поводу возможного заболевания.
Оценка симптомов
При перкуссии и пальпации передняя печеночная приглушенность может распространяться от пятого межреберного пространства до нижнего реберного края. Перкуссия позволяет оценить положение, атрофию, гепатомегалию и чувствительность печени к прикосновению. Стетоскоп дает возможность выявить шумы трения, указывающие на воспаление и микроспайки брюшинных поверхностей. Это же проявляется движением облегчения печени, которое создает характерный звук похрустывания. Явление, известное как признак Мэрфи, характеризующееся тем, что умеренное надавливание на поверхность проекции желчного пузыря вызывает боль, возникающую и при глубоком вдохе. Однако, подреберная пальпация, описанная ниже, дает более детальное представление. Для исследования печеночно-яремного рефлекса легко надавите на печень и сохраняйте это давление примерно тридцать секунд. Если появляется набухание яремных вен, которое исчезает при устранении давления, следует предположить недостаточность правого желудочка. Обратите внимание на дилятацию абдоминальных вен и коллатеральный кровоток при компрессии нижней полой вены, ведущей к наполнению и растяжению портальной вены. Серьезная правосторонняя сердечная недостаточность вызывает застой и нарушение функции печени.
Ряд общих пищеварительных проблем, такие как анорексия, медленное затрудненное пищеварение, тошнота, рвота, растяжение живота, песочный язык являются не очень специфичными с точки зрения нарушений печени. К более характерным симптомам относятся:
· утренняя рвота густой вязкой жидкостью (частая при алкогольном отравлении), горькие регургитации
· непереносимость пищи, часто приводящая к боли после приема жирной пищи, яиц и шоколада
· мгновенная диаррея после еды (перемежающая диаррея и запор часто обнаруживается при нарушении эвакуации желчи или желчных камнях)
· устойчивая дисколорация стула (серый, пепельный или цвета шпатлевки), что указывает на неадекватную экскрецию желчи или отсутствие стеркобилина в каловых массах. Этот симптом следует отличать от желтоватых жирных каловых масс, характерных для недостаточности функции поджелудочной железы, и пенистых желтоватых масс при проблемах толстого кишечника.
Тупая боль не дает возможности точной локализации и относительно трудно поддается анализу. Она может быть отнесена к позвоночнику, ребрам, плечам или животу, и имеет ряд причин. Если боль провоцируется стрессом или потреблением таких продуктов, как яйца, сливки, свинина, жиры, жареная пища или белое вино, предположите инфекционное поражение желчного пузыря или камня в желчном пузыре. Острая инфекция желчных протоков проявляется острой пульсирующей болью, сопровождаемой подъемом температуры (эти признаки могут свидетельствовать и об остром гепатите). Гепатомегалия выявляется неприятным ощущением тяжести и болезненности справа, которые иррадиируют в плечи. Застой в печени, сопровождаемый чувством угнетения, цианозом и затрудненностью дыхания, часто имеет сердечное происхождение. Пассивный застой с задержкой жидкости часто имеет кардиальное происхождение, тогда как активный воспалительный застой часто является следствием гепатита.
Манипуляция печени часто выполняется в положении пациента сидя с применением подпеченочного мануального давления. Важно, чтобы вы распознавали различные органы у нижней поверхности печени и умели знать, как оценить их согласованность.
Справа налево спереди находятся: вдавления восходящей кишки, желчный пузырь, квадратная доля, желобы круглой связки и желудка. Сзади: правая почка, спигелива доля, нижняя полая вена и желудок (рис. 1 -5). Очень сложно разделить эти элементы. Даже после многолетней практики у меня остаются проблемы. Желчный пузырь и правая почка часто чувствительны при пальпации. В норме масса печени достаточно гладкая. Пальпация печени обычно безболезненна за исключением желчного пузыря и, сзади, правой почки. Важно знать различные патологические признаки, которые могут выявляться при пальпации {Dousset, 1964).
Рис. 5-5. Непрямая манипуляция печени (фронтальная плоскость)
Непрямая манипуляция может выполняться в трех плоскостях с использованием ребер. Для манипуляции во фронтальной плоскости пациент лежит на спине, вы встаете справа от него, положив правую руку на правый латеральный реберный край; левой рукой вы фиксируете правое плечо пациента. Надавите на нижнюю часть правых ребер в направлении пупка до достижения предела реберной эластичности (рис. 5-5). Затем можно провести остеопатическое лечение либо подтягиванием реберного края к себе, захватив при этом руками край печени, либо позволив ребрам быстро вернуться назад при отдаче. Прежде чем использовать эту технику, несколько раз проведите мобилизацию ребер для достижения эластичности и включения механорецепторов. В конце манипуляции соедините реберный маневр с растяжением плеча, чтобы усилить эффект растяжения прикреплений печени к диафрагме и плевре.
При варианте с положением пациента на левом боку встаньте сзади пациента (стол опущен конечно, регулируемые по высоте кушетки повышают эффективность нашей работы). Надавите на нижние ребра в направлении пупка, как в положении на спине. Это очень эффективная техника может также выполняться с поперечной компрессией (рис. 5-6). Вы работаете весом собственного тела. При третьем варианте, когда пациент сидит, сядьте слева от него, охватив его руками и оказывая компрессию на правую нижнюю часть грудной клетки (рис. 5-7). Преимущество этой техники состоит в том, что она обеспечивает мобилизацию латеральной плоскости печени (которая часто поражается после гепатита) относительно ребер.
Рис. 6-2. Взаимосвязи желчного пузыря (по Greooire и Oberlin)
Общий желчный проток составляет 6 см в длину, является очень широким в верхней части, сужаясь книзу. Он расположен глубоко (10-15 см под кожей) и прикрепляется к задней части верхнего участка двенадцатиперстной кишки. Этот желчный проток чувствителен, особенно относительно быстрого растяжения. Болевые волокна, проходя в направлении спинного мозга, ассоциируются с симпатическими афферентными волокнами. В норме постепенное давление в общем желчном протоке вызывает лишь временный размытый дискомфорт. Боль возникает только в результате резкого повышения давления (желчная колика).