Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08).
Понимание желчной дискинезии повышает наше представление об условиях, необходимых для эффективного функционирования желчных протоков: хорошая система протоков, хорошее состояние окружающих тканей, хороший тонус, хорошая синхронизация желчного пузыря со сфинктером Одди. Об этих состояниях речь пойдет ниже.
Диаметр протоков должен быть правильным, просвет открытым, стенки растяжимыми, эластичными, тоническими и способными сохранять продольное растяжение. По этим протокам может проходить до 1 литра желчи в день. Можно достичь хороших результатов на системе протоков, т.е. увеличить растяжение вдоль продольной оси для повышения париетальной силы сокращения и устранить механические ограничения устранением фиброзов фасциального окружения общего желчного протока, пузырного протока и желчного пузыря. Эти манипуляции выполняются на растянутом органе (растяжение сначала продольное, а затем поперечное).
Механические проблемы желчного пузыря и желчных протоков являются по своей природе гидравлическими. Диафрагмальное притяжение, играющее активную роль в функции печени, не оказывает такого же влияния на желчный пузырь. Давление в желчных капиллярах должно превышать сопротивление вязкости. После воспаления давление должно быть даже выше для преодоления дополнительного сопротивления трения в желчных капиллярах и сниженной эластичности окружающих тканей. В перерывах между периодами пищеварения сопротивление тока желчи при противодействии сфинктера Одди направляет основную часть желчи к расслабленному желчному пузырю.
При голодании давление в просвете желчного пузыря составляет только 10 см Н2О, что равно абдоминальному давлению. При сокращении желчного пузыря после еды давление составляет примерно 30 см Н2О Давление секреции желчи в печени составляет примерно 20 см Н2О, а в общем желчном протоке 7-12 см H2О. Давление, необходимое для прохождения сфинктера Одди, составляет около 15 см Н2О. Для этого требуется экспульсия желчи за счет сокращения желчного пузыря. При наличии камней эта же сила протолкнет их в общий желчный проток. В процессах сокращения и образования камней большую роль играют гормональные изменения. Например, прогестерон замедляет парасимпатическую двигательную активность и эвакуацию желчи, приводя к образованию камней. Быстрая адсорбция жидкости слизистой оболочкой желчного пузыря (также под гормональным контролем) предотвращает повышение давления в желчных протоках и одновременно способствует образованию камней.
Очевидно, что желчный пузырь - не просто инертный мешок, содержащий желчь, а активная структура, имеющая важные связи с эндокринной и нервной (включая психологическую) системами. Для эффективной работы пузырь должен иметь мягкие стенки, обеспечивающие быструю адсорбцию жидкостей. Манипуляция желчного пузыря влияет не только на экскрецию желчи, но и на другие экскреторные функции и давления во всей желчной системе.
Общие симптомы
В этом разделе мы рассмотрим симптомы повреждений желчного пузыря или общего желчного протока при специфических хорошо определенных патологиях. Сначала я хотел бы упомянуть классически известные общие симптомы повреждения этих органов. Вспомним, что для тех, кто страдает язвой, еда обычно устраняет ощущение дискомфорта на час или более. При механических желчных проблемах дискомфорт также частично проходит сразу после еды. Однако, вскоре симптомы нарастают: тошнота, тяжесть, перспирация, лихорадка и селективное изменение некоторых вкусовых и обонятельных ощущений (например, шоколада, сливок, жирной пищи). Другие общие симптомы включают несвежее щелочное дыхание (язвы или гастриты вызывают кислотное дыхание) и правостороннюю ретроскапулярную боль. Ряд менее распространенных симптомов будет упомянут далее в этом разделе.
Эти нарушения включают быструю полную обструкцию тока желчи камнем, спазмом или констрик-цией. Колика начинается быстро, может длиться часами и заканчивается достаточно быстро, оставляя ощущение болезненности. Это отличает ее от кишечных проблем, начинающихся более постепенно. Кроме того, боль колики не агтравируется при движении, тогда как боль скелетно-мышечного происхождения усиливается движением. Наиболее частой причиной является камень в пузырном протоке. Боль ощущается в правом подреберье с иррадиацией в правую ретроскалулярную область. Существует чувствительная точка, обращенная к желчному пузырю, являющаяся результатом воспаления прилежащей париетальной брюшины.
Спазм желчного пузыря или общего желчного протока приводит к приступам внезапной пронизывающей боли, сопровождаемым тошнотой, рвотой, растяжением живота и болью в правом подреберье, иррадиирующей в плечи или спину. Может отмечаться подъем температуры. При проблемах желчного пузыря признак Мэрфи положителен. Можно отметить воспаление желчного пузыря, желчных протоков или окружающих тканей, включая сфинктер Одди. Возможны затруднения дифференциации этих диагнозов от:
· язв или опухолей желудка
· приступов острого аппендицита (ретроцекального или субгепатического аппендицита)
· острого панкреатита (боль иррадиирует более в эпигастральную область, левую часть грудо-пояс-ничного отдела позвоночника и левый крестцово-подвздошный сустав)
· правосторонней почечной колики или любых проблем правой почки, сопровождаемых уретральной болью, болью вдоль прохождения бедренно-полового нерва или болезненным, чрезмерным или редуцированным мочеиспусканием.
Окклюзия нижней части общего желчного протока - это быстроразвивающееся серьезное нарушение, сопровождаемое острой эпигастральной болью. Желчь идет обратно и вызывает растяжение второстепенных протоков, приводя к стимуляции висцеральных рецепторов растяжения и давления. Результирующая боль может ощущаться вокруг правой лопатки или шейных позвонков. Постепенное сужение общего желчного протока, в отличие от полной окклюзии, безболезненно. При окклюзии желтуха наступает вследствие концентрации коныогированного и неконыогированного билирубина и его повышения в крови и тканях. К прочим симптомам относятся сильный зуд, жирный стул, тенденция к кровотечениям, лихорадка и озноб. В 75% случаев инфекция желчного протока (холангит) является источником проблемы.
Это чрезвычайно распространенное нарушение. В Соединенных Штатах у 8% мужчин и, по меньшей мере, 20% женщин в возрасте старше 40 лет обнаруживаются камни, и ежегодно проводится 2 миллиона холецисгэктомий. После абдоминальной ваготомии образование желчных камней усиливается вследствие массивного опорожнения желчного пузыря, имеющего ту же иннервацию. Таким образом, очень важно следить за активностью желчных протоков у пациентов. Желчные камни образованы из солей кальция и холестерола. Механизм образования камней понят недостаточно. In vitro центр искусственного камня формируется всего за несколько часов. К возможным причинам образования камней относится:
· избыток нерастворимых (и/или дефицит растворимых) веществ
· избыточная концентрация желчи в желчном пузыре с явлениями застоя
· нарушение афферентной нервной стимуляции, спазмы стенок желчного протока или избыточное париетальное утолщение
· фиброзированное или рубцевое висцеральное окружение (например, после язвы); рубцы приводят к фиксациям антро-пилорической области и двенадцатиперстной кишки и вызывают дисбаланс давлений между капиллярами
· возраст, поскольку насыщение желчи холестерином повышается до среднего возраста
Частота появления камней у женщин моложе 50 лет в 2 раза превышает частоту их возникновения у женщин старше 50 лет.
Проведено много исследований факторов, способствующих формированию камней, однако, выводы оказались очень неоднородными. В период полового созревания, когда начинают функционировать яичники, концентрация холестерина в желчи повышается. Противозачаточные пилюли на основе эст-рогена и сам эстроген повышают насыщение желчи холестерином. Таким образом, риск образования камней повышается у женщин, принимающих контрацептивы или к окончанию срока беременности. Мой клинический опыт показал, что применение оральных контрацептивов приводит к проблемам экскреции желчи, ассоциирующимся с акне, чрезмерной активностью сальных и потовых желез, дерматитом, жирными волосами и та Диабет также повышает вероятность образования камней.
Симптомы желчных камней сходны с симптомами желчной колики. Боль может либо отсутствовать, либо быть очень сильной и сопровождаться жаром и ознобом. Использование техник визуализации показало наличие камней у большого числа людей, которые ничего об этом не знают. Желчный пузырь просто становится нефункциональным, однако внешние симптомы отсутствуют. Приступы желчнокаменной болезни могут сопровождаться мигренями. С другой стороны, некоторые мигрени не связаны с камнями, а объясняются хиатальной грыжей или дивертнкулезом.
Симптомы камней общего желчного протока включают боль в эпигастральной и грудной позвоночной области, перемежающуюся умеренную желтуху, лихорадку, длительные ознобы и рвоты. Иногда в желчном пузыре обнаруживаются кишечные бактерии (например, Е. coli, Streptococcus).
В отсутствии симптоматических приступов пациент кажется здоровым. Когда в общем желчном протоке образуются камни, желчный пузырь обычно фиброзируется и теряет растяжимость, что является прямым показанием к остеопагическому лечению.
Возможные осложнения камней включают острый или хронический холецистит (см. ниже). Хронический холецистит является склеровоспалительным состоянием стенок желчного пузыря в местах соединения с сальником или соседними органами. Симптомы острого холецистита следуют четко установленным порядком (в 24-36 часов), боль, лихорадка и желтуха. Камни в общем желчном протоке способны вызвать панкреатит или, реже, холангит, абсцесс печени, цирроз, эмпиему (скопление гноя в органе) или даже образование фистул или обструкций кишечника.
В случае обструкции общего желчного протока желчный пузырь либо значительно расширяется, либо сокращается (рис. 6-3) в зависимости от того, чем вызвана обструкция: опухолью головки поджелудочной железы или желчным камнем. Это объясняется тем, что общий желчный проток не имеет субдуоденальной порции, а терминальная порция печеночного протока располагается за двенадцатиперстной кишкой. Если обструкция является результатом опухоли (рис. 6-3, слева), общий желчный проток блокируется на терминальном конце, и желчь накапливается в желчном пузыре, приводя к его растяжению. Камень в субдуоденальной порции печеночного протока препятствует прохождению желчи в желчный пузырь. Поскольку орган утрачивает функциональность, он сокращается (рис. 6-3, справа). Также наличие камня в желчном протоке вызывает рубцевание желчного пузыря, не дающее ему растягиваться.
Рис. 6-7. Поперечная манипуляция общего желчного протока
(положение лежа на боку)
Эти техники должны выполняться в положении пациента сидя, поскольку поднятием печени вы растягиваете общий желчный проток и удлиняете его продольную ось от печени. Можно выполнять отдачу во время растяжения общего желчного протока, надавив пальцами в сторону пупка и быстро отпустив давление. Эффект концентрируйте на сфинктере Одди. Можно также во время поперечной манипуляции желчного протока, как описано выше, "поиграть" на нисходящей порции двенадцатиперстной кишки как на гитарной струне.
Наиболее эффективная отдача выполняется на проекции сфинктера Одди. Надавите гороховидной косточкой как можно глубже и сместите ее латерально, надавливая вниз к реберному краю или восходящей кишке, затем быстро уберите давление. Вы достигнете выраженного одновременного эффекта на общем желчном протоке и сфинктере Одди.
В общем я рекомендую вам начинать с техник на желчном пузыре в положении пациента сидя, затем перейти на общий желчный проток и уже затем на сфинктер Одди. Я экспериментировал, начиная со сфинктера Одди, но начиная с желчного пузыря, я достигал лучших результатов. Однако, если вам опыт докажет обратное, не колеблясь, меняйте предложенный мною план.
Стимуляция пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения повышает эффективность билиарной манипуляции. Лечение методами остеопатии артикулярных ограничений должно проводиться только после систематического освобождения билиарных структур.
Закончите остеопатическое лечение индукцией и краниальными техниками. Мотильность желчного пузыря в значительной степени зависит от ограничений окружающих тканей, общего желчного протока и сфинктера Одди; поэтому остеопатическое лечение этих областей должно предшествовать индукции желчного пузыря. С другой стороны, краниальные ограничения (обычно левой лобно-височной области; для сравнения: при проблемах печени ограничения локализуются более справа) часто являются вторичными по отношению к ограничениям желчного пузыря, и индукция желчного пузыря должна предшествовать любому краниальному лечению. Эта взаимосвязь очевидна благодаря фасциальным связям, рефлексам, пробуждаемым центрами головного мозга, влияющими на желчный пузырь, и другим не до конца понятым механизмам.
Статус всех соединительных тканей внутри и вокруг желчного пузыря и желчных протоков влияет на тонус этих билиарных органов. Индукция оказывает наибольшее влияние на тонус, особенно на спастичность контрактильных волокон. Спазм желчного пузыря легко устраним этой техникой. Я полагаю, что положительное влияние артикулярной манипуляции на спазмы и тонус билиарной системы медиируется блуждающим нервом и чревным сплетением. Реципрокная и комплементарная функции симпатической и парасимпатической автономных систем обязательно должны учитываться в этом контексте. Взаимодействие этих двух систем является сложным и тонким, они не всегда функционируют по типу простого антагонистического сочетания.
Система пищеварения реагирует на различные стимулы, некоторые механические (т.е. переваривание пищи и перистальтика), другие, вовлекающие нервные рефлексы, зарождающиеся в рефлексогенных зонах (см. главу 1). Чтобы усилить координацию между желчным пузырем и сфинктером Одди, необходимо провести манипуляцию не только этих двух органов, но и пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения. Эти области взаимосвязаны, и при недостаточности эффекта манипуляция одной из них, попробуйте поработать на других.
Соли желчи являются сильными холеретиками (веществами, стимулирующими экскрецию желчи печенью). Так, освобождение желчного пузыря повышает печеночную секрецию. Стимуляция сенсорных блуждающих нервов оказывает тот же эффект. Эти афферентные нервы имеют свои начала в желчном пузыре и желчных протоках и могут стимулироваться напряжением стенок этих органов.
Мною и другими клиницистами замечено, что симптомы желчного пузыря у женщин коррелируют-ся с периодами активности яичников. Большинство симптомов появляются в предменструальный период, а образование камней происходит в лютеиновую фазу. Стадия менструального цикла определяет и тип необходимой манипуляции. Во время овуляции пациентки часто жалуются на чувствительность или болезненность груди, и часто можно обнаружить средне-грудные реберно-позвонковые ограничения, соответствующие гиперактивности молочных желез. Манипуляция средне-грудной области в этот период лишь раздражает местные ткани, еще более повышая чувствительность груди и вызывая спазмы паравертебральных и межреберных мышц. Возможна также дестабилизация естественной компенсации, работающей на пациентку. В такой ситуации протестируйте реберно-хрящевые сочленения. Если ряд из них характеризуется ограничениями и болезненностью, откажитесь от манипуляций и попросите пациентку придти в другую стадию цикла. То же касается грудных, поясничных и крестцово-подвздош-ных ограничений. Т.е., если вы обнаруживаете такие ограничения в период овуляции, не приступайте к их немедленному устранению. В противном случае вы столкнетесь с риском раздражения области ограничения, которое может разрешиться самостоятельно в пределах несколько дней.
По той же причине избегайте манипуляций нижних поясничных и крестцово-подвздошных сочленений непосредственно перед менструацией. В это время область таза характеризуется застоем, матка натягивает крестцовые прикрепления, а все связочные прикрепления напряжены и чувствительны. Манипуляция, например, крестцово-подвздошных сочленений несет в себе риск провокации ишиаса. Предменструальные ограничения данной области вполне нормальны. Как правило, обнаружив чувствительность всех связочных прикреплений в той или иной области, стоит задуматься о гормональной или рефлексогенной причине. Физические изменения менее заметны извне, и поэтому легко могут быть незамечены. У мужчин отмечаются изменение сексуальной активности, часто ассоциируемые с гормональными сдвигами.
Гормональные влияния на функцию желчного пузыря и желчных протоков могло бы объяснить нарушения, которые по наблюдениям пациентов носят циклический характер (например, ежемесячный, равноденственный, ежегодный). Пациент может придти на лечение по поводу вторичного симптома (например, частых болей в шее или грудном отделе позвоночника) и удивиться тому, какое облегчение может принести висцеральная манипуляция. Как отмечалось в главе 4, я полагаю, что эндокринная система также играет существенную роль в нарушениях функции желудка.
Желчные камни не являются противопоказанием к остеопатии. Предположительно, манипуляция может заставить камень пойти в сосочек двенадцатиперстной кишки, нарушая функцию поджелудочного протока и создавая риск панкреатита. Тем не менее, об этом нет никаких сообщений, несмотря на тысячи манипуляций желчного пузыря, выполненных во Франции мной лично и другими. Как правило, большие камни не мигрируют, а маленькие проходят в двенадцатиперстную кишку, не задерживаясь в сфинктере Одди.
В ряде случаев после манипуляций возникали серьезные, но временные проблемы в виде тошноты, неконтролируемой рвоты, невысокого временного подъема температуры, боли вокруг чревного сплетения, потери сознания и т.д. Однако, как правило, положительные результаты были пропорциональны интенсивности этих временных проблем. Например, однажды ко мне обратилась пациентка в возрасте около 40 лет по поводу артериальной гипертензии (190/110 мм рт.ст.). После манипуляции желчного пузыря, общего желчного протока и сфинктера Одди ее тело покрылось петехиями (маленькими лиловатыми геморрагическими пятнами). В течение недели у нее наблюдалось повышение температуры и выраженная усталость. Затем давление стабилизировалось на уровне 120/70 мм рт.ст. и оставалось таковым на протяжении шести лет. Чем можно объяснить подобные реакции? Печень играет существенную роль в системе коагуляции посредством производства гепарина, про-тромбина, фибриногена и т.д., никак иначе я не могу установить связи между остеопатическим лечением и полученным в данном случае результатом.
Если манипуляция желчного пузыря или желчных протоков вызывает выраженные побочные эффекты или неожиданные симптомы, не рискуйте. Направьте пациента к специалисту или назначьте соответствующее диагностическое тестирование. Всегда обращайте внимание на общие признаки, такие как потеря веса или утомляемость. При развитии лихорадки временно приостановите лечение и попытайтесь установить ее причину. Повышение температуры может указывать на инфекционный процесс, который не должен быть разнесен по всему телу.