Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12).
Птоз почки может классифицироваться по трем степеням тяжести. Эти степени соответствуют истинному анатомическому положению почки (рис. 9-3).
ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ: Почка под различными механическими влияниями начинает незначительно опускаться. В процессе опускания она раздражает двенадцатый межреберный нерв, который находится между параренальным телом (слоем жировой ткани, частично окружающим почку), апоневрозом квадратной поясничной мышцы и задним слоем. Пациент ощущает дискомфорт в подреберной области и во время консультации часто кладет обе руки на нижние ребра, чтобы объяснить свое состояние и получить некоторое временное облегчение. Иногда на уровне нижних ребер возникает острая боль, иррадиирующая в направлении пупка. Пациент не может глубоко дышать, дискомфорт вызывает кашель и чихание. Пациент может обратиться к вам после рентгеноисследования легких, если симптомы были ошибочно отнесены к плевральным проблемам. Часть диафрагмы над почкой спазмируется и частично утрачивает мобильность, что проявляется уменьшением экскурсии при расширении и более поверхностным дыханием со стороны пораженной почки.
ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ: Почка продолжает движение вниз по "рельсам" поясничной мышцы. Ее нижний край смещается кпереди, а наружная ротация становится более очевидной. Она начинает раздражать бедренно-половой нерв и (реже) латеральный кожный нерв бедра; оба нерва проходят через парареналь-ное тело. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревные нервы также могут раздражаться опущенной почкой, но это раздражение редко проявляется в симптомах. Почка пересекает заднюю часть почечного отдела, опускаясь наклонно вниз и латерально. Пациент жалуется на гиперчувствительность кожи или боли внизу живота, которая может иррадиировать в большую половую губу, гребенчатую мышцу, ипси-латеральный тазобедренный сустав или даже латеральную поверхность бедер, если поражается латеральный кожный нерв бедра. Гиперестезия может позднее перейти в онемение. Результаты традиционных медицинских исследований обычно отрицательны, и пациента могут отнести к разряду гипохон-дриков. На внутривенной пиелографии можно выявить наружнюю ротацию почки, поскольку печеночная артерия и вена более видимы. Напряжение этих сосудов при наружной ротации должно, по нашим представлениям, создать мышечный спазм. Наружняя ротация может также привести к стрессу и скручиванию мочеточника, которые часто проявляются в виде абдоминального напряжения, возникающего через 15 минут после потребления жидкости. Мы полагаем, что это может также являться фактором образования камней в почках.
ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ: Почка приобретает положение "подвывиха" и утрачивает непрерывность связей с печенью и диафрагмой. Она начинает раздражать бедренный нерв. Пациент испытывает ипсилате-ральную гиперчувствительность бедра, сопровождаемую болью вследствие воспаления капсулы коленного сустава; жалобы на боль в колене могут не поддерживаться наличием травмы колена в анамнезе. Внутренняя капсулярная боль усиливается при согнутом колене, поэтому пациент плохо переносит позы стоя на коленях или сидя на корточках. Рентгенограммы коленного сустава не выявляют патологии, ошибочно может быть поставлен диагноз артрита.
Рис. 9-6. Локальная дифференциальная диагностика: левая сторона
Как показано ранее для других органов, манипуляция может использоваться для уточнения диагноза. Техника аггравации для правой почки выполняется в положении пациента сидя с небольшим кифозом. Положите пальцы на правый реберный край, плоско под печень и максимально кзади, затем надавите на абдоминальную массу книзу. В случае птоза пациент ощутит дискомфорт или заднюю реберную боль, которая может иррадиировать в нижнюю часть живота.
Соответствующая техника облегчения состоит в задне-верхнем движении печени. Однако, техника оказывается бесполезной при птозе третьей степени, поскольку при утрате какой-либо связи почки с печенью и диафрагмой лишает процедуру какого-либо эффекта.
В качестве техники аггравации может использоваться и реберное давление. Пациент сидит, руки за головой. Одной рукой за локти приведите его в положение наклона назад, а другой рукой оказывайте давление на задний угол R11 вперед. При проблеме почки пациент ощутит дискомфорт или поясничную боль и задержит дыхание. Вместе с тем, аналогичную картину может дать механическое реберно-позвонковое ограничение.
Необходимо знать, имеете ли вы дело с повреждением самой паренхимы почки или с почечными прикреплениями. Пальпация почки может быть чувствительной или несколько дискомфортной, но никогда не должна быть настолько болезненной, чтобы вызвать защитный рефлекс. Появление защитной реакции указывает на применение чрезмерной силы. Выполните технику отдачи, сместив нижний полюс почки кверху вдоль ее продольной оси как можно выше, а затем быстро отпустите. Чувствительность при проведении этой техники указывает на проблему связочных прикреплений почки.
При птозе первой и второй степени существуют ограничения на уровне Т7 и Т11 и их ребер. При птозе третьей степени отсутствие связи с диафрагмой обуславливает отсутствие грудных ограничений. Первая и вторая степени могут ассоциироваться с ограничениями L1 -L4, являющимися результатом раздражения поясничной мышцы и подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового (оба L1), бедренно-полового (L1 -L2), латерального кожного бедра (L2-L3) и бедренного (L2-L4) нервов, а также результатов растяжения корешков перитонеальных и спинальных нервов.
Ввиду иннервации бедренным нервом может страдать колено; а ввиду собственной рефлексогенно-сти (т.е. наличия триггерных точек) могут поражаться ладьевидная, первая клиновидная и пятая плюсневая кости. Нижние конечности также могут вовлекаться в почечные нарушения, в результате плохой биомеханики или проблем, вызванных сокращениями поясничной мышцы.
Мы увидели, что работа на нижних конечностях, сопровождающая работу на почках (или слепой, или сигмовидной кишки), оказывается чрезвычайно полезной. В противном случае, результат носит временный характер. Попробуйте положить руку на верхнюю поверхность стопы и провести локальное прослушивание, следуя за ладонью до ее остановки. Если есть движение, оно обычно направлено к большеберцовой или малоберцовой костям. Проверьте, не связано ли это ограничение с проблемой почки, используя другую руку для ингибиции почки за счет ее незначительного смещения кверху. Если ограничение на уровне ноги исчезает, оно вторично по отношению к проблеме почки; отсутствие изменений свидетельствует о локальном характере проблемы.
Возможны плече-лопаточный периатрит почечного происхождения. Сперва он чаще ассоциируется с аномальным напряжением фасциальной системы или, слева, имеет рефлекторное происхождение. Одной рукой выполните тест гленоидально-плечевого сочленения (см. главу 1), а другой проведите технику облегчения или используйте точку ингибиции. Улучшение мобильности подтверждает участие почки.
Обычно при механических почечных нарушениях артериальное давление на одноименной стороне снижается. Вносит сумятицу тот факт, что давление крови имеет тенденцию к повышению при проблемах паренхимы, однако, на стороне механического поражения почки давление остается относительно более низким. Дополнительное осложнение возникает при гидронефрозе, когда почка опущена, а артериальное давление повышено.
ТестЛцсона-Райта часто позитивен на пораженной стороне при птозе первой и второй степени. Тест может использоваться для подтверждения почечных нарушений. Он может также проводиться до и после манипуляции как средство подтверждения результатов.
При дисфункциях почек прилежащие порции кишечника поражаются прямым механическим раздражением и опосредованно-рефлекторными механизмами. Пациент ощущает дискомфорт во время кишечной фазы пищеварения, во второй половине дня, и около 1 -2 часов пополудни. "Псевдопищеварительным признаком" является абдоминальная боль почечного происхождения, которая усиливается после приема жидкости вследствие растяжения почечной лоханки.
Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ
Цель нашего остеопатического лечения состоит не в том, чтобы просто "подтянуть" почку, т.е. изменить ее положение. Как всегда при висцеральных манипуляциях мы стараемся улучшить ее мотильность и мобильность. В главе 1, описывая ряд выраженных улучшений мобильности печени, полученных Jacques-Marie Michallet с помощью манипуляции (см. Приложение 1). Тем не менее, в ряде случаев мы изменяли положение почки. К сожалению, мы не можем использовать ультразвук для документации птоза, если он не очень выражен. Другая цель знающего остеопата состоит в устранении любых окружающих висцеральных ограничений или освобождении фиброзированных прикреплений. Посредством этого улучшается кровоток и циркуляция мочи.
Прежде чем выполнять манипуляцию ограничений почки, выполните технику растяжения для устранения спаек заднего слоя (части почечной фасции) с квадратной мышцей поясницы или переднего слоя с поясничной мышцей. Это сэкономит вам значительно время. Помимо этого, указанные мышцы часто спазмируются вследствие механического раздражения их нервов.
Техники отдачи используются, главным образом, для остеопатического лечения "замороженных" почек, т.е. почек, у которых, похоже, отсутствует мобильность, и которые не реагируют на обычные прямые техники ("Висцеральные манипуляции", сс. 210-212). Попробуйте эти техники еще раз после 2-3 раз выполнения отдачи. Если улучшения мобильности не наступает, основная проблема - проблема почки.
Пациент лежит на спине, сгибание ног определяется степенью абдоминального напряжения. Небольшое удлинение поясничной мышцы может помочь сместить почку кпереди (и облегчить ее пальпацию), но может и ограничить ее мобильность. Нижний полюс правой почки обычно находится примерно на уровне пупка между восходящей и двенадцатиперстной кишкой; левая почка обнаруживается легче кзади-книзу от дуодено-еюнальной флексуры.
При птозе почки коснитесь нижнего полюса возвышением мизинца и надавите максимально медиально - вверх. Эта техника направлена не на репозицию почки, а на активизацию ее прикреплений и окружающих структур и улучшение ее движения. Существуют варианты направления движения в зависимости от степени птоза почки.
При птозе первой степени отдача состоит в смещении почки максимально медиально - вверх и кзади и последующем быстром устранении давления. При второй степени птоза кисть уходит в боковой наклон и наружнюю ротацию; отдача выполняется при смещении почки медиально - вверх и (для правой почки) справа - налево.
При третьей степени птоза достичь положительного эффекта сложно. Почка опустилась настолько, что утратила подверженность наружной ротации, вызываемой поясничной мышцей. Она покоится на медиальном крае, находится во внутренней ротации и, таким образом, утрачивает наклонное направление оси латерально - вниз. Последнее состояние выявляется при ВВН, когда сосудистые прикрепления почки менее очевидны. Техника отдачи при третьей степени птоза подразумевает давление снизу вверх, с медиальной стороны к латеральной и спереди - кзади. Если это сложно, можно начать с увеличения внутренней ротации смещением почки в поражение (это касается любой техники отдачи). Однако, излишняя сила может спровоцировать ограничение, и возникшая боль помешает расслаблению после манипуляции.
Пациент лежит на спине, нога на пораженной стороне лежит у вас на плече (рис. 9-7). При птозе второй степени проведите мобилизацию почки, сместив ее кзади-кверху и медиально. Меняя положение плеча, можете подстраивать напряжение поясничной мышцы, варьируя ротацию почки и ее выдвижение кпереди. Эта комбинированная техника позволяет использовать "рельсы" поясничной мышцы и создавать незначительные изометрические сокращения мышцы против сопротивления.
Свободной рукой удерживайте ногу на плече и попросите пациента немного ее приподнять. В момент остановки сокращения мобилизируйте почку, используя релаксацию, следующую за мышечной активностью.