Леон Чейтоу - Искусство пальпации (02).
|
Аббревиатура на английском |
Аббревиатура на русском |
Перевод |
|
AC |
АК |
акромиально -ключичный |
|
АМТ |
НМН |
неблагоприятное механическое напряжение |
|
АР |
ПЗ |
Передне-задний |
|
ASIS |
ВПГПК |
Верхний передний гребень подвздошной кости |
|
CNS |
ЦНС |
Центральная нервная система |
|
CSF |
СМЖ |
Спинномозговая жидкость |
|
СТМ |
МСТ |
Массаж соединительных тканей |
|
F-AB-ER-E |
С-О-ВН-Р |
Сгибание-отведение-вращение наружу-разгибание |
|
FMS |
СФМ |
Синдром фибромиалгии |
|
GAS |
СОА |
Синдром общей адаптации |
|
HSZ |
ЗПКЧ |
Зона повышенной кожной чувствительности |
|
HVS |
СГВ |
Синдром гипервентиляции |
|
LAS |
СМА |
Синдром местной адаптации |
|
МЕТ |
ТМЭ |
Техника мышечной энергии |
|
MI |
ОМК |
Область механического контакта |
|
NMT |
НМТ |
Нервно-мышечная техника |
|
PKB |
СКЛ |
Сгибание колена в положении лежа |
|
PNF |
ПСШ |
Пассивное сгибание шеи |
|
PSIS |
ЗГПК |
Задний гребень подвздошной кости |
|
РРР |
БТН |
Болевая точка на надкостнице |
|
SI |
КП |
Крестцово-подвздошный |
|
SLR |
ППН |
Поднимание прямой ноги |
|
SOT |
КЗТ |
Крестцово-затылочная техника |
|
ТСС |
КТП |
Коэффициент теплопроводности |
|
ТСМ |
ТКМ |
Традиционная китайская медицина |
|
TFL |
|
М,, натягивающая fascia lata |
|
TMJ |
ВНС |
Височно-нижнечелюстной сустав |
|
ТР |
ТТ |
Триггерная точка |
|
TR |
ТР |
Терморецептор |
|
ULTT |
ТНВК |
Тест напряжения верхней конечности |
Один из самых старых афоризмов остеопатической медицины говорит о полнейшей взаимозависимости структуры и функции: функция определяется структурой и наоборот. Все, что вызывает структурные изменения, влечет за собой изменения и функции; аналогично любые функциональные модификации вызывают трансформации структуры (примеры: фиброз мышцы, изменение длины любой из мягких тканей, изменение гладкости суставной поверхности).
Укороченная или фиброзная мышца никак не может функционировать нормально; всегда будет наблюдаться определенный уровень адаптации, отклонение от нормального паттерна использования, в некоторой степени – дискоординация или дисбаланс.
Аналогичным образом все перемены в использовании части тела, или всего тела, отклоняющиеся от нормального, правильного предназначения (т.е. так оно и должно функционировать), вызывают видоизменение структур. Если у человека неправильная осанка, или выработалась дурная привычка (сидеть, скрестив ноги, или писать, склонив голову набок – это, кстати, самые распространенные из возможных примеров), разовьются структурные изменения – либо в качестве ответной реакции, либо с целью поддержки и закрепления функциональных трансформаций.
Мы можем суммировать факторы функциональных – и, как следствие, структурных – изменений как чрезмерное употребление, неправильное употребление или полное отсутствие такового, а это, в свою очередь, может быть сведено к одному простому слову: стресс. И наоборот, если мы пальпируем структуру и обнаруживаем отклонения от нормы, мы должны суметь подтвердить и наличие связанных с этим функциональных изменений. Например, если мы пальпируем укороченные, или фиброзные мягкие ткани, всегда возможно заметить, что вся эта область оптимально не функционирует (например, укорочение ишиокруральных мышц легко пальпируется, и при этом при выполнении теста поднятия выпрямленной ноги подвижность ее оказывается ограниченной).
Когда мы наблюдаем функциональные изменения, мы точно таким же образом должны быть готовы к идентификации структурных трансформаций с ними связанных. Таким образом, если осанка, или функция дыхания (Гл. 8) не таковы, какими должны быть, мы можем без труда указать на ткани, которые вероятнее всего представят доказательство связанных структурных изменений.
В плане более локальном: если эластичность кожи (что есть функция нормальной структуры) понижена, мы знаем, что в основе здесь лежит рефлекторное изменение (функция) (см. Гл. 3). Пальпация и наблюдение так же неразделимы, как структура и функция, и это следует постоянно помнить как при изучении методов пальпации, которые работают и со структурой, и с функцией, так и при наблюдении физических проявлений этих двух концепций – как выглядит и ощущается тело, и как выглядит и ощущается его работа.
При пальпации мы ощущаем структуру, физическое проявление функциональных тканей и единиц, но мы также ощущаем и изменения, которые происходят в результате функционирования тела, или отдельной его части.
При наблюдении мы видим то же самое.
Ида Рольф (1977) советует нам обладать исследовательским духом, постоянно сосредоточенном на том, что мы чувствуем; при этом все время следует задавать самому себе следующие вопросы:
- Что есть структура? Как она выглядит? Что я ожидаю когда отыскиваю структуру, и как я узнаю ее? Структура вообще и структура в человеческом теле в частности – каковы ее функции? Каков ее механизм? До какой степени может она видоизменяться у людей? Если вы видоизменяете физическую структуру тела, то что, собственно, вы изменили, и на что надеетесь повлиять?
Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.
Аксиоматичным является то, что практикующие остеопаты, использующие собственные руки для манипуляция с мягкими, или костными структурами, должны уметь точно и относительно быстро почувствовать, оценить и вынести суждение о широком диапазоне физиологических и патологических состояний и параметров, относящихся не только к тем тканям, с которыми они контактируют непосредственно, но и других, с ними связанных и, возможно, лежащих глубже. Информация, которую нужно собрать остеопату, будет разной, в зависимости от терапевтического подхода; это может быть диапазон движения и игры сустава, относительная расслабленность или напряженность мышц, затвердения, отеки или фиброз мягких тканей, идентификация регионов, где действует рефлекторная активность, или даже качественные различия воспринимаемых «энергетических» вариаций в разных областях тела.
Карл Льюит (1987) выделяет при изучении пальпации следующую основную проблему:
- Пальпация – основа нашей диагностической техники [но, тем не менее], чрезвычайно тяжело точно описать словами ту информацию, которую она предоставляет.
Мы все же постараемся это сделать, прибегнув к помощи многочисленных специалистов в различных дисциплинах и постоянно держа в уме слова Виолы Фрайманн (1963):
- Пальпацией нельзя овладеть, читая книги, или слушая лекции; чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать..
В этой книге многое включает описания различных форм пальпации с акцентом на различные способы достижения наилучшего результата, а также многочисленные примеры упражнений, которые смогут помочь в развитии перцептивного исследовательского мастерства. Конечно, то, как мы поступаем с информацией, получаемой при пальпации, зависит от того, насколько она укладывается в общую диагностическую картину, которая создается еще при изучении анамнеза и других способов оценки пациента. Такая интерпретация совершенно необходима для того, чтобы выработать определенное направление лечения; пальпация же сама по себе является чем угодно, но не конечным итогом. Однако интерпретация информации, извлекаемой при помощи пальпации, не является основной задачей этой книги; основная цель – научиться пальпации. (Концентрация на процессе обучения делается отнюдь не потому, что интерпретация информации рассматривается как дело второстепенной важности – она таковым отнюдь не является – просто если слишком далеко углубиться в это царство, то объем текста может оказаться совершенно неподъемным).
Например, в главе 3 (стр. 37), где рассматривается оценка эластичности и тонуса кожи, мы находим, как производить правильную оценку местных или общих зон, в которых потеря способности кожи к растяжимости связана с рефлекторной деятельностью. Раздел, таким образом, посвящен искусству пальпации определенных тканей в плане их отдельных характеристик (эластичность, прилипание). Что местная «напряженность» кожи может означать в отношении патологических или физиологических реакций, и что с этим делать – тоже будет рассматриваться с точки зрения разных специалистов. Но дать всеобъемлющий обзор всех возможных мнений по данному вопросу не представляется возможным.
Говоря иными словами, каждый отдельно взятый остеопат должен стыковать полученную информацию с собственной системой мнений и убеждений и использовать ее в соответствии со своей терапевтической методологией. Цель данной книги – помочь распознать то, что находится у нас под руками.
Мы можем, в принципе, сравнивать пальпацию с обучением извлекать смысл из любого другого рода информации, из той же музыки, например. Можно научиться читать музыку, понимать ее структуру, знать теорию гармонии, тоны и аккорды и даже что-то из вариантов применения такого знания в различных видах композиции. Однако если вы не умеете играть на музыкальном инструменте, то и эти знания игре на пианино, к примеру, не научат. Инструмент, на котором играет остеопат, это – человеческое тело, организм, а развитие пальпаторной грамотности позволяет нам «читать» его.
Одна из ведущих фигур в остеопатии, Фредерик Митчелл-младший (1976), приводит другое сравнение, когда ставит в один ряд изучение грамотности пальпаторной с грамотностью зрительной, визуальной:
- Визуальная грамотность развивается через зрительный опыт и при помощи упражнений по визуальному восприятию с вынесением суждений. Визуальные оценка и восприятие могут быть количественными, качественными, или тем и другим одновременно. Хотя цель тренировки диагностических чувств не подразумевает стороны эстетической, эта разновидность ощущений также подлежит развитию в смысле визуальной грамотности. При вынесении эстетических оценок человек должен уметь разделять прямые и кривые линии, идеальные и искаженные окружности… Для оценки степени сенсорной грамотности человек может (также) проходить проверку на специфические сенсорные навыки в тестовых ситуациях.
В дальнейших главах я подскажу способы, как это сделать.
Текст данной книги предполагает, что читатель обладает по крайней мере, базвыми знаниями анатомии и физиологии и, в идеале, патологии. Необходимо подчеркнуть, что мы должны проводить различие между тем, что пальпируем, тем, что мы на самом деле чувствуем, и способом интерпретации полученной таким образом информации. Для остеопата бывает слишком легко и соблазнительно (кстати, это относится и к весьма опытным специалистам) почувствовать то, что «хочется» почувствовать или то, что он (она) ожидает почувствовать. Таким образом, полезной, если не необходимой, будет некоторая степень отстраненности от процесса оценки.
Таким же образом, жизненно важным при изучении пальпаторной грамотности является открытость, восприимчивость ума; остеопаты с большим уровнем «ригидности» в плане собственной подготовки и системы терапии, которой они придерживаются, часто испытывают серьезные затруднения, поскольку им трудно позволить себе ощутить новые чувства, пережить новые ощущения. остеопатам с более открытым и эклектичным подходом (лучшим примером тут являются специалисты по лечебному массажу) обычно намного легче «поверить» своим чувствам и ощущениям.
Другой стороной медали является тот факт, что многие (хотя никоим образом не все) такого рода «открытые» остеопаты гораздо хуже знают анатомию, физиологию и патологию, а именно с ними и надо соотносить собственные пальпаторные оценки. Этот парадокс может быть разрешен только одним способом: хорошо обученные профессионалы должны стать более открытыми к интуитивному восприятию, научиться верить, что они действительно воспринимают очень тонкие ощущения, когда открываются для развития в себе тонкого мастерства, необходимого при многих методах пальпации. Одновременно многие не столь «подготовленные» профессионалы тоже должны принять для себя необходимость добавления некоторых слоев знаний к собственным интуитивным и выработанным талантам.
До тех пор, пока остеопат не научится «считывать» руками информацию, в изобилии имеющуюся во всех мягких тканях и соотносить ее с проблемами пациента – что относится, кстати, и к значительной части и иной диагностической информации – многие потенциально очень важные данные будут упущены.
Никто из остеопатов не делал большего акцента на важности овладения мастерством пальпации, чем Виола Фрайманн, так что при продвижении вперед по тексту бы будем изучать большое количества сделанных ею наблюдений. Она суммировала важность направленности на такое мастерство, важность его смысла, когда говорила (Frymann 1963):
- Первым шагом в процессе пальпации является распознавание, вторым – усиление, и третьим, таким образом, становится интерпретация. Интерпретация наблюдений, сделанных во время пальпации, - тот ключ, который делает изучение структуры и функции тканей значимым. И, тем не менее, это сильно напоминает первый визит в совершенно незнакомую страну. Везде незнакомые и непонятные знаки, и без хотя бы элементарного знания языка, чтобы задать вопрос, или гида, который сможет перевести то, что вы увидели, они не имеют для нас никакого смысла. Третьим шагом нашего обучения, таким образом, оказывается умение переводить пальпаторные наблюдения в осмысленные анатомические, физиологические или патологические состояния.
Питер Гринман в своем великолепном анализе «Принципы мануальной медицины» (Greenman, 1989) выделяет пять основных задач пальпации и говорит, что остеопат-практик должен уметь:
1. Распознавать аномальную фактуру ткани
2. Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально.
3. Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в пределах этой амплитуды и, в равной степени, качественные характеристики на пределе амплитуды любого движения.
4. Чувствовать положение в пространстве как собственное, так и человека, которого пальпируют.
5. Распознавать и оценивать изменения полученной при пальпации информации, свидетельствующие об улучшении или, наоборот, ухудшении по прошествии определенного времени.
Как станет ясно из дальнейшего, другие авторы добавили к этим основным требованиям пальпации и оценки более тонкие, но все-таки пальпируемые факторы, такие как энергетические колебания, «тканевую память» и эмоциональные остатки. При этом нашими основными задачами при овладении пальпаторной грамотностью являются прежде всего, элементы, описанные Гринманом. Карел Льюит, блестящий чешский врач, сумевший создать эклектичную комбинацию из остеопатии, хиропрактики, физиотерапии и ортопедии, так формулирует свои задачи при пальпации пациента:
При пальпации тканевых структур определяют фактуру, упругость, температуру, влажность и подвижность, растягивая, или сжимая эти структуры. Концентрируясь на пальпируемых тканях и проходя один слой за другим, мы различаем кожу, подкожные ткани, мышцы и кости, распознаем переход в сухожилие и, наконец, место прикрепления. При пальпации кости мы различаем ее бугристость и определяем местонахождение суставов. Болевые рефлексы действуют на все эти ткани и могут быть при пальпации определены и оценены; при этом одним из самых важных факторов является повышенное напряжение.
Мы будем изучать и проверять методы Льюита по обнаружению и установке напряженных, жестких тканей более подробно в последующих главах.
В отношении процесса обучения Джеральд Купер (1977) говорит следующее:
В начале изучения пальпации следует научиться пальпировать кости, мышцы, или внутренние органы. Постепенно человек учится отличать здоровую мышцу от спастической, или дряблой, а далее постепенно учится, как почувствовать разницу между твердой злокачественной и твердой доброкачественной опухолью. Читая, или слушая, пальпации научиться нельзя, научиться ей можно только пальпируя (курсив автора).
- Студенты довольно часто чувствуют себя неуютно, потому что проводить пальпацию приходится через определенную промежуточную и затрудняющую восприятие среду, но ведь и зрительное восприятие тоже происходит через промежуточную среду, хоть и прозрачную (атмосфера, или другое прозрачное вещество). Необходимость проецирования тактильных чувств для того, чтобы различить расстояние через эту промежуточную среду[1] может многим начинающим показаться мистикой или эзотерикой. При том, что даже когда они пальпируют поверхностные фактуры, информация попадает в их собственную нервную систему, проходя, опять-таки через их же собственную промежуточную оболочку. Студентам часто кажется затруднительным пальпировать внутренние органы через кожу, подкожные фасции, жировую и мышечную ткань, глубокую фасцию, подслизистую фасцию и брюшину.
Как раз такие вот затруднительные ситуации, как мы надеемся, и смогут помочь преодолеть упражнения и рекомендации, содержащиеся в книге. Кроме приводимого многими специалистами высказывания, что для того, чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать, есть еще одна общая тема: надо верить тому, что чувствуешь, а все критические оценки в процессе пальпации лучше попридержать и оставить на потом.
Критические оценки и суждения можно применить позже, при интерпретации того, что вы почувствовали, но вот сам процесс «чутья» нужно выполнять, этот режим отключив. Лучше всех это выразил Джон Апледжер (1987), создатель черепно-крестцовой терапии. Он говорит следующее:
- Большинство из вас изучали науки годами и привыкли полагаться исключительно на свой рациональный, рассудочный ум. Возможно, вас убедили в том, что информация, которую могут дать ваши руки, недостоверна. Вы привыкли считать факты достоверными только когда видите их на компьютерной распечатке, экране или индикаторе какого-нибудь электронного прибора. Для того, чтобы пользоваться руками и начать развивать их как надежные инструменты диагностики и лечения, вы должны прежде всего научиться верить им и той информации, которую они дают.
Научиться верить собственным рукам – задача отнюдь не простая. Вы должны при пальпации тончайших изменений тела, которое вы исследуете, научиться глушить собственный ум, такой сознательный и такой критический. Вы должны принять позицию эмпирика и временно воспринимать ощущения, поступающие в мозг через руки, не задавая никаких вопросов. Хоть такая позиция и активно не принимается большинством ученых, попытаться все же рекомендуется. Вы можете сколько угодно критиковать то, что ощутили руками, но – после того, как достигли уровня мастерства в пальпации. Если вы начнете это делать прежде, чем научились пальпировать, то вы никогда ничему так в этой области и не научитесь. Вы никогда не сможете эффективно использовать собственные руки как высоко чувствительный и точнейший диагностический и терапевтический инструмент. А они именно таковым, по сути, и являются.
Лозунг Аплеждера: «Прими то, что чувствуешь, как реальность». Это идеальный девиз для обучения мастерству пальпации.
У.Г. Сазерленд (1948), ведущий остеопат-исследователь движений черепа, дает следующие бескомпромиссные указания:
- Пальцы необходимо развивать так, как будто клетки мозга находятся на их кончиках, пальцы должны уметь чувствовать, думать, видеть. Поэтому сперва обучите пальцы, что они должны чувствовать, думать и видеть, а потом уже позвольте им прикоснуться.
Решив, видимо, что опасения, выказанные Митчеллом, недостаточны, а указания, данные Апледжером и Сазерлендом, недостаточно трудны, появились терапевты, которые проводят оценку на небольшом расстоянии от кожи. При этом надо отчетливо понимать следующее: то, что «пальпируют» они и те ткани, которые пальпировали студенты Митчелла – это совершенно разные вещи.
Если обратиться к данным публикации о двойном слепом исследовании использования «терапевтического прикосновения», в котором контакт с (физическим) телом отсутствует вообще, то оказывается, что этот подход гораздо менее бездоказателен, чем можно было бы предположить. Это будет рассматриваться далее, в главе 9, в которой будет детально описана группа методов, направленных на увеличение чувствительности к тонким энергетическим паттернам.
Другие формы оценки, подразумевающие очень легкий контакт с кожей при либо стационарном положении пальпирующих рук (пальцев), либо при различных способах движений, будут также рассматриваться весьма подробно. Такой вид пальпации часто подразумевает, как говорит Льюит, осведомленность о вариациях кожного тонуса, температуры, чувствительности и эластичности (которые могут являться отражением или быть связаны с различным электрическим сопротивлением), или другими изменениями.
В некоторых методах, таких как в немецкой системе bindegewebsmassage (массаж соединительных тканей), используется последовательная проверка сцепления различных слоев ткани друг с другом либо в области непосредственного контакта (например, между мышцей и соединительной тканью), либо выше нее (кожа над мышцей, мышца над костью и т.д.). Льюит в свое время также указывал на релевантность идентификационных изменений адгезии кожи над активными рефлекторными областями (например, триггерными точками).
Достижения недавнего времени – а также и снова введенные в обращения концепции прошлых лет – привели к возникновению методов оценки висцеральных структур как в смысле положения, так и «движения», так что в книге будет дан краткий обзор некоторых из используемых и в этой области методов. Черепно-крестцовые методы и методы «балансировки нуля» (в числе прочих) подразумевают ощущение внутренних ритмов, проявляющихся на поверхности, для проведения оценки относительных физиологических или патологических состояний, или даже «тканевой памяти» физической или эмоциональной, связанной с травмой. Варианты этих методов будут рассматриваться совместно с описанием упражнений, которые помогают развить соответствующий уровень чувствительности для последующего их применения.
Более глубокая пальпация мягких тканей, включает в себя растяжение, прощупывание, надавливание и использование различных движений и положений, как правило, предназначенных для поиска информации, связанной с местной и рефлекторной активностью; такие подходы также будут рассматриваться, и по ним будут даны подробные разъяснения. Эти методы часто идут в комбинации с использованием последовательной оценки относительной степени напряжения (укорочения), или силы связанных мышц, и именно эта последовательность будет описана максимально подробно.
Мы будем рассматривать также некоторые способы оценки состояния суставов по «конечному чувству», когда для этих целей применяется амплитуда движения и пальпация движения. Это дополняет искусство пальпации еще одним измерением; в этом разделе будут представлены и соответствующие упражнения.
То, что могут в реальности означать различные результаты, полученные при пальпации, будет прослежено как в отношении очевидных биомеханических изменений, так и в отношении возможных рефлекторных и психологических последствий. Последний элемент следует постоянно иметь в виду, поскольку есть некоторые хронические состояния, которые не перекрываются (или часто бывают вызваны) психосоматическими интеракциями. И действительно, исследования немецких терапевтов, занимающихся массажем соединительных тканей отчетливо показывают, что существуют специфические, пальпируемые изменения мягких тканей, связанные с определенными эмоциональными или психологическими состояниями.
Все методы лечения, используемые в практике остеопатии, хиропрактики, физиотерапии, лечебного массажа и массы других систем и методик работы с телом, располагают отработанными и индивидуализированными диагностическими методиками, некоторые из которых стали универсальными и признаны другими системами; чтобы не задевать профессиональные чувства, предпочтение будет отдаваться системе, разработавшей особые методы пальпации, вне зависимости от того, насколько она известна.
Ида Рольф, автор и создатель системы структурной интеграции, известной под названием «рольфинг», делится своими размышлениями на ту тему, насколько пальпаторый опыт может оказаться захватывающим. Она советует начинающим изучать это искусство (Рольф, 1977), чтобы те почувствовали, к примеру, собственное бедро. Вначале, говорит она, это будет ощущаться как нечто «недифференцированное», слишком плотное, или слишком мягкое, с недостатком тонуса, как будто под кожей собрались какие-то крупные куски. Такие «крайности спектра пространственной, материальной и химической дезорганизации» делают распознавание в идеале хорошо организованных элементов структур довольно затруднительным. Однако после соответствующей нормализации таких тканей «чувство» возникает совершенно иного свойства:
- Вы можете почувствовать как поток энергии и тонус входят в миофасциальную структуру, проходят через нее… растворяя «слипшееся, склеившееся», которое, удерживая вместе фасциальные оболочки, создавало впечатление связанной, недифференцированной плоти.
По мере того, как улучшается тонус фасций, отдельные мышцы начинают скользить одна над другой и плоть, которая уже не является «слишком, слишком плотной», начинает напоминать пальцам слои шелка, скользящие один по другому и вызывающие ощущение роскоши.
Некая аффектация, свойственная Рольф, отнюдь не является притворной. Пальпация тела должна по мере накопления практического опыта изменяться и перерастать из акта чисто механического в истинно трогательный и волнующий опыт, причем во всех смыслах этих слов.
Пол Ван Аллен (1964) заострял внимание на необходимости концентрированного подхода к задаче повышения перцептивного (и лечебного) мастерства:
- …уложим несколько принципов, направляющих нас в развитии мануального мастерства… При развитии навыков действий руками обычным делом является необходимость знания базовых принципов и постоянной тренировки. Это относится к удару по мячу в гольфе, бейсболе, броске шара в боулинге, игре на пианино или на скрипке, но вот что удивительно - мы крайне редко думаем, если думаем вообще, о таких умениях в остеопатической практике. И не потому ли остеопатические манипуляции начали терять эффективность и репутацию даже среди своих, что студенты больше не тренируются чувствовать волосок через как можно большее количество страниц «Анатомии Грея»?
Заметим, что написано это было в весьма драматические для остеопатии в США времена, когда 2000 калифорнийских остеопатов оказались от звания ДО и приняли статус ДМ в обмен на превращение остеопатических колледжей в медицинские школы. Возрождение базовых остеопатических учений и навыков, произошедшее с того времени, последствия этой катастрофы уже ликвидировало.
Все терапевты, которые используют собственные руки, могут спросить себя, достаточно ли времени они уделяют повышению качества и уровня пальпаторной чувствительности. Во многих случаях ответ будет отрицательный, так что надеемся, что эта книга поможет вернуться к таким упражнениям как весьма полезное использование «Анатомии Грея» (автор для собственной тренировки применял телефонный справочник – вещь столь же эффективная).
Заходя еще дальше в безысходности своей относительно потери интереса к овладению мастерством пальпации, Ван Аллен высказывает еще одно важное соображение:
- Мы лучше поймем то, что чувствуем, если попытаемся описать это. При описании того, что мы испытываем при пальпации мы стараемся классифицировать характеристики состояний тканей, проясняя тем самым не только собственные наблюдения, но и расширяя коллективный опыт, внося на рассмотрения лучшие средства для общения между нами и обсуждая [остеопатические] теорию и метод. Мы привыкли описывать грубые различия в том, что чувствуем при прикосновении, грубость коры дерева, или твидового пальто, гладкость стекла или шелка. Теперь нам надо развить язык нюансов, и тут я могу предложить всего лишь несколько слов из всего многообразия, применимых к состояниям пальпируемых тканей, чтобы сделать хотя бы попытку точного их описания.
Затем Ван Аллен кидается в подробные описания значений таких слов как: «плотность», «набухаемость», «сжимаемость», «состояние растяжимости» (или реакция на растяжение) и «эластичность» (как он их понимает). Его терминологический выбор может устраивать не всех, но идея сама по себе хороша. Надо дать волю потоку слов для описания того, что мы чувствуем при пальпировании, и текст глав, охватывающих различные подходы к этой наиболее важной из процедур, мы надеемся, вдохновит читателя последовать совету Ван Аллена – достать синонимический словарь и найти там как можно больше слов для точного описания тонких вариаций того, что пальпируется.
Виола Фрайманн напоминает, что д-р Сазерленд, когда пытался научить студентов пальпировать череп, применял аналогию с птичкой, севшей на ветку и зацепившуюся за нее. Некоторые из упражнений в этой книге взяты из работ Фрайманн, и во многих из них мы находим отклики идей Ван Аллена о том, что изучающий пальпацию должен также тренироваться в искусстве описания того, что он чувствует, как вербальном, так и письменном. Слова д-ра Фрайманн (Frymann, 1963) будут, надеемся, направлять нас при чтении книги:
- Понимать на интеллектуальном уровне, как работают физиологические функции, и что может произойти при их дезорганизации – это одно. Совершенно другое – уметь положить руки на пациента и анализировать характер и степень дезорганизации и знать, что можно сделать для восстановления функций до уровня нормальной, беспрепятственной, ритмичной физиологии. Вот какая в этом случае ставится перед нами задача: знать что случилось, и что происходит с тканями под нашими руками, затем – знать, что можно с ними сделать и, в конце концов – суметь все это сделать.
Принимая во внимание слова специалистов, постоянно цитируемые в тексте книги и оценивая и обдумывая «вставки» между главами, а также прилежно выполняя упражнения, приведенные во всех последующих главах и некоторых вставках, мастерство пальпации можно отточить до исключительного уровня, и это принесет удовлетворение и пользу как остеопату, так и пациенту.
Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.
Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 16-30.
Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.
Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterwords, London
Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Aca demy of Osteopathy., pp 120-127
Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.
Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Mankato, Minnesota.
Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle
Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152
Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32-35
Многие работы по остеопатии и хиропрактике рекомендуют прежде, чем начинать пальпировать, определиться с тем, какой из глаз является у вас ведущим. Почти у каждого из нас один из глаз доминирует, и это является достаточным основанием для того, чтобы прежде, чем начинать процедуры оценки надо расположиться по отношению к пациенту, или части его тела, таким образом, чтобы доминирующий глаз занимал наиболее удобную позицию для четкого видения того, что наблюдается.
Совершенно очевидно, что если пальпация выполняется с закрытыми глазами, (общая рекомендация к ее выполнению), то вышесказанное играет роль весьма незначительную. Однако есть случаи, когда требуется совмещение зрительных впечатлений с пальпацией, например, при использовании так называемой «красной реакции» (см. «Тематическую вставку 5»).
· Указательным и большим пальцем образуйте кольцо и, держа руку перед лицом, понаблюдайте через это кольцо за каким-либо предметом на другой стороне помещения, при этом оба глаза должны быть открыты.
· Закройте один глаз. Если предмет продолжает находиться в кольце, то открытый глаз является доминирующим.
· Если же образ выходит за пределы кольца при одном открытом глазе, откройте тот, который был закрыт, а открытый – закройте, и объект будет четко виден через кольцо.
· Тот глаз, который видит то же, что вы видели, когда были открыты оба глаза, и следует использовать при близком наблюдении за телом пациента.
Если пациент находится на кушетке (топчане) для обследования, вы должны подходить к ней с той стороны, с которой ваш доминирующий глаз будет ближе к центру кушетки.
В некоторых случая, когда наблюдается симметричное движение, такое как бывает при обследовании ребер, наблюдение с близкого расстояния сперва одной стороны, а затем другой, является ошибкой. Наоборот, вы должны положиться на то чувственное различение, которое дает периферическое зрение. Найдите точку между двумя двигающимися ребрами, сконцентрируйтесь на ней и дайте периферическому зрению оценить вариабельность дыхательных движений пациента. Использование доминирующего глаза будет далее упоминаться, где это нужно, при описании различных упражнений.
Между прочим, если вы правша с ведущим левым глазом и левша с ведущим правым (оба таких сочетания являются не вполне обычными), вы можете, по всей вероятности, стать отличным отбивающим в крикете или бейсболе.
Владимир Джэнда (1988) указывает на существование глазо-тазовых и тазо-глазных рефлексов, суть которых в том, что любое изменение ориентации таза в пространстве изменяет и положение глаз и наоборот, а также на тот факт, что положение глаз изменяет мышечный тонус, в частности, подзатылочных мышц (при взгляде вверх напрягаются разгибатели, при взгляде вниз готовы к действию сгибатели, и т.д.). Следствия изменяющегося положения глаз, связанного с переменой позиции таза, или головы, добавляют к рассмотрению еще один набор факторов, которые следует учитывать, если мы хотим, чтобы эффективность наших наблюдений и пальпации оказалась оптимальной (Комендатов, 1945).
Когда Фредерик Митчелл – младший (Митчел, 1976) писал о тренировке и измерении сенсорной грамотности, он обсуждал и различные «части» зрения. Визуальное обследование очень важно для того, чтобы провести эффективную и достоверную оценку и принять клиническое решение. Вот что говорит сам Митчелл:
Хорошая, или плохая осанка у пациент, и если плохая, то насколько?
Длина разрыва 2,5 см, или 3?
Равны ли по высоте гребни подвздошной кости?
Если пациент держит голову в наклонном положении, то сколько градусов составляет угол наклона?
Не является ли одно колено больше, чем другое?
Носит ли дерматоз фиолетовый оттенок, или цвет его чисто розовый?
Митчелл перечисляет далее, что нужно уметь, чтобы выносить подобного рода суждения:
1. Идентифицировать и различать оттенки и насыщенность цветов.
2. Измерять «длину прямых линий, углы, оценивать криволинейные и арочные формы и радиус их кривизны».
3. Чувствовать горизонтальные и вертикальные координаты, в которых производится количественный анализ.
4. Воспринимать движение, абсолютное, или субъективную его оценку по отношению к себе, или движение одного предмета относительно другого.
5. Выказывать восприятие глубины и способность оценивать длину и пропорции.
Такими умениями обладают все зрячие, разница только в степени остроты, и Митчелл рекомендует ряд способов измерения и повышения «зрительной грамотности» посредством ряда тренировочных средств, таких, как, например, симуляция диапазона движения конечности, оценка разной длины ног у пациента, лежащего на спине или уровня высоты гребней подвздошной кости у стоящего пациента.
Если такие приемы используются условиях классных занятий, студенты поймут, что такое истинный угол, длина, или высота только тогда, когда сами произведут измерение. И здесь очень нужна немедленная обратная информационная связь, поскольку, как поясняет Митчелл:
Уверенность основана на успехе. Неудача, наоборот, лишает уверенности. То, что самоуверенность может оказаться весьма важным ингредиентом надежности и точности визуальной оценки – не столь уж и неправдоподобно. Эти качества – надежность и точность при проведении внешнего осмотра – по мере их совершенствования избавляют студента от погрешностей от параллакса и избавляют его от возможных оптических иллюзий.
Доминирование одного из глаз представляется важным элементом для точности визуальной оценки и понимания тог, что происходит на фоне. Освещение тоже является частью тренировочного процесса и важно для устранения оптических иллюзий как источника ошибки.
Ури Диннар и Майрон Бил вместе со своими коллегами по научно-исследовательской деятельности составили следующий список вопросов, которые вы обязаны задавать себе во время наблюдения (скрининга) - такого визуального компонента медицинского осмотра, при котором осмотр идет с трех точек наблюдения: задней, боковой и передней (Dinnar et al., 1982).
Сейчас вы имеете возможность оценить собственные способности в наблюдении, причем сперва сделать это до того, как вы начнете прокладывать путь через многие содержащиеся в книге упражнения, а потом – повторить это же через некоторое время, когда вы уже попробуете эти упражнения и, надеемся, повысите это мастерство.
Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по себе диагностикой не является.
Пациент находится в положении стоя.
1. Вид сзади.
- Являются ли плечи и лопатки асимметричными (неровно расположены)?
- Присутствует ли боковое искривление срединно-позвоночной линии?
- Наклонена ли голова в одну сторону?
- Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?
- Есть ли особые уплощения, или, наоборот, вздутия паравертебральных мышц?
- Симметрично, или нет стоят стопы?
- Симметрично ли положение коленей?
- Поворачивается ли все тело как единое целое?
- Есть ли отклонения ахилловых сухожилий, или их положение симметрично?
- Симметрично ли положение лодыжек по отношению к пяткам?
- Симметрично ли положение рук?
- Симметричны ли жировые складки на талии?
- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия задней кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?
2. Вид сбоку.
- Не является ли нормальная кривизна позвоночных изгибов слишком сильной, или выворотной?
- Смещено ли тело относительно центра тяжести, например, уравновешено ли положение головы?
- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?
3. Вид спереди
- Симметричен ли уровень плеч по средне-грудинной линии?
- Наклонена ли голова в одну сторону?
- Есть ли отклонение от нормы горизонтальной ключичной линии?
- Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?
- Есть ли смещение внутрь, или наружу коленных чашечек?
- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?
Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.
Janda V 1988 In: Grant R (ed) Physical therapy in the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York
Комендатов Г 1945 Проприорецептивные рефлексы глаза и головы у кроликов. Физиологический журнал, Т. 31, стр. 62.
Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.
[1] Бекер, работы которого обсуждаются в последующих главах советовал пальпировать не пальцами, а сквозь пальцы.