Леон Чейтоу - Искусство пальпации (10).
По сути, опыт обучающихся пальпации зависит от развития знания того, как должно ощущаться состояние нормы и чем оно отличается от состояния аномального – при этом сами ощущения и разницу между ними следует очень хорошо помнить.
В настоящей главе мы будем рассматривать функциональную пальпацию, которая, в самом общем виде, требует от вас чувствовать ткани в тот момент, когда к ним предъявляются нормальные требования.
Здоровые, хорошо отрегулированные и нормально функционирующие ткани будут реагировать одним образом, а нездоровые, с нарушенными функциями – другим. Вам следует начать распознавать и откладывать в памяти, какие ощущения возникают при двух этих типах ответов – нормальном и аномальном.
Содержащийся в главе набор упражнений составлен на основе работ, размышлений и научных исследований нескольких авторов: Эдварда Стайлса (Johnston et al 1969), С.А. Боулса (1955), Уильяма Джонстона (196, 1988а, 1988b), Филиппа Гринмана (профессора биомеханики колледжа остеопатической медицины Мичиганского университета), а также описательных наблюдений английского остеопата Лаури Хартман (1985). Далее в этом разделе приводятся функциональные упражнения (7.3 и 7.8), основанные на работах создателя функциональной техники Х.В. Хувера (1969).
Хартман анализирует «технику непрямой пальпации» и говорит, что задачей остеопата является пальпация затронутых тканей в поиске «не столько точки задержки и барьера, сколько состояния легкости и облегчения», что характерно и для многих других манипуляторных подходов (толчок с большой скоростью, шарнир, методы мышечной энергии и пр.).
Сам по себе термин «функциональная техника» возник из серии учебных занятий в академии прикладной остеопатии Новой Англии в 50-х годах ХХ столетия под общим названием «функциональный подход к специфическим остеопатическим манипуляторным проблемам».
Исследования 50-х – 60-х годов, в особенности проводимые Ирвином Корром (1947) совпали с возрождением интереса к такому подходу. В большой степени это явилось результатом клинической и учебной работы Хувера. При функциональной работе пальпация «положения легкости» подразумевает не работу, основанную на сообщениях пациента о том, что при позиционировании боль стихает (что лежит в основе техники «стрейн/контрстрейн» Лоуренса Джонса [Jones 1982]), а, скорее, субъективную оценку ткани остеопатом по мере того, как ее позиционируют к состоянию «легкости», к состоянию «динамически нейтральному». Теоретически (и, как правило, практически) пальпируемое положение максимальной легкости (снижение тонуса) в пораженных тканях должно соответствовать положению, которое было обнаружено при использовании боли в качестве указателя.
Боулс приводит следующий пример:
Пациент страдает от острой боли в нижней части спины и ходит, перекосившись на одну сторону. Проводится структурная диагностика, при которой кончиками пальцев пальпируют наиболее пораженные ткани в пределах области наибольшей болезненности. Остеопат начинает проводить пробное позиционирование пациента, предпочтительно – в положении сидя. Кончики пальцев улавливают малейшие изменения, ведущие к динамически нейтральному ответу. Вот – есть маленькое изменение, еще немного, совсем чуть-чуть. Немного, но достаточно для того, чтобы исходный сегмент уже не являлся областью наибольшего поражения в пределах области общей болезненности. Затем пальцы движутся к тому сегменту, который является наиболее болезненным в этом положении. Здесь также достигается как можно более четкое ощущение «динамической нейтральности» (легкости, облегчения). Временно удовлетворившись незначительными улучшениями там и здесь, остеопат продолжает процедуру до тех пор, пока не достигает точки, в которой улучшения уже не происходят. Пора останавливаться. Используя реакцию тканей как указатель направления для лечения, остеопат постепенно, шаг за шагом добился облегчения в поврежденных областях и провел коррекцию структурного дисбаланса до такой степени, что пациент теперь находится на пути к выздоровлению.
Хувер (1957) суммирует основные элементы функциональной техники:
· Диагностика функции включает в себя пассивную оценку реакций пальпируемой области на физиологические требования к активности, предъявляемые со стороны остеопата или самим пациентом.
· Функциональная диагностика определяет наличие или отсутствие нормальной активности в той области, от которой требуется реакция как от части тела (дыхание или применение пассивного или активного сгибания, либо разгибания). Если движение участвующей в этом области является не затрудненным и свободным, то движение нормальное; но если при этом наблюдаются затруднения или ограничения в движении, это свидетельствует о нарушении функций.
· Степень легкости и/или затруднения, присутствующего в зоне с нарушениями функций при выполнении движения является точным указателем степени тяжести функционального нарушения.
· Наиболее тяжелые области функциональных нарушений подлежат лечению методами остеопатии в первую очередь.
· Направления движений, дающих облегчение в зонах функциональных нарушений, точно указывают наиболее желательные пути движений.
· Использование этих указаний автоматически исключает нежелательные манипуляторные методы, поскольку затруднение возникает при движении в направлении стрессовой области.
· Лечение с использованием таких методов остеопатии редко (если вообще) бывает болезненным и хорошо воспринимается пациентами.
· Применение методов требует значительной концентрации со стороны остеопата и может оказаться психологически достаточно утомительным. Применение функциональных методов желательно при тяжелых заболеваниях, очень острых и застарелых хронических состояниях.
Боулс очень четко определяет ряд моментов в инструкциях для желающих научиться использовать пальпацию так, чтобы одновременно применять и функциональные методы:
· Контакт при пальпации («слушающая рука») должен быть неподвижным.
· Он не должен инициировать какие-либо движения.
· Контакт остеопата в области, используемой как для диагностики, так и для лечения, служит исключительно для сбора информации с тканей, находящихся под кожей.
· Следует максимально настроиться на любые виды движений, происходящих под контактом и временно игнорировать любые другие ощущения, такие как «поверхностная фактура кожи, кожная температура, напряжение кожи, утолщения или «сгущение» глубоких тканей, напряжение в мышцах и фасциях, относительное положение костей и диапазон движения».
· Все эти признаки следует оценивать и регистрировать отдельно от функциональной оценки, которая направлена исключительно на реакцию ткани на движение. «Только глубокие сегментарные ткани, те, которые поддерживают и определяют положение костей в сегменте и реакции этих тканей на требования, преъявляемые нормальным движением, являются основой и спецификой функциональной техники».
Боулс дает разъяснения по поводу стенографического использования этих общих описательных терминов:
Нормальная соматическая функция – это хорошо организованная комплексность, и она сопровождается легким, свободным действием под функционально ориентированными пальцами. Сообщение, поступающее с пальпируемой кожи, записывается как «свобода, легкость» для большего удобства при описании. Соматическую дисфункцию можно тогда рассматривать как организованное функциональное нарушение и распознавать под спокойными проводящими пальпацию пальцами как действие в условиях перегрузки, стресса, как действие в условиях заболевания, действие, регистрируемое по ощущению как «зажатое».
В дополнение к слушающей руке и ощущениям свободы и зажатости, которых следует ожидать, Боулс рекомендует нам разработать «лингвистическое вооружение», которое позволит рассматривать предмет функциональной техники без «лингвистических затруднений» и без необходимости заключать в кавычки любой термин при каждом его использовании.
Таким образом, он просит нас познакомиться с дополнительными терминами, такими как :
· «мотивирующая рука», - рука, осуществляющая контакт и направляющая движение (это могут быть и пальцы, в том числе большой, и даже голосовые команды на движение или для помощи);
· «требование к нормальному движению», которое указывает на то, что просит выполнить мотивирующая рука от конкретной части тела.
Нормальное движение может быть любым – сгибанием, разгибанием, наклоном в сторону, скручиванием или комбинацией движений – реакция на выполнение которых будет находиться где-то в спектре между свободой и зажатостью и будет зафиксирована слушающей рукой для последующей оценки.
В самом упрощенном виде, функциональная техника создает ситуацию «стимул-реакция», которая позволяет идентифицировать нарушение функции – если отмечается зажим – и которая позволяет легко провести лечебное остеопатическое вмешательство, потому что оно направляется самими тканями.
Если суммировать сказанное – какая бы область, сустав или мышца ни оценивались при помощи «слушающей руки», должно наблюдаться следующее:
1. Мотивирующая рука выполняет некоторую последовательность движений (в произвольном порядке), содержащих определенные запросы (в рамках нормального диапазона) и включающие в себя все возможные вариации. Если ответ тканей, регистрируемый слушающей рукой, является свободным во всех направлениях, то ткани функционируют нормально.
2. Мотивирующая рука выполняет последовательность движений, содержащих определенные запросы и включающие в себя все возможные вариации, но в некоторых из направлений движения отмечается зажатость, при том, что запрос идет в нормальном физиологическом диапазоне. Соответственно, такая реакция тканей свидетельствует о наличии дисфункции.
3. Для того, чтобы оказать лечебное воздействие на зажатость, обнаруженную при предъявлении двигательных запросов, от слушающей руки требуется действие по принципу обратной связи. Для этого воспроизводятся все те движения, которыми было создано ощущение зажатости, но они модифицируются таким образом, чтобы достичь максимально возможной степени свободы. «Ход лечебной процедуры остеопатии отслеживается при помощи собственно слушающей руки и тонкой настройки на получение информации о том, что следует делать дальше. Полученная информация, соответственно, используется той же слушающей рукой. Выбираются такие двигательные требования и запросы, которые дают в качестве ответной реакции максимум свободы и податливости под мягко проводящими пальпацию пальцами».
Как говорит Боулс, результаты могут быть потрясающими: «Как только удается вызвать свободную реакцию, она оказывается, как правило, способной к самосохранению при последующих двигательных запросах.
Короче говоря, соматические дисфункции более таковыми уже не являются. Происходит спонтанное облегчение затрудняющего движения паттерна».
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.
В положении стоя положите пальцы на мышцы собственной шеи около позвоночника. Пальцы должны касаться шеи очень легко, без надавливания, но быть в постоянном контакте с тканями, примерно на уровне поперечных отростков.
Пройдите несколько шагов, стараясь не обращать внимания на кожу и кости под пальцами.
Сконцентрируйте во время ходьбы все внимание на глубоких поддерживающих и активных тканях.
Сделав несколько шагов, остановитесь, а затем сделайте несколько шагов назад (спиной вперед), все время концентрируясь на оценке тонких, но отчетливых изменений под пальцами.
Повторите несколько раз, выполняя упражнение сперва с нормальным дыханием, затем с задержкой дыхания на вдохе, и, в конце, с задержкой на выдохе.
Стоя на месте, оттяните одну ногу назад, разгибая бедро, вернитесь в исходное положение и затем выполните то же движение другой ногой.
Что вы ощущаете в этих различных положениях?
Это упражнение должно помочь в усилении «слушающей» роли и функции проводящих пальпацию пальцев и избирательности их в том, что они хотят услышать.
The listening hand contact should be 'quiet, nun-intrusive, non-perturbing' in order to register the compliance of the tissues and evaluate whether there is a greater or lesser degree of ease or hind on alternating steps and under different circumstances as you walk.
Чтобы корректно зарегистрировать податливость тканей и оценить большую или меньшую степень свободы или зажима при шагах и в иных положениях при ходьбе, контакт, выполняемый слушающей рукой, должен быть очень «спокойным, не проникающим, не вызывающим возмущений».
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты (7.2а), 7-10 минут (7.2б и 7.2в)
Встаньте позади сидящего пациента/модели, положите ладони и пальцы на верхнюю часть трапециевидной мышцы, между основанием шеи и плечом. Объект оценки - происходящее под руками в то время, когда партнер выполняет глубокий вдох.
Это не является сравнением вдоха с выдохом, упражнение предназначено для того, чтобы помочь вам оценивать, как пальпируемые области реагируют на вдох.
Они остаются свободными, или оказываются зажатыми?
Вам не следует специально пытаться проводить оценку нижележащих структур или их состояния в плане тонуса, волокнистости, просто оценивайте как пальпируемые области реагируют на вдох (если такая реакция есть).
Ткани при вдохе остаются свободными, или в них ощущаются ограничения или зажатость?
Сравните во время вдоха происходящее под одной рукой с тем, что наблюдается под другой рукой.
Вы выполняете пальпацию сидящего партнера, стоя позади него. На этот раз задачей является выявление при вдохе партнера различных зон «ограничения» или зажатости в грудной клетке, как сзади, так и спереди.
При выполнении этого упражнения постарайтесь не только идентифицировать такие области, но и разделить обнаруженное по категориям - на крупные зоны (несколько сегментов) и маленькие (один сегмент).
Для начала положите кисть (преимущественно пальцами) на, предположим, верхнюю левую часть грудной клетки, над лопаткой и попросите партнера сделать несколько глубоких вдохов, сперва сидя максимально удобно, положив руки на колени, затем – скрестив руки на груди (что лучше открывает реберно-позвоночные сочленения).
После нескольких дыхательных циклов переместите руку из прежнего положения немного ниже, ближе к центру или латерально, как удобнее, пока не «просканируете» таким образом всю спину.
Помните, вашей задачей не является сравнение «ощущений ткани» при вдохе и выдохе; сравнивать надо реакции различных областей (в плане свободы или зажатости) на выполнение вдоха.
Пройдите таким образом всю спину и всю грудь. Задача – выявление расположения и размеров зажатости.
Вернитесь на любую из крупных областей, где ощущалась зажатость и посмотрите, способны ли вы идентифицировать в ее пределах маленькие зоны, используя тот же простой контакт, когда двигательным компонентом является вдох.
Таким же образом можно просканировать отдельные сегменты позвоночника, последовательно оценивая их друг за другом по их реакции на выполнение вдоха.
Как вы обычно поступаете с информацией, полученной от «пациента»?
Постараетесь ли вы восстановить подвижность в местах ограничений? Если да, то как именно?
Вы сконцентрируетесь при лечении на крупных зонах, или на маленьких?
Будете ли вы работать с областями удаленными, или примыкающими к зонам ограничений?
Вы будете пытаться достичь облегчения обнаруженных ограничений, пытаясь чисто механически подвести их, а затем преодолеть барьер сопротивления, или же вы склоняетесь к тому, чтобы постараться добиться облегчения каким-либо косвенным путем, уходя от барьера ограничения?
Или вы будете пробовать смешанные подходы, пока в регионе, заслуживающем внимания, не будет достигнуто улучшение, или пока он не станет свободным?
На эти вопросы нет «правильных» или «неправильных» ответов. Вместе с тем, различные упражнения, содержащиеся в этом разделе, должны открыть возможности и для рассмотрения других возможных вариантов, которые не дают конкретного решения, но позволяют ему возникнуть.
Партнер находится в положении сидя, руки сложены на груди, вы стоите позади него, кончики пальцев слушающей руки находятся на верхней части грудной клетки, в области лопатки, или вокруг нее.
Ваша мотивирующая рука находится на реберно-позвоночном сочленении и располагается так, чтобы указывать партнеру на ваши стимулы. Он должен совершить движение, направленное вперед от средней линии (движение тела вперед-вверх, причем это не будет сгибанием, тело движется так, чтобы голова и верхняя часть туловища подались вперед).
Движение выполнить легче, если партнер держит руки, скрестив их на груди (см. выше).
Повторные движения вперед, в описанное положение, а затем обратно, в исходное, инициируются мотивирующей рукой, а слушающая рука в это время оценивает вызванные этими действиями изменения.
Проводится сравнительная оценка реакций разных пальпируемых областей на этот нормальный двигательный стимул.
Как утверждают Стайлс и его коллеги:
Сравнивается не переднее направление движения с задним. Это в большей степени оценка движения в переднее положение, при котором проводится сравнение разных областей: верхней с нижней и так далее.
Ваша слушающая рука выясняет, реагируют ли ткани свободно, или с сопротивлением на двигательную стимуляцию туловища. Таким образом, старайтесь распознать области, как крупные, так и маленькие, в которых обнаруживается зажатость при выполнении движения вперед.
Сравните эти области с областями, обнаруженными при выполнении оценки с дыханием.
Паттерны, выявляемые при выполнении упражнения 7.2в, запущены вами, тогда как информация, вычленяемая при выполнении упражнений 7.2.а и 7.2.б, связана с собственными движениями пациента, инициированными глубоким дыханием.
В этих простых упражнениях Стайлс с коллегами проводят нас через начальные стадии пальпаторной грамотности относительно того, как ткани реагируют на движение, как самостоятельно предпринимаемое, так и вызванное внешними факторами.
Способы использования информации, полученной при выполнении упражнения 7.2в, еще более расширяются:
При данном конкретном тестировании вы изменяли пространственные соотношения плеч и бедер. Ключевые моменты в этих соотношениях «плечи-бедра», выявляемые таким образом в области ограничений, могут стать критериями для выбора техники, которую вы захотите использовать, чтобы эффективно воздействовать на наблюдаемое нарушение функций… Мы полагаем, что наилучшим шансом «коррекции» будет использование такой техники, которая охватит область нарушения функций и будет иметь дело не только с компонентами сгибания-разгибания, наклона в сторону и скручивания, но позволит также увидеть, правильно ли расположены плечи по отношению к бедрам.
В приводимых далее упражнениях Хувер ставит множество вопросов (он сам называет их «экспериментами»); причем ответ на все эти вопросы может быть только один – «да». Если после завершения упражнения ваши ответы на самом деле будут положительными, то вы, по всей вероятности, обладаете достаточной для пальпации чувствительностью, чтобы эффективно применять функциональную технику.
Рекомендуемое время выполнения 7-9 минут (7.З.а), по 3-4 на каждое (7.3.б и 7.3.в)
Упражнение 7.З.а
Вы должны стоять позади сидящего партнера, руки которого скрещены на груди. После предварительной оценки грудного или поясничного отдела позвоночника партнера, проведенной при помощи пальпации, осмотра и обследования, легко наложите слушающую руку на те сегменты, которые вы расцениваете как выказывающие наибольшее ограничение, или на ткани с наиболее повышенным тонусом.
Wait, and do nothing as your hand 'tunes-in' to the tissues. Make no assessments as to structural status. Wait for at least 15 seconds. Hoover says:
Подождите и ничего не предпринимайте, пока рука «настраивается» на ткани.
Не делайте никаких оценок, касающихся структурного состояния.
Выждите по меньшей мере 15 секунд.
Хувер говорит следующее:
Чем дольше вы ждете, тем меньше вы чувствуете структуру. Чем дольше вы сохраняете воспринимающие пальцы в состоянии покоя, тем лучше вы готовы поймать самые первые сигналы при реакции сегмента на предъявление к нему двигательного запроса.
Другой рукой и голосом проведите партнера сперва через движение сгибания, потом - разгибания. Касание мотивирующей руки должно быть очень легким, как бы намеком, только лишь указывающим партнеру, в каком направлении он должен выполнять движение.
Слушающая рука не предпринимает ничего, только ждет ощущения функциональной реакции (свободной или зажатой) во время сгибания и последующего разгибания позвоночных сегментов.
Должно быть отмечено волнообразное движение в тот момент, когда пальпируемый сегмент вовлекается в общее движение, требуемое от позвоночника.
По мере того как выполняются различные фазы движения, должно быть отмечено изменение напряжения тканей под зоной пальпации.
Чувствуете ли вы его?
Проводите оценку сегментов на разных уровнях и пытайтесь почувствовать различные состояния пальпируемых тканей по фазам процесса – когда «зажим» начинается и как он становится более интенсивным по мере приближения к первому барьеру, затем ослабевает при изменении направления движения затем становится почти незаметным, как затем снова появляются первые легкие признаки зажима, и он вновь становится интенсивным при по мере приближения к противоположному барьеру.
Примите решение – в каком месте ощущается максимальный зажим, а в каком - максимальная свобода. Это и будут ключевые участки информации, требуемой для функциональной техники, в которой вы тщательнейшим образом избегаете зажима и ориентируетесь на достижение максимальной свободы.
Чувствуете ли вы его?
Также старайтесь провести следующее различие: где зажим является нормальной физиологической реакцией в области, приближающейся к концу нормального диапазона движения, и где зажим свидетельствует о реакции на связанное с функциональными нарушениями ограничение.
Чувствуете ли вы его?
Вернитесь в начальное положение, как при упражнении 7.3.а и, при пальпации области ограничения или повышенного тонуса, проведите наклон в одну сторону, затем в другую, оценивая состояния свободы и зажатости точно так же, как при выполнении упражнения 7.3а.
Чувствуете ли вы его?
Return to the starting position and while palpating an area of restriction or hypertonicity, induce rotation to one side and then the other while assessing for ease and bind in exactly the same way as in 7.За and 7.3b.
Вернитесь в начальное положение и, при пальпации области ограничения или повышенного тонуса, проведите поворот (скручивание) в одну сторону, затем в другую, оценивая состояния свободы и зажатости точно так же, как при выполнении упражнений 7.3а и 7.3.б.
Чувствуете ли вы его?
Hoover describes variations in what might be felt as the response of the tissues palpated during these various positional demands.
Хувер описывает вариации того, что можно ощутить в качестве реакции пальпируемых тканей во время различных изменений положения тела.
1. Динамически нейтральное состояние. Ответ на движение как показатель нормальной физиологической активности. Имеется минимальная интенсивность сигналов при широком диапазоне движений, выполняемых во всех направлениях. Хувер обрисовывает это следующим образом:
Это – чистый и совершенно не поврежденный (т.е. без нарушения функций) сегмент, показывающий при движении широкий диапазон свободного взаимодействия «стимул - реакция».
2. Пограничная реакция. Это – область или сегмент, который, при некоторых нормальных двигательных стимулах, дает сигнал об определенной зажатости довольно рано. Степень зажатости будет минимальной, преимущественно будет отмечаться свобода, или динамически нейтральное состояние. Хувер говорит, что «таким образом реагирует большая часть сегментов», и что они не являются «ни полностью здоровыми, ни больными».
3. Реакция, свидетельствующая о повреждении. Заметьте, что для описания аномальных ограничений в сегментах или суставах термин «повреждение» применяется раньше, чем термин «нарушение соматической функции». Для еще большего усовершенствования этого термина нам следует называть это «дисфункциональной реакцией». Это относится к зажиму, отмечаемому почти что в начале любого двигательного стимула, проявления же динамически нейтрального состояния – минимальны.
Хувер рекомендует:
Аккуратно попробуйте все направления движений. Как можно тщательнее пытайтесь найти такой двигательный стимул, которые не увеличивает зажатость, а наоборот, уменьшает ее и ведет к состоянию облегчения и свободы. Такое вполне возможно. Это – важная характеристика повреждения (нарушения функции).
По сути, он утверждает, что чем серьезнее ограничение, тем легче будет найти один и более легких двигательных стимулов, которые дадут чувство облегчения, динамически нейтрального состояния, потому что контраст между свободой и зажимом будет более, чем заметным.
Для достижения профессионализма рекомендуется практиковаться на суставах и сегментах с нарушениями функций. По мнению Хувера, для успешного выполнения требуются три следующие основные составляющие части:
1. Концентрация внимания на процессе двигательного стимула и двигательной реакции, причем все, что отмечается, разбивается по таким категориям, как: «норма», «легкое нарушение функции», «явное или тяжелое нарушение функции» и так далее.
2. Постоянная оценка изменений пальпируемой реакции на движение в смысле свободы или зажатости, при условии осознания того, что все это представляет собой повышенные или пониженные уровни подачи сигналов и тканевой реакции.
3. Понимание того, что для тщательной оценки тканевых реакций требуются все возможные варианты двигательной стимуляции, что, в свою очередь, делает необходимой структурирование последовательности двигательных стимулов. Хувер рекомендует их вербализовать (про себя):
Мысленно поставьте себе цель – найти состояние свободы, применяйте пробные двигательные стимулы до тех пор, пока не почувствуете реакцию свободы и/или увеличения легкости, вербализуйте двигательный стимул, который вызывает такую реакцию, в ткаих терминах, как: сгибание, разгибание, наклон в сторону и сращение/скручивание. Повторяйте эти эксперименты, пока не достигнете реального мастерства. Вы учитесь находить особую реакцию свободы, при которой нарушение функции ограничивается.
Кроме того, в зависимости от того, оценка какой области производится, выделенными факторами при таком подходе должны быть направления приведения, отведения, смещения вперед, смещения назад, смещения от центра и к центру, смещения наружу и внутрь, и т.д.
Чарльз Боулс кратко суммирует то, к чему следует стремиться:
Активность для тестирования сегмента (или сустава) в большой степени является эндогенной, инструменты для наблюдения – не вызывающими возмущений, а собранная информация говорит о том, насколько хорошо (или плохо) пальпируемый сегмент структуры решает собственные проблемы.
Если мы обнаружили, что в структурах, которые мы диагностируем, ощущение свободы и отсутствия искажений, то этот сегмент находится в состоянии нормы. Если мы ощущаем зажатость, напряженность, искажения тканей, чувство запаздывания и жалобы при любом действии в любом направлении, то мы знаем, что такой сегмент испытывает трудности с решением своих проблем.
Диагноз в таком случае будет – нарушение функции.
Лечение в остеоптии будет функциональным – при удерживании сегмента, области в положении, где есть свобода, облегчение, начинается растворение дисфункции.
Ключ к успешной нормализации нарушенной функции – в нахождении динамически нейтрального положения (положения свободы), а степень вашей пальпаторной чувствительности является тем решающим фактором, от которого зависит, сможете ли вы достичь такого состояния или нет.
Чтобы практиковать функциональную диагностику и лечение методами остеопатии позвоночника или сустава, требуется идентификация того, что зона (в позвоночнике, например) имеет нарушения функции, отличается или аномальна при сравнении ее с остальной частью позвоночника. Для этого используют одну из многих уже описанных форм оценки.
Идентификация зон припухлости мышц во время тестов со сгибанием позвоночника в положениях сидя или стоя (гл. 8) или «плоских» зон позвоночника (рассматривалось в диагностической последовательности для жестких мышц, все они должны подводить вас к зоне «отличной от других» и требующей дальнейшего изучения или нормализации.
Хартман говорит еще об одной возможности, после того как возникли начальные подозрения:
Диагноз аномалии фактуры в тканях проводится обычным способом, при помощи пальпации. В отдельной зоне следует почувствовать градиент аномалии, и центр этой зоны становится одновременно и центром внимания остеопата.
Хартман рекомендует делать легкое постукивание по остистым отросткам и околопозвоночным мышцам, чтобы выделить и локализовать зону различий. Там будут отмечены варианты резонанса, которые, говорит он, будут субъективно ощущаться пациентом и которые выведут вас на самые центральные точки тканей с нарушенными функциями (см. Тематическую вставку, стр. …).
Рекомендуемое время выполнения - 10-15 минут.
Проведите оценку позвоночника вашего пациента (партнера), рассматривая области уплощения или припухлости при осмотре позвоночника сбоку или спереди.
Пальпируйте область и старайтесь отыскать центральную зону тканевой дисфункции, наибольшего повышения тонуса или чувствительности.
Кончиками согнутых пальцев одной руки легонько постукивайте по тем тканям, которые были идентифицированы, а также по тканям соседних областей (см. Тематическую вставку, рис. 9А, стр. …).
Способны ли вы идентифицировать различия в звуке, который издают наиболее затронутые ткани?
Как только такая идентификация проведена, одна рука (слушающая) располагается на этих тканях. Пациент может сидеть, лежать или стоять. Другая рука используется для создания двигательного стимула в регионе, пассивно, или с небольшим активным участием, но только при условии вашего контроля.
Проводится серия нормальных физиологических движений в регионе, и в каждом случае (и при любом из направлений) пальпирующая рука, находящаяся на напряженных тканях с нарушенными функциями, ощущает либо наибольшую свободу, либо максимальную зажатость. При этом она старается найти точку, в которой сочетание точек наибольшей свободы (при оценке во всех направлениях движения) суммируется, и именно здесь происходит наибольшее расслабление тканей.
Это, говорит Хартман, является формой ингибирования, поскольку напряженные ткани «в той области возбуждения успокаиваются, а остеопат постоянно стремится к состоянию свободы и облегчения».
Движения для оценки свободы и зажатости (последовательность значения не имеет) таковы:
· Сгибание и разгибание.
· Наклон вбок в обе стороны.
· Скручивание в обоих направлениях
· Смещение вперед и назад.
· Латеральное смещение, в обе стороны.
· Смещение к голове и к копчику (тяга и сжатие).
За чем следует:
· Дыхание, вдохи и выдохи.
Гринман характеризует процесс достижения как последовательный приход первыми шестью движениями, причем они как бы «накладываются» одно на другое (порядок, в котором их применяют, не имеет значения, их просто следует применять последовательно и не забывать ни одно). Вместе с тем, за ними должны последовать финальные респираторные маневры, цель которых – выяснить, в какой из фаз дыхательного цикла наступает максимальное облегчение.
После того как положение свободы было установлено, используйте одно из направлений движения, причем это положение свободы является стартовой точкой для движения в следующем направлении. Состояние максимальной свободы теперь оценивается уже там. Когда его обнаруживают, можно говорить, что вы нашли комбинированную позицию свободы для первых двух направлений движения (скажем, наклона вбок и скручивания).
Вы «накладываете» второе на первое, а затем из этой комбинированной позиции легкости можете ввести третье направление оценки, скажем, смещение вправо и влево… и так далее, пока не будут проанализированы все направления, а положения свободы – не наложены одно на другое (рис. 7.1).
Затем вводится респираторная диагностика, и конечная позиция свободы удерживается около минуты до полной повторной оценки выявленных ранее ограничений.
Остеопат должен ощущать чувство увеличения диапазона нормы (большую свободу), это значит, что облегчение наступило.
Рис. 7.1. Стрелки указывают направление движения при оценке «свободы» и «зажатости» «слушающей» рукой на тканях позвоночника во время функциональной диагностики позвоночных сегментов. Движения следующие:
Сгибание-разгибание
Скручивание влево и вправо
Наклон в правую и левую сторону
Смещение вбок (вправо и влево)
Смещение вперед и назад
Смещение вверх и вниз (тяга и сдавливание)
Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.
Гринман приводит последовательность упражнений, направленных на достижение «функциональной грамотности». То, что мы приводим ниже, является модифицированным кратким изложением его серии.
Встаньте позади и чуть сбоку сидящего пациента/партнера. Его руки скрещены таким образом, что кисти лежат на противоположных плечах (правая – на левом, и наоборот). Положите «слушающую» руку в любое место на верхней части грудного отдела позвоночника, где была идентифицирована натянутость или припухлость тканей. Рука должна быть очень спокойна. Дождитесь, пока она не будет ничего чувствовать (отсутствие движения).
Другую руку («движущую») следует положить на голову пациента. Эта рука будет направлять и проводить голову через отдельные движения, такие как сгибание и разгибание (выполняются они очень медленно, без рывков).
Пальпирующая рука старается распознать изменения, происходящие в тканях: увеличение свободы, либо увеличение зажатости.
Повторно выполните сгибание и возврат в исходное положение несколько раз, отмечая, где обнаруживается точка максимальной свободы. Затем проведите такие же повторные отклонения головы назад. Задача – та же самая.
Где состояние свободы является более выраженным – при сгибании, или разгибании?
Вернитесь в исходное положение и несколько раз проделайте наклон головы (сгибание в шее) вправо с поворотом ее влево (после каждого движения – возврат в исходное положение). Затем выполняется движение в другую сторону (наклон влево с поворотом вправо). При этом проводится постоянное отслеживание областей с нарушением функции или оценка областей на состояния свободы или зажатости.
В каких фазах движения ткани расслабляются, а в каких – становятся более напряженными?
Найдите точку – она должна быть где-то между крайними положениями наклона влево с поворотом вправо и наклона вправо с поворотом влево – в которой ощущается максимальное расслабление пальпируемых тканей.
Есть ли симметричность диапазона свободы и зажатости в обоих направлениях?
Есть ли в этой комбинации движение, при котором в данном направлении наблюдается состояние наибольшей свободы?
Вернитесь обратно в исходное положение. Применяйте, стараясь комбинировать при пальпации состояний свободы и зажатости, следующие движения: небольшой наклон головы и шеи вперед с наклоном вправо и поворотом вправо, затем – легкое разгибание, наклон влево и поворот головы и шеи – тоже влево.
Постоянно осуществляйте пальпацию состояния свободы в грудных сегментах слушающей рукой. Проведите оценку симметричности полученных результатов.
Обнаруживались ли свобода/зажатость в одних и тех же местах слева и справа?
Гринман рекомендует проводить аналогичные варианты пальпации по всем областям позвоночника.
В любом случае, то, что вы ищете в нормальной ткани, или там, где нарушение функции минимально – это широкий диапазон движения, сопровождаемый минимальным уровнем сигнала (т.е., большинство из пальпируемых тканей находятся в состоянии относительной свободы).
Там, где существуют значительные нарушения функции, будут иметься узкие диапазоны положений, к которых поток сигналов, свидетельствующих как о состоянии свободы, так и о зажатости, будет довольно заметным. Что будет клинически значимым, а что нет – этому может научить только опыт.
Джонсон объясняет свое толкование терминов «прямой» и «косвенный» следующим образом:
Если аспекты прироста сигналов (направления, в которых есть ограничения движения) воспринимаются как незамедлительное увеличение в одном направлении сопротивления вплоть до ощущения барьера, а в противоположном направлении идет такое же непосредственное увеличение состояния свободы и ощущение потенциального облегчения (противоположно ощущению сопротивления), выработайте и предложите классификацию остеопатических манипуляторных процедур, основанных на выявленной и диагностированной асимметрии, для последующего к ней обращения.
От такой диагностической оценки очень легко перейти к активному лечению. Кратко мнение Джонсона о планировании и критериях функционального подхода к лечению в остеопатии можно выразить следующим образом:
· Необходимо создать движение в любом одном направлении, при котором усилие будет минимальным.
· Движение должно быть направлено на чувство увеличения легкости, свободы, проявляющееся в уменьшении ощущения сопротивления при надавливании проводящими пальпацию пальцами.
· Следует комбинировать направления различных движений, таких как поворот и смещение, что дает варианты скручивания.
· Следует также отслеживать активное дыхание и его влияние на легкость.
· Проводящий обследование находится в непрерывном информационном потоке, в котором содержатся сигналы об увеличении свободы (снижении сопротивления) при всех процедурах.
Рекомендуемое время выполнения – 20 минут
Заметим, что это упражнение – более или менее то же самое, что и упражнение 7.5., с той лишь разницей, что сперва вы работаете на сегменте с нарушенными функциями, и лишь потом – на здоровом.
Партнер/пациент сидит, вы стоите сзади и сбоку и пальпируете ранее идентифицированную область нарушения функции в грудном отделе позвоночника.
Выберите контакт там, где пациент скрестил свои руки; вы далее охватываете его плечо одной рукой, подтягивая другое к своей подмышечной впадине. Так вы сможете контролировать разные направления движения.
Последовательно вводите такие двигательные элементы как наклон вперед, затем – наклон назад, влево, вправо, поворот налево, поворот вправо, затем – сочетание наклона в сторону в одном направлении с поворотом в эту же сторону при сгибании и разгибании.
Затем идут наклоны вбок в другом направлении с поворотом в противоположную сторону во время сгибания и разгибания. Добавьте к выявленным таким образом положениям «максимальной свободы» такие элементы как смещение вперед и назад, из стороны в сторону, вытягивание вверх и вниз. Это делается для дальнейшего обнаружения точек максимальной легкости.
Можете ли вы почувствовать легкость и зажатость?
Можете ли вы, при сочетании элементов этих движений, найти положение «максимальной свободы»?
Удерживайте конечную позицию легкости и примерно через минуту вернитесь в исходное, нейтральное положение. Проведите повторную оценку положений свободы.
Изменились ли они?
Выполните всю эту же последовательность на сегменте в более низкой части позвоночника, в которой не проявляются признаки нарушения функции.
Сравните результаты (диапазон и положения легкости/зажатости) с полученными в предыдущем упражнении.
Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут.
Повторите все компоненты упражнения 7.6.а, но с включением длительной (насколько это может выдержать пациент) задержки дыхания как на вдохе, так и на выдохе. Задержка дыхания должна делаться в том положении, в которой пальпируется состояние максимальной свободы и легкости.
Есть ли какое-либо дополнительное облегчение (или, наоборот, увеличение) сопротивления во время или после каждой из фаз задержки дыхания?
Секрет этого подхода в том, чтобы научиться применять для усиления состояния свободы все специфические движения во всех направлениях с добавлением респираторного компонента, который дает максимум свободы.
Повторите всю последовательность упражнения 7.6.а, но на этот раз идентифицируйте самые крайние положения, в которых наблюдается зажатость, таким образом, чтобы в конечном счете подойти к барьеру ограничения (это совершенно противоположно тому, что вы делали в упражнениях 7.6. и 7.7.).
В этом положении (при любой комбинации движений, которая приводит к максимуму зажатости), попросите пациента мягко попробовать вернуться в исходное положение (состояние нормы) с преодолением вашего сопротивления (вы удерживаете его в этом положении 10 секунд).
После этого проведите повторную проверку области нарушения функции и посмотрите, увеличили ли вы диапазон движения, отодвинули ли назад барьер, увеличили ли степень свободы?
Это требующая мышечной энергии процедура, при которой изометрическое сокращение напряженных мягких тканей приводит после такого сокращения к увеличению эластичности.
Какой из подходов представляется вам наилучшим в плане поиска свободы, а каким лучше отодвигать барьер?
Создатель функциональной техники Х.В. Хувер, объяснял суть своего подхода словами основателя остеопатии Эндрю Тейлора Стилла: «Я делаю то, что велит мне делать тело».
Он просит начинающих провести три следующих «эксперимента», которые здесь сгруппированы в упражнении 7.8.
В каждом случает, когда ставится вопрос, ответ на любой из них должен быть «да».
Ответы скажут вам, готовы ли вы к использованию этого метода и достигли ли вы пальпаторной грамотности.
Рекомендуемое время выполнения – 20-30минут.
1. Двигается ли ключица точным и предсказуемым образом, если к ней предъявляются требования при помощи определенных движений прилегающих к ней частей?
Стоя лицом к сидящему пациенту, наложите подушечки пальцев (расслабленных) вашей правой руки легким касанием на правую ключицу. При этом вы должны чувствовать только покрывающую ее кожу. Эта рука является слушающей. И слушать происходящее она должна именно в этом месте.
Левой рукой возьмите правую руку пациента чуть ниже локтя (это будет ваша движущая рука). Пациент должен быть расслаблен, пассивен и готов к сотрудничеству, но не должен активно помогать или, наоборот, создавать затруднения тем движениям, которые вы стимулируете своей рукой. Слушающая рука должна едва касаться кожи, никакого давления на ключицу не оказывается.
Медленно поднимите и опустите руку несколько раз, пока вы не будете уверены в том, что в плече нет активных движений, и вес руки полностью контролируется вами без какого-либо участия самого пациента. Теперь начинается собственно упражнение.
Медленно отведите руку пациента назад от срединной линии, причем достаточно далеко, чтобы почувствовать изменения, происходящие в тканях под проводящей пальпацию рукой. Руку не следует вести быстро, качать, или дергать, тогда ощущения, воспринимаемые ей, будут точными.
Медленно повторите движение несколько раз, чтобы ощутить эффект одиночного, простого движения (помните вопрос, который вам задали).
Теперь ведите руку вперед от срединной линии и снова оцените эффект, производимый этим движением на пальпируемые ткани (ключицу и окружающие ее ткани). Выполняйте рукой движения отведения и приведения, поворачивайте руку наружу, затем внутрь, всегда медленно и при необходимости – повторяйте действия, отмечая реакцию тканей на каждое движение в каждом из этих направлений.
Какая реакция отмечалась на простые физиологические движения?
2. Есть ли различия в свободе движения и чувстве тканей этой ключицы, когда ее побуждают к смещению при различных физиологических движениях?
До начала собственно упражнения проводится точно такая же исходная процедура. Очень медленно ведите руку пациента назад, в положение разгибания с одновременной пальпацией тканей вокруг ключицы. Сравните ощущения, получаемые от тканей с теми, когда вы приводите руку в состояние сгибания, подавая ее вперед. Теперь сравните ощущения в слушающей руке во время отведения и приведения, которые также выполняются медленно и мягко, с полным осознанием.
Сравните изменения в тканях когда вы поворачиваете руку сперва внутрь, затем наружу.
Есть ли такие направления движений, которые давали чувство изменения состояния свободы в тканях?
3. Могут ли различия свободы движения и фактуры ткани меняться при помощи передвижения ключицы различными способами?
Повторите все предварительные шаги, потом начинайте выполнение упражнения. Согните руку пациента, медленно и мягко подавая ее вперед от срединной линии до тех пор, пока вы не заметите, что ключица сдвигается, или что фактура ткани под проводящей пальпацию рукой изменяется. Здесь остановитесь.
Теперь медленно и мягко разгибайте руку назад от срединной линии, пока не заметите, что ключица смещается, или что фактура ткани под проводящей пальпацию рукой изменяется. Здесь остановитесь. Найдите состояние равновесия между двумя этими состояниями, точку равновесия, движение из которой в любом направлении вызывает сдвиг ключицы и изменение тканевой фактуры. Удерживайте эту точку физиологического равновесия, которую Хувер называет нейтральной.
Начиная от этой точки, вам следует теперь найти такую же точку равновесия между отведением и приведением. Теперь, начиная от точки равновесия (между сгибанием/разгибанием и отведением/приведением), вы переходите к поиску точки равновесия между поворотом внутрь и наружу. Теперь вы достигли состояния реципрокного баланса между рукой и ключицей. Отсюда Хувер ведет вас дальше, к еще одному важному открытию.
Рука и ключица находятся в положении реципрокного баланса, как в конце упражнения 7.8.в. Из этого положения посмотрите, можете ли вы пройти через шесть физиологических движений и посмотреть, какие из них (поодиночке) дают ощущение улучшения фактуры ткани по сравнению с другими физиологическими движениями. Может быть обнаружено одно из направлений, которое не увеличивает зажатость, или увеличивает легкость, больше, чем остальные. Найдя такое движение, медленно и мягко продолжайте повторять его до тех пор, пока сенсорная рука сообщает о том, что состояния ткани и движения ключицы дают прирост свободы.
Если при этом начинает обнаруживаться зажатость, Хувер рекомендует провести повторную проверку по разным направлениям движения и найти такое, которое дает наибольшую свободу. Если такового не обнаруживается, то остановитесь в этой точке, зарегистрировав для себя все, что вы почувствовали. Если еще одно направление, вызывающее большую легкость, найдено, то движения в этом направлении следует повторять, пока опять не возникает зажатость. Повторяйте процедуры повторной проверки в разных направлениях.
Хувер говорит:
Этот процесс обнаружения легкого физиологического движения и следования ему до тех пор, пока не возникает зажатость, а затем повторная проверка могут проходить через два или более процесса и продолжаться до тех пор, пока не обнаруживают состояние равновесия, из которого фактура ткани указывает на состояние свободы при всех физиологических движениях.
Для того, чтобы выполнить эту финальную часть эксперимента Хувера, следует провести вторую ключицу через все стадии упражнений 7.8. (а, б и в).
В этой точке, по достижении состояния реципрокного баланса между рукой и ключицей, положитесь на ткани – они сами «скажут» вам, какие движения надо применить, чтобы достичь максимальной свободы и легкости.
Остеопат расслабляется и становится совершенно пассивным, при этом его (ее) сенсорная рука распознает любое изменение в ключице и окружающих ее тканях.
Если изменения в ключице и окружающих тканях ощущаются слушающей рукой, то они посылают информацию в рефлекторные центры, которые отдают приказ движущей руке, каким образом следует двигать руку пациента, чтобы сохранять состояние реципрокного баланса (нейтральное).
Если такое движение является правильным, возникнет чувство увеличения легкости движения и улучшения тканевой фактуры. Этот процесс повторяется при одном или большем числе движений, пока не не достигается состояние максимальной легкости или спокойствия.
Это, естественно, во многом та же самая задача, к решению которой призывает Апледжер при описании своих методов разматывания фасций (обсуждалось в главе 5).
Этот метод можно применять, добавляя движения смещения, на любой конечности или позвоночном суставе как средство выявления направлений для состояний легкости или зажатости. Выбор, использовать ли функциональные или активные методы восстановления нормального состояния (как и оба метода, описанные в упражнении 7.7.), остается за вами.
Bowles С 1955 Functional orientation for technic. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy 1955
Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore
Hartman L 1985 Handbook of osteopathic technique. Hutchinson
Hoover H V 1957 Functional technique. Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1957
Hoover H V 1969 A method for teaching functional technique. Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1969
Johnston W 1966 Manipulative skills. Journal of the American Osteopathic Association 67: December
Johnston W 1988a Segmental definition, Part I and Part II. Journal of the American Osteopathic Association 88: January
Johnston W 1988b Segmental definition, Part II. Journal of the American Osteopathic Association 88: February
Johnston W, Robertson A, Stiles E 1969 Finding a common denominator. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy 1969
Jones L 1982 Strain and counterstrain. Academy of Applied Osteopathy
Korr I 1947 The neural basis for the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association 47:191