Леон Чейтоу - Искусство пальпации (09).
Куда мы пришли после выполнения упражнений, содержащихся в этой главе?
Не получилось ли так, что мы просто приобрели некий набор ощущений, который трудно использовать, или подобрать, к чему он, собственно, относится?
Или, все-таки, те тонкие умения и навыки, которые стимулируют эти упражнения, имеют практическую ценность?
Рассмотрим, что говорит один из ведущих американских остеопатов-клиницистов и ученых Филипп Гринман (Philip Greenman, 1989), который при обсуждении техники мышечно-фасциального облегчения (очень тонкий, но исключительно клинически важный инструмент) утверждал:
Оно (мышечно-фасциальное облегчение) направлено на создание биомеханического и нейрофизиологического эффектов. Уорд придумала мнемоническую схему ТВ (ТС). ТВ – это точка входа в скелетно-мышечную систему. Вход может производиться с нижней конечности, верхней конечности, через грудную клетку, через живот, или через черепно-шейное сочленение. ТС – это тяга и скручивание. В большинстве техник тяга вызывает растяжение по продольной оси мышечно-фасциальных элементов, которые находятся в укороченном и зажатом состоянии. Растягивание всегда следует выполнять по продольной оси, а не поперек мышечно-фасциальных элементов. Применение скручивающей силы дает возможность локализации тяги не только в точке контакта с пациентом, но также и в точках на некотором расстоянии.
Он рекомендует начинающим постараться развить способность чувствовать изменения свободы или ограничения тканей на некотором расстоянии от точки контакта. Таким образом, если захватить лодыжки и выполнить движение тяги, следует при этом попытаться почувствовать «через конечности» состояние коленей, бедер, крестцово-подвздошного сустава и далее, вплоть до собственно позвоночника. Помочь в развитии этого навыка могут концентрация и практика.
В своей работе д-р Гринман приводит упражнения, которые позволяют практикующему остеопату развить умения, необходимые для работы с техниками мышечно-фасциального облегчения.
Они включают в себя пальпацию всех областей тела, начиная с бесконтактной пальпации, над кожей; легкий контакт, при помощи которого пытаются почувствовать внутренние движения тканей пациента под рукой («собственные колебания») – с этой концепцией мы уже встречались, в этой главе подобное описывалось неоднократно, только разными способами.
Первым шагом, чтобы научиться этому, является умение прилагать давление, или осуществлять контакт, без движения. Вслед за этим – научиться пальпировать движения, которые происходят в тканях постоянно, не оказывая на них при этом никакого воздействия. Эти навыки полностью соответствуют тому, что позволяют вам делать различные упражнения, приведенные в этой главе.
Гринман дает заключительное упражнение, пальпацию движений крестца, в котором пациент сперва лежит на спине, затем на животе. Вы тоже теперь должны уметь делать это, и основа – те же самые упражнения.
Как говорит Гринман:
Когда вы становитесь способны идентифицировать собственные движения тканей и костей, то вы на пути к овладению техникой мышечно-фасциального облегчения.
Надеемся, что описанные выше методы, основанные на работе таких замечательных исследователей в области физиологии человека, значительно повысят наше мастерство как в диагностических, так и лечебных мероприятиях в остеопатии.
Becker A. 1973. Parameters of resistance. Academy of Applied Osteopathy September
Becker R. 1963. Diagnostic touch (part 1). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1963, vol. 63, pp 32-40
Becker R. 1964. Diagnostic touch (part 2). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1964, vol. 64, pp 153-160
Becker R. 1964. Diagnostic touch (part 3). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1965, vol. 64, pp 161-165
Becker R. 1965. Diagnostic touch (part 4). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1966, vol. 65 (2), pp 165-177
Chaitow В. 1983. Personal communication.
Erlinghauser R. 1959 The circulation of CSF through the connective tissue system. Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy
Ford С .1989. Where healing waters meet. Station Hill Press, New York
Frymann V. 1963. Palpation. Yearbook of Selected Osteopathic Papers, Academy of Applied Osteopathy
Greenman P. 1989. Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore
Kennedy J. 1955. Tubular structure of collagen fibrils. Science 121 May: 673-4
Korr I. 1986. Somatic dysfunction, osteopathic manipulative treatment and the nervous system. Journal of the American Osteopathic Association February 76:9
Nordenstrom В. 1983. Biologically closed electric circuits: clinical, experimental and theoretical evidence for an additional circulatory system. Nordic Medical Publications, Stockholm
Richardson M. 1988. Book review. D.O. September
Selye H. 1976. The stress of life. McGraw-Hill, New York
Smith F. 1986 Inner bridges - a guide to energy movement and body structure. Humanics New Age
Speransky. 1944. A basis for the theory of medicine. International Publishers, New York
Sutherland W. G. 1948. The cranial bowl. Sutherland, Mankato, Minnesota
Upledger J. 1987. Craniosacral therapy 11: beyond the dura. Eastland Press, Seattle
Upledger J., Vredevoogd W. 1983. Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle
Varma D. 1935 The human machine and its forces. Health for All Publications, London
Wyckoff R. 1952. Fine structure of connective tissues. Foundation Conferences on Connective Tissues 3:38-91
Д-р Джон Апледжер (1987) говорит о том, насколько трудно рекомендовать техники, используемые для распознавания ограничений, накладываемых на позвоночную трубку твердой мозговой оболочки (ТМО). При этом дело не в том, что трудны сами техники, тяжело их описать. Твердая мозговая оболочка жестко прикрепляется по всей окружности большого затылочного отверстия, а также к задней части тел 2-го и 3-го шейных позвонков. Далее она идет свободно, пока не доходит до 2-го крестцового сегмента (передняя часть). Далее она крепится, через терминальную нить к надкостнице копчика.
Сцепления и ограничения могут наблюдаться не только в местах прикрепления оболочки, но по всей ее протяженности, особенно в межпозвонковых отверстиях. Одновременная проверка движения затылочной кости и крестца позволяет оценить подвижность твердой оболочки, движения которой в условиях нормальной подвижности обычно являются синхронными. Любое «запаздывание» одной или другой кости указывает на ограничение (рис. 6А к тематической вставке).
Рис. 6А к тематической вставке: Тяга крестца (или ног) передает, через твердую мозговую оболочку, тягу непосредственно на затылочную кость, аналогичным образом, тяга затылочной кости передает через ТМО такое же непосредственное тяговое усилие на крестец.
Рис. 6Б к тематической вставке: Тренировочное упражнение Апледжера для оценки ограничений, относящихся к твердой мозговой оболочке. В нем применяют плотно прилипающую к столу полиэтиленовую пленку и «ограничивающий» предмет (имитирующий сцепление или ограничение ТМО). В положении у стоп (или используя крестец), или головы, можно оценивать ограничения при помощи мягкого и четко сфокусированного тягового усилия.
Апледжер рекомендует проводить пальпацию движений этих костей одновременно, пациент при этом лежит на спине. Если при пальпации обнаруживается нормальное синхронное движение, он рекомендует, для эксперимента, пригасить одной рукой движение либо крестца, либо затылка и отметить воздействие этого на то, как воспринимается движение второй рукой.
Если во время диагностики предполагается движение с препятствиями или задержкой, вызванной «запаздыванием» затылочного движения относительно крестцового, он просит вас посмотреть, с какого именно конца идет задержка, или же она находится где-то между затылком и крестцом в пределах трубки ТМО или «рукавов» спинномозговых нервов).
Возможно проведение дальнейшей оценки при помощи выполнения легкой тяги за затылок (пациент лежит на спине), чтобы вызвать легкое движение подвижной трубки твердой мозговой оболочки в вашу сторону. Если при таком «скольжении» встречается ограничение, задайте себе вопрос – насколько далеко вниз по трубке оно расположено?
Легкое подтягивание сдвигает трубку ближе к вашим рукам (это верхний шейный отдел) и, по мере приложения силы, оказывает влияние на твердую мозговую оболочку по всему ее ходу в нижнем направлении. По мере увеличения опыта можно пальпировать по сегменту за раз, мягко растягивая оболочку. Естественно, таким же образом возможно выполнение тяги со стороны крестца.
Апледжер приводит эффективное упражнение для обучения, которое обостряет восприятие тех ограничений, которые могут иметься.
Возьмите пластиковую пленку достаточной длины и постелите ее на ровный чистый стол. Полиэтилен даст сцепление с поверхностью стола, которое, если потянуть пленку за любой из концов, будет создавать сопротивление любому передвижению пленки по столу (Рис. 6Б к специальной вставке).
Вначале он рекомендует потянуть пленку на себя и поглядеть, какое усилие потребуется для того, чтобы ее сдвинуть. После этого он советует поставить на пленку предмет (например, стакан с водой) и повторить упражнение, чтобы понять, насколько увеличивается тяговое усилие с учетом веса предмета.
Повторение этого упражнения с расположением предмета в различных местах на пленке повышает восприятие того, как ограничено движение в различных местах.
После того, как вы ознакомитесь с ограничениями в разных местах, он советует вам выполнить упражнения того же рода, но вслепую (предмет на пленку ставит другой человек), чтобы оценить в каком месте стола расположен предмет, только за счет восприятия сопротивления пленки при тяге.
Вы сами удивитесь, насколько быстро у вас развивается точность в пальпации источника ограничения вашего тягового усилия, когда вы начинаете работать вслепую.
После этого повторно проведите оценку сопротивления ТМО пациента или модели, находящегося в положении лежа на спине, прикладывая легкое усилие к затылку или крестцу.
Upledger J, Vredevogd W. 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle/
В этой главе мы будем изучать некоторые исключительно важные диагностические приемы, связанные с тем, что именуется «аномальным напряжением в нервных структурах». Перед этим необходимо провести краткий обзор потенциальных последствий, не включающих в себя боль, которые возникают вследствие таких «аномальных напряжений». Нам, таким образом, нужно быстро изучить один из физиологических компонентов, который может принимать участие в процессе: а именно – трофическую функцию нервов.
Ирвин Корр, основной исследователь неврологических и патофизиологических процессов, работавший в области остеопатической медицины в течение последней половины столетия, исследовал феномен транспорта и обмена макромолекулярных веществ по нервным проводящим путям. В относящихся к предмету нашего изучения его работах есть данные о том, что влияние нервов на целевые органы и мышцы во многом зависит от доставки к ним особых нейронных протеинов. Существуют также доказательства того, что есть и путь обратной связи, по которому вещества-посланники переносятся по нервным структурам от целевых органов к центральной нервной системе и мозгу.
В одном из своих примеров Корр (Korr, 1981) показывает, что в красных и белых мышечных волокнах, которые различаются морфологически, функционально, химически (и, как мы видели в Главе 4, дают разные реакции на стресс) при «перекресте» иннервации, когда белые мышцы получают иннервацию, предназначающуюся для красных и наоборот, могут происходить обратные же изменения: в белых мышцах – реакции, характерные для красных, а в красных – характерные для белых. «Это, по сути, означает, что нерв дает мышце инструкции относительно того, какой эта мышца должна быть, и это – прекрасный пример переносимого нервным путем генетического воздействия», - говорит Корр.
Иными словами, именно нерв определяет, какие гены в мышце будут подавляться, а какие – наоборот, приобретать более выраженный характер, и эта информация переносится во вполне вещественном виде по аксонам. Если мышца теряет контакт со своим нервом (например, как в случае предшествовавшего полиомиелита), возникает атрофия, но не как результат недогрузки, а вследствие потери неразрывности между нервными и мышечными клетками в нервно-мышечном соединении, в котором обмен питательными веществами происходит независимо от того, передаются, или не передаются импульсы.
Эти и другие функции зависят от потока переносимых по аксонам белков, фосфолипидов, гликопротеинов, нейротрансмиттеров, а также их предшественников, ферментов, митохондрий и других органелл.
Лучшему пониманию этого феномена могут содействовать следующие высказывания Корра:
· Скорость переноса таких вещество варьирует от 1 мм/день до нескольких сотен мм/день, то есть «разные грузы идут с разной скоростью».
· «Движущие силы (для так называемых волн переноса) создаются самим аксоном».
· Ретроградный (возвратный) транспорт представляется «фундаментальным средством коммуникации между самим нейронами и между нервными и другими клетками».
· Корр считает, что этот процесс играет важную роль в сохранении «пластичности нервной системы, служит для постоянной взаимной адаптации двигательных нейронов и мышечных клеток, или двух синаптических нейронов, а также отвечает за обстоятельства, связанные с обоюдным воздействием этих клеток друг на друга».
Каковы области клинического применения этих знаний, или, если сузить вопрос еще больше – как все это связано с нашим изучением пальпации?
Для начала, нам определенно следует знать, что и как оказывает влияние на ткани, которые мы пальпируем. Например, как уже говорилось в предыдущих главах, знание ритмических черепно-крестцовых флуктуаций жидкости и трубчатого строения коллагеновых волоконцев, которые многие исследователи считают транспортными каналами СМЖ говорит о том, что мы должны чувствовать при пальпации таких ритмов.
Аналогично, знание трофических влияний нервных структур на структурные и функциональные характеристики снабжаемых ими мягких тканей, имеет, такое же, как минимум, значение, особенно если мы понимаем, насколько уязвимыми на разрыв являются эти транспортные пути. Корр объясняет это следующим образом:
Любой фактор, вызывающий расстройство транспортных механизмов в аксоне, либо хронически видоизменяющий качество или количество переносимых по аксону веществ, может делать трофические влияния неблагоприятными и даже вредными. Такие модификации, в свою очередь, могут создавать отклонения в структуре, функции и обмене, участвуя, таким образом, в развитии дисфункции и болезни.
Среди негативных воздействий, часто встречающихся в данных транспортных механизмах, имеются, по словам Корра, такие как:
Деформации нервов и их корешков, такие как сжатие, растяжение, угловое смещение и скручивание.
Корр говорит, что такого рода перегрузки слишком часто встречаются у людей и наиболее вероятны там, где нервные структуры являются наиболее уязвимыми:
В местах прохождения над слишком подвижными суставами, через костные каналы, межпозвоночные отверстия, слои фасций и мышцы, сокращенные вследствие повышенного тонуса (например, задние ветви спинномозговых нервов и мышцы, выпрямляющие спину).
В дальнейшем озабоченность Кора усиливается еще больше, когда он говорит о негативном влиянии нервной трофической функции при рассмотрении «устойчиво гиперактивных периферических нейронах (двигательных, сенсорных и вегетативных)».
Поскольку там, где существует высокий уровень импульсации от нервных структур (сегменты с повышенной чувствительностью, триггерные точки, к примеру), задействован и метаболизм самих нейронов «и почти наверняка синтез и оборот белков и других макромолекул в них».
Эти соображения (как и другие мысли Кора, которые мы будем рассматривать ниже), связанные с исключительно важной трофической ролью нервной системы, как даже более значимой чем проведение нервных импульсов, следует постоянно держать в уме при изучении методов диагностики негативных механических напряжений в нервной системе.
Выявление и остеопатическое лечение «напряжений» в нервных структурах дает нам альтернативный метод работы с некоторыми видами боли и нарушения функций, поскольку такое негативное механическое напряжение часто является основным компонентом и причиной нарушения скелетно-мышечной функции, равно как и наиболее широко встречающимся видом патологии (помним об исследованиях Корра).
Мэйтленд (Maitland, 1986) рекомендует нам рассматривать эту форму диагностики и лечения в остеопатии как направленную на «мобилизацию» нервных структур, а не на простое их растягивание. И он, и рад других остеопатов рекомендовали, чтобы эти методы оставлялись «про запас», то есть для таких состояний, при которых уже не наблюдается адекватной реакции на нормальную мобилизацию мягких и костных структур (мышц, суставов и пр.). Мэйтленд и Батлер (Butler & Gifford, 1989) обсуждали в течение нескольких лет такие механические ограничения, с которыми они сталкивались в нервных структурах в каналах позвоночника и в других местах.
Батлер и Джиффорд (Butler & Gifford, 1989), развивая далее концепции Мэйтленда, обрисовали последовательный набор «основных тестов», которые можно использовать для точного выявления механических ограничений, связанных с нервной системой.
Пять из этих «Основных тестов (напряжения)», описанные ниже, будут полезны не только для диагностики, но также и для пассивной мобилизации затронутых структур. Ткани, участвующие в создании «механического напряжения» часто включают в себя сам нерв, а также окружающую мускулатуру, соединительную ткань, структуры циркуляции, твердую мозговую оболочку и т.д.
Пять методов оценки напряжения, которые описываются здесь, следующие:
· Подъем прямой ноги (ППН)
· Сгибание колена лежа на животе (СКЛЖ)
· Пассивное сгибание шеи (ПСШ)
· Сочетание выше перечисленного, называемое «согнутым положением»
· Тест напряжения верхней конечности (ТНВК)
Эти тесты часто выполняются в сочетании друг с другом (например, «согнутое положение» вместе с СКЛЖ). Несмотря на то, что некоторые из этих тестов могут быть знакомы вам с несколько иными установочными параметрами, если вы хотите получить достоверные результаты, следует полностью соблюдать методологию их использования в данном конкретном контексте.
Батлер и Джиффорд сообщают, что их исследования показали – изменения напряжения в корешках поясничных нервов наблюдаются при маневрах ПСШ, и часто происходит мгновенное изменение болевых ощущений в шее и руке (иногда – голове) при добавлении разгибания голеностопного сустава во время выполнения ППН. Дополнительное растягивание, такое как разгибание голеностопного сустава при ППН описывается в их работе как «активизирующий» маневр.
Подход Батлера/Джиффорда подразумевает правильное положение в пространстве того региона, который мы обследуем, когда оцениваем изменения болевых ощущений, а также – использование пассивной растяжки как средства облегчения тех ограничений, которые этими методами выявляются. Создатели тестов напряжения для диагностики негативных механических напряжений в нервной системе подчеркивают, что движения тела (и, соответственно, эти тесты) вызывают не только усиление напряжения в нерве, но и сдвигают его относительно окружающих тканей.
Ткани, окружающие нервные структуры, были названы областью механического контакта (ОМК) или механическим интерфейсом (МИ). Это те прилегающие ткани, которые могут двигаться независимо от нервной системы (например, мышца-супинатор является МИ для лучевого нерва, так как он проходит по лучевому каналу).
Любая патология в МИ может вызывать аномалии в движении нервов, результатом чего является возникновение напряжения нервных структур с совершенно непредсказуемыми ответвлениями. Хорошими примерами патологии МИ является соударение нервов при выпячивании диска, или контакт остеофита и ограничение в пястном канале. Эти проблемы можно рассматривать как механические по характеру, поскольку здесь имеется ограничение нерва. Любая симптоматика, возникающая при механическом ущемлении нервных структур будет лучше спровоцирована при проведении тестов, подразумевающих движение, чем при чистом (пассивном) напряжении.
Существуют также и химические, или воспалительные причины нервного напряжения, результатом чего является «межнервный фиброз», ведущий к снижению эластичности и повышению «напряжения», которое становится заметным при проведении тестирования таких структур на напряжение (см. гл. 4 – дискуссия о переходе дисфункции мягких тканей из острой в хроническую).
Патофизиологические изменения, возникающие при воспалении, или в результате химического повреждения (в т.ч. токсического характера), обычно приводят в внутренним механическим ограничениям нервных структур, отличающимся от наблюдаемых при чисто механических причинах, таких, как, например, повреждение диска.
Изменения негативного механического напряжения, по Батлеру и Джиффорду, не обязательно должны воздействовать на нервную проводимость; вместе с тем исследования Корра показывают, что транспортная функция аксонов может быть нарушена.
Если тест на напряжение оказывается положительным (т.е. одним или другим его элементом, как начальным положением, так и «активизирующим» дополнением вызывается боль), это указывает только на то, что где-то в нервной системе существует негативное механическое напряжение (НМН), но оно совершенно не обязательно находится в болезненной зоне.
Батлер и Джиффорд говорят, что 70% из 115 пациентов либо с синдромом пястного прохода, либо с повреждением локтевого нерва в области локтя демонстрировали четкие электрофизиологические и клинические доказательства нервных повреждений в шее. Это, по их мнению, связано с феноменом «двойного сжатия», при котором первичное, и зачастую хроническое, расстройство, которое может быть локализовано в позвоночнике, дает в результате вторичное, или «удаленное» нарушение функции на периферии.
Может наблюдаться и обратная картина, когда ущемление кистью локтевого нерва ведет, в конечном счете, к его ущемлению в локте (они называют это «обратным двойным сжатием»).
Давайте вновь обратимся к приводимым Корром доказательствам ретроградного транспорта аксонного потока, поскольку это один из возможных факторов, влияющих на подобные изменения. В одной из работ Корр (1970) говорит:
Для того, чтобы оценить уязвимость сегментарной нервной системы к механическим повреждениям, следует понимать, что большинство проводящих путей, идущим по нервам, выходящим из спинного мозга, пролегает через скелетную мускулатуру. Значительная сократительная сила скелетных мышц и сопутствующие химические изменения оказывают сильное влияние на метаболизм и возбудимость нейронов. В такой окружающей среде нейроны оказываются подвержены довольно значительным механическим их химическим воздействиям различного рода, сдавливанию, скручиванию и прочее… небольшие механические перегрузки могут, со временем, вызывать сцепление, сужение и угловые смещения со стороны защитных слоев. (Не исключено, что здесь участвуют такие защищающие от тяги структуры, как продолжения оболочек мозга – нервные оболочки, или рукава).
Такие механические перегрузки также, естественно, накладываются на аксоплазматический поток:
По каждому отдельному нервному волокну идет поток нервной клеточной цитоплазмы в таком объеме, что нерв, как говорится, полностью «оборачивает» собственное вещество три-четыре раза за день, и этот поток необходим для постоянного питания собственно нервных волокон по всей их длине.
Поскольку этот аксоплазматический поток также питает, кроме нервных, еще и ткани, которым он предназначен, то нервы точно так же переносят обратно к спинному мозгу химические сообщения от тканей, наложение которых на поток химической информации, связанной с повышенным «напряжением» имеет особое значение для здоровья. Корр выделил четыре типа нарушений нервной функции, которые могут возникать при локальном ущемлении тканей:
1. Повышенная нервная возбудимость в точке расстройства.
2. Выпуск огромного числа нервных импульсов (частота разрядов от спинного мозга и в обратном направлении, а также по периферии увеличивается, в паттерны ее становятся «искаженными»).
3. «Перекрестные помехи», которые наблюдаются при перехвате нервными волокнами электрических стимулов от соседних нервов.
4. Местные перегрузки постоянно сообщают о себе в спинной мозг, что «глушит» нормальную передачу, наблюдаемую при стандартной обратной связи.
Батлер и Джиффорд отмечают, что наиболее вероятными регионами развития НМН являются определенные анатомические области, где нервная система мало подвижна относительно окружающих тканей или относительно фиксирована. Это часто наблюдается в месте разветвления или входа нервов в мышцу. Эти области названы «точками напряжения», и в описаниях тестов к ним относится следующее:
1. Позитивный тест напряжения – это такой, при котором симптомы пациента воспроизводятся с помощью тестовой процедуры и где эти же симптомы могут быть видоизменены при помощи вариантов теста, называемых «активизирующими маневрами», которые используются для того, чтобы «придать больший вес» и подтвердить начальный диагноз НМН.
Примером активизирующего маневра является подошвенное сгибание при ППН.
2. Точное воспроизведение симптомов может оказаться невозможным, но тест остается релевантным, если во время тестирования и сопровождающих активизирующих процедур вызываются иные аномальные симптомы. Например, сравнение результатов теста с данными, полученными на другой конечности, может указывать на заслуживающую более подробного изучения аномалию.
3. Еще одним показателем аномалии является изменение диапазона движения, наблюдаемое как в начальном положении теста, так и при активизирующих маневрах.
1. Увеличение напряжения может возникать в межнервном компоненте, где напряжение прикладывается с обоих концов, то есть, как в случае теста в «согнутом положении».
2. Повышенное напряжение может создаваться в экстранервном компоненте, который затем вызывает максимально движение нерва по отношению к его механическому интерфейсу (как при ППН) с вероятностью проявления ограничений в «точках напряжения».
3. Движение экстранервных тканей можно стимулировать в другой плоскости.
Перед тем, как начинать выполнение упражнений, приводимых ниже, ознакомьтесь с таблицей 6.1., в которой приводятся некоторые общие меры предосторожности и противопоказания.
|
Таблица 6.1. Общие меры предосторожности и противопоказания к упражнениям 6.1 – 6.5. |
|
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение.
Вспомним описание теста на укорочение подколенного сухожилия (Упражнение 4.18). Нога поднимается в сагиттальной плоскости, колено разогнуто. Рекомендуется использовать этот тест при всех нарушениях в позвоночнике, всех расстройствах нижних конечностей и некоторых расстройствах верхних конечностей, чтобы установить возможность негативного механического напряжения нервной системы в нижней части спины или конечности.
Активизирующие дополнения:
· Подошвенное разгибание стопы (загружает большеберцовцую составляющую седалищного нерва).
· Подошвенное сгибание стопы плюс инверсия (это дает нагрузку на общий малоберцовый нерв, что может оказаться полезным при симптомах в области передней части голени и верхней (дорсальной) части стопы.
· Пассивное сгибание шеи.
· Усиленное медиальное вращение бедра.
· Усиленное приведение бедра.
· Измененное положение позвоночника (в качестве примера – подъем левой ноги «активизируется» при помощи латерального сгибания позвоночника вправо).
Проводите тест ППН и используйте каждое из возможных активизирующих дополнений для диагностики изменений симптомов, новых симптомов, ограничений и пр.
Можно ли так же легко и свободно поднять ногу, без усилий и ощущения симптомов (старых или новых), возникающих при подключении активизирующих дополнений?
· При ППН происходит каудальное движение пояснично-крестцовых нервных корешков относительно окружающей ткани (именно поэтому «положительным» результатом считается боль и ограничение возможности подъема ноги – особенно если есть выпадение диска).
· Менее известен тот факт, что при ППН каудальное движение (относительно механического интерфейса) совершает также и большеберцовый нерв, ближе расположенный к колену, тогда как удаленная от колена его часть движется в сторону черепа. За пределами колена движение нерва не происходит, что определяет наличие здесь «точки напряжения».
· Общий малоберцовый нерв плотно прикреплен к головке малоберцовой кости (еще одна «точка напряжения»).
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение в каждом из положений (1 и 2).
1. Пациент лежит на животе и сгибает колено, стараясь достать пяткой до ягодицы. Это позволяет диагностировать имеющиеся симптомы или иные аномальные проявления, в том числе, ограничения диапазона движения (в норме пятка должна легко доходить до ягодицы). Во время проведения теста колено лежащего на животе пациента согнуто, а бедро и талия – стабилизированы. Это позволяет совершать движение нервам и корешкам в L2, 3, 4 и, в особенности, бедренному нерву и его ветвям.
2. Если тест проводится так, что пациент лежит на боку, бедро во время тестирования все равно следует удерживать в разогнутом состоянии (такое альтернативное положение считают более удобным при идентификации ущемления латеральной части бедренного кожного нерва).
При тесте СКЛЖ растягивается прямая мышца бедра, а таз разворачивается вперед, это разгибает поясничный отдел позвоночника, что может затруднять интерпретацию симптомов ущемления нерва.
Для лучшей интерпретации применяются активизирующие маневры. Они включают в себя (как в положении лежа на животе, так и на боку):
· Шейное сгибание
· Принятие «согнутого положения» (упражнение 6.3.) – только в варианте теста «лежа на боку».
· Вариации с отведением, приведением и вращением бедра.
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение.
Данный тест рассматривается Батлером как самый важный в этом наборе. Он связывает компоненты нервной и соединительной ткани от моста до стоп и требует осторожности при выполнении и интерпретации (рис. 6.1.).
Рекомендуется для выявления любых нарушений в позвоночнике, большинства нарушений в нижних конечностях и некоторых нарушений в верхних конечностях (особенно тех, в которых, предположительно, участвует нервная система).
Тест подразумевает совершение пациентом (моделью) следующей последовательности движений на сгибание:
· Грудное, а затем поясничное сгибание, после которого идет
· Сгибание шеи
· Выпрямление колена
· Подошвенное разгибание стопы
· Иногда проводится со сгибанием бедра (выполняется либо подачей туловища к бедрам, либо при помощи дополнительного ППН).
Активизирующие маневры во время «тестирования в согнутом положении» как правило делаются за счет изменения конечных положений суставов. Батлер приводит следующие примеры:
· Если «согнутое положение» должно воспроизвести (к примеру) боль в пояснице, иррадиирущую в бедра, то изменение положения головы – скажем, назад от исходного полного шейного сгибания – может в результате дать полное исчезновение симптомов.
· Изменение положений лодыжки и колена может сильно изменять картину боли в области груди или головы.
В обоих случаях имеется подтверждение наличия НМН, хотя точное его положение может оставаться неясным.
· В согнутом положении могут применяться и другие активизирующие маневры, например, можно использовать такие модификации как дополнительный наклон туловища в сторону, его поворот и даже разгибание; приведение, отведение или поворот бедра и различные положения шеи.
Тест в «согнутом положении» работает в большей степени с напряжением в нервной системе, чем с движением.
Исследования на трупах показывают, что нервно-менингеальные движения могут происходить в различных направлениях, при этом межпозвоночные уровни С6, Т6 и L4 обычно являются неподвижными (т.е. если там нет движения, то они являются «точками напряжения»).
· Батлер говорит, что многие ограничения, выявленные при помощи теста «в согнутом положении», можно корректировать только при помощи специальных манипуляций на позвоночнике.
· Батлер подчеркивает, что для выявления напряжения в пояснично-крестцовом отделе лучше всего работает ППН.
· Возможно, что при ППН результаты являются положительными (т.е. симптом проявляется), а при тесте «в согнутом положении» - отрицательными (симптомы не воспроизводятся), поэтому при обследовании всегда следует выполнять оба теста.
При исследовании теста «в согнутом положении» было обнаружено следующее:
Средняя часть грудного отдела и уровень Т9 болезненны при сгибании туловища и шеи у 50% «здоровых» людей.
При условии симметричности следующие признаки можно рассматривать как норму:
· возникновение боли в подколенном сухожилии и задней части колена при согнутых туловище и шее - когда колени выпрямляются и выполняется подошвенное разгибание стоп;
· если туловище и шея согнуты, а колени выпрямлены – ограничения в подошвенном разгибании стопы;
· при разгибании шеи обычно наблюдается уменьшение боли и улучшение разгибания коленей или подошвенного разгибания стоп.
Если в согнутом положении воспроизводится симптоматика пациента, и происходит ее ослабление при выполнении активизирующих маневров, то тест можно считать положительным.
Еще в большей степени можно считать положительными результаты, если, кроме воспроизведения симптомов, происходит симметричное уменьшение диапазона движения, которое не наблюдается при отсутствии напряжения. Например, двустороннее подошвенное разгибание стопы ограничено в согнутом положении, но исчезает при разгибании шеи.
В некоторых случаях наблюдаются аномальные реакции, при которых, например, при разгибании шеи боль увеличивается, или если симптоматика затухает при сгибании туловища или бедер. Это обычно относят на счет патологии механического интерфейса (МИ).
Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты для каждой из вариаций.
Как и при ППН, при выполнении этого теста слабина выбирается только с одного конца.
Этот тест позволяет произвести движение нервно-менингеальных тканей относительно спинномозгового канала, который в данном случае играет роль механического интерфейса (МИ).
Во время проведения обследования на промышленных объектах положительные результаты при тесте ПСШ показывали 22% обследованных.
В целях скрининга НМН следует использовать такие варианты теста как разгибание шеи, боковое сгибание и ПСШ в сочетании с другими тестами.
Рис. 6.1. При тесте в согнутом положении происходит растяжение всей нервной сети от моста до стоп. Отметьте направление растягивания твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Стрелками показано движение большеберцового нерва относительно большой берцовой кости и бедра при переходе ноги из положения А в положение В. Выше колена или на уровнях С6, Т6 или L4 движения нет («точки напряжения»).
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение по каждому из вариантов теста.
Эти тесты называют еще «ППН, только для руки».
В случаях с наличием симптомов в грудном, шейном отделе и верхних конечностях рекомендуется использовать оба варианта теста НВК, даже в том случае, если боль возникает в одном из пальцев.
ТНВК-1 выполняется, когда пациент лежит на спине, в следующей последовательности:
1. Отведение, разгибание и латеральное вращение в плечевом суставе.
2. Супинация предплечья и разгибание локтя.
3. Разгибание кисти и пальцев.
В этом положении активизация проводится за счет:
· дополнительного наклона шеи в сторону, противоположную тестируемой, либо
· дополнительного одновременного выполнения ТНВК-1 другой рукой, либо
· одновременного подключения одностороннего или двустороннего ППН, либо
· использование пронации кисти вместо супинации.
· При выполнении этого теста происходит значительно передвижение нервов. В исследованиях на трупах показано, что при движениях шеей и кистью наблюдаемый сдвиг срединного нерва относительно своего механического интерфейса доходил до 2 см.
· «Точки напряжения» верхней конечности находятся в плече и локте.
ТНВК-2. Этот вариант теста разработал Батлер, который считает его более чувствительным, чем ТНВК-1. Он утверждает, что тест воспроизводит рабочее положение рук, вследствие которого зачастую возникают повторные нарушения в верхних конечностях («синдром перегрузки»).
При использовании ТНВК-2 всегда проводится сравнение с другой рукой.
Пример для ТНВК-2 с правой стороны:
При тестировании, проводимом с правого бока, пациент (модель) лежит на спине ближе к правому краю топчана так, чтобы правая лопатка находилась вне опоры. Туловище и ноги направлены слегка диагонально в сторону левого края кушетки, чтобы пациент не боялся упасть. Остеопат стоит сбоку от головы лицом к стопам пациента, левое бедро его касается плечевого пояса. Полностью согнутая правая рука пациента удерживается остеопатом за кисть и локоть. Можно изменять контакт бедра с целью слегка варьировать угол прижатия плеча (слегка приподнять или наоборот, приспустить).
Прижимая плечо пациента, остеопат берет правой рукой его правое запястье, локоть придерживается левой рукой (рис. 6.2.)
Рис. 6.2. Тест напряжения верхней конечности (2). Заметьте, что бедром остеопата придавливает плечо, в то время как правая рука пациента выполняет в плечевом суставе вращение внутрь до максимума, локоть разгибается, выполняется пронация предплечья одновременно с пронацией и выпрямлением всей руки, в том числе, кисти.
Альтернативные варианты активизации. При этом виде контактов тестируемую руку можно приводить в следующие положения:
· Вращение плеча внутрь или наружу
· Сгибания или разгибания в локтевом суставе
· Супинации или пронации предплечья.
Сочетание вращения плеча внутрь, разгибания локтя и пронации предплечья (при постоянно фиксированном плече) считается наиболее чувствительным положением для теста.
Когда рука приводится в указанное положение, остеопат, не отпуская ее, перемещает свою правую руку вниз на открытую ладонь пациента, его большой палец размещается между большим и указательным пальцами пациента.
Дальнейшими маневрами активизации будут:
· Супинация или пронация, либо
· Растягивание пальцев, в том числе большого, либо
· Можно, при условии хорошего контроля, проводить отклоняющие маневры локтевой и лучевой костей.
Усиления активизации можно далее достичь:
· Движением шеи (отклонение в сторону, противоположную тестируемой, например), или
· Изменением положения плеча, таким как усиление отведения или разгибания.
· Отклонение шеи в противоположную тестированию сторону вызывает усиление симптоматики в руке у 93% людей, а шейный наклон в сторону тестирования – у 70%.
· Батлер говорит, что ТНВК сдвигает теку шейного отдела твердой мозговой оболочки в поперечном направлении (тогда как тест «в согнутом состоянии» сдвигает ее в переднезаднем направлении и растягивает).
Смотри основные меры предосторожности и противопоказания в отношении вышеописанных упражнений, которые перечислены в таблице 6.1.
Принимая во внимание приводимые Корром доказательства того, сколькими способами и какие мягкие (и костные) ткани могут ущемлять нервные структуры, логично говорить о достижении максимального расслабления нормальными методами всех мышц, участвующих в составляющих окружающий интерфейс перед тем, как рассматривать эти тесты (и соответствующее, основанное на их результатах лечение).
Рассмотрение методов облегчения аномальных напряжений не является предметом, рассматриваемым в данной работе, за исключением, пожалуй, одной рекомендации: здесь, как и в случае с большинством примеров тестирования аномального укорочения мышц, приведенных в главе 4, позиции для лечения являются отражением тестовых положений.
Батлер рекомендует при лечении негативных механических напряжений таким образом начинать первичное растягивание подальше от болевой зоны у чувствительных людей и при слишком чувствительных состояниях.
Имеет смысл во время лечения проводить повторные обследования, чтобы наблюдать за увеличением диапазона движения или уменьшением болевых ощущений.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: любое повышение болезненности, либо чувствительности, спровоцированное лечением, должно немедленно гаситься. Если этого не происходит, то лечебную технику или тест следует тут же прекращать, иначе возникает возможность возникновения воспаления в участвующих нервных структурах.
Включение описаний этих тестов в книгу, как имеющее своей целью прежде всего повышение уровня пальпаторной грамотности, может рассматриваться как спорное. Какое отношение имеют они к пальпации?
Я считаю, что как ранее описанные тесты, (гл. 4, на длину мышц) и тесты игры сустава (глава 8 и тематическая вставка к главе 8), так и тесты, приводимые в данной главе и направленные на диагностику возможных негативных напряжений в нервной системе, являются вполне логичным продолжением пальпации кожи (и, кроме того, области сразу над ней), мышц и фасций.
Концепции «конечного чувства», диапазона движения и ограничительных барьеров рассматриваются много где, и оценка таких барьеров и ограничений, как и нормального «конечного чувства» требует тонкости прикосновений, которую следует рассматривать как основной элемент пальпаторной грамотности. Эти навыки наверняка будут повышены, если описанные в настоящей главе тесты проводить с должной осторожностью и деликатностью.
Знание того, что Батлер называет точками «напряжения» может быть добавлено к тому, которое мы уже имеем и используем, когда проводим пальпацию или тестирование другими способами. При использовании нами методом Лайифа, Ниммо, Льюита, Била, Смита или Бекера (или любого другого метода пальпации), такие знания на самом деле могут оказаться очень полезными.
Если, к примеру, при пальпации НМН или использовании методов пальпации по Бекеру, пальпирование изменений мягких тканей проводится по Батлеру, в зонах точек «напряжения», то возможность вовлечения в болезнетворный процесс нервной системы становится ясной только в том случае, если остеопат хорошо знаком с концепциями АМН. Использование того, иного, или всех тестов, описанных выше, в этом случае может служить либо для подтверждения, либо для отрицания такой вероятности.
Использование дополнительных тестов на укорочение мышечных структур (гл. 4) и ограничения в суставах (гл. 8) также будет не лишним, поскольку такие изменения могут быть весьма вероятными причинами негативного напряжения в нервной системе.
Включение в программу таких тестов предназначено для того, чтобы стимулировать диагностику соматических дисфункций разными методами, с использованием как хорошо знакомых процедур, так и расширенных навыков пальпации с подключением некоторых довольно сложных мануальных процедур (например, ТНВК-2).
Клиническое применение указанных тестов, равно как и лежащих в их основе концепций НМН в нервных структурах, требует адекватной профессиональной подготовки в использовании таких методов. Если вы успешно справились с выполнением этих тестов и активизирующих дополнений к ним, вы будете иметь очень полезную обратную связь и информацию, указывающую на наличие НМТ в нервной системе моделей, с которыми вам пришлось работать. В этом случае вы захотите и далее практиковаться в этой области, возникшей из методологии физиотерапии последних лет.
Butler S 1994 Mobilization of the nervous system. Churchill Livingstone
Butler, Gifford 1989 Adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy, November.
Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. P.G. Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.
Korr I 1981 Axonal transport and neurotrophic function in relation to somatic dysfunctions. Spinal cord as organizer of disease processes, Part 4. Academy Applied Osteopathy, March: 451-8.
Maitland G 1986 Vertebral manipulation. Butterworths, London.
Пальпация области, в которой пациенты жалуются на болезненность как правило, дает повышенную чувствительность или вызывает неприятные ощущения, если источник боли находится именно здесь. Вместе с тем, если пальпация не вызывает такого ощущения повышенной чувствительности, то довольно сильно возрастает вероятность того, что боль является отраженной, и источник ее находится где-то в другом месте.
Но где именно?
Знание системы вероятных целевых распределений симптоматики триггерных точек может позволить мягко сфокусироваться на тех областях, в которых и надо искать основной источник (если боль на самом деле порождена мышечно-фасциальными триггерами).
Однако чувство дискомфорта может быть вызвано и радикулярным симптомом, идущим от позвоночника. Грегори Грив (Gregory Grieve, 1984) пишет следующее:
Если боль отражается в конечности и связана с проблемами позвоночника, то чем дальше она удалена от источника, тем труднее и труднее быстро подобрать и применить подходящее лечение.
Дворак и Дворак (1984) подтверждают это:
Пациенты с острыми радикулярными симптомами большой трудности по части диагностики не представляют. Совершенно иной случай – пациенты с хроническими болями в спине; здесь особенно важна некоторая дифференциация для дальнейшего лечения, хоть это и не всегда простое дело.
Отмечая, что обычным делом является смешанная клиническая картина, Дворак и Дворак далее говорят следующее:
При исследовании радикулярного синдрома особое внимание следует обращать на двигательные расстройства и рефлексы от глубоких сухожилий. При обследовании на сенсорные радикулярные нарушения, внимание должно быть направлено на повышенную болевую чувствительность.
Кроме того, источником боли может быть даже и не триггер в позвоночнике. Келлгрен (Kellgren, 19238, 1939) показал, что:
Поверхностные фасции спины, отростки позвонков и надпозвоночные связки при стимуляции индуцируют местные боли, а стимуляция поверхностных отделов межпозвоночных связок и поверхностных мышц дает более диффузную (разлитую) боль.
Ясно, что связки и фасции следует рассматривать как источники отраженной боли, что было показано Брюггером (Brugger, 1960), описавшим значительное количество синдромов, при которых суставно-мышечные компоненты давали рефлекторные болевые ощущения. Это относят на счет болезненной стимуляции тканей (места прикрепления сухожилий, суставные сумки и так далее), распространяющих боль в мышцы, сухожилия и покрывающую их кожу.
В качестве примера. Воспаление и повышенная чувствительность в районе грудины, ключиц и прикрепления ребер к грудине, вызванные причинами, связанными с повседневной деятельностью или положением тела, будут оказывать влияние или вызывать болевые ощущения в межреберных, лестничных, грудино-сосцевидной, большой грудной и шейных мышцах. Повышенный тонус этих мышц и возникающие в результате перегрузки могут приводить к проблемам спондилогенного характера в шейном отделе и к дальнейшему распространению симптоматики. В конечном счете этот синдром может вызывать хронические боли в шее, голове, грудной клетке и руках (и даже имитировать сердечные заболевания).
Дворак и Дворак составили схематическое описание того, что они назвали «спондилогенными рефлексами», источником которых являются (преимущественно) межпозвоночные суставы. Определяемые пальпацией изменения характеризовались как:
Болезненные опухания, чувствительные при надавливании и разделяемые при пальпации, располагающиеся в мышечно-фасциальной ткани в топографически хорошо очерченных зонах. Средние размеры – от 0,5 до 1 см, а основным характерным признаком является абсолютно синхронизированная и качественная связь со степенью функционально аномального положения (сегментарная дисфункция). Пока существует нарушение, зоны возбуждения/воспаления легко идентифицируются. При устранении нарушения они немедленно пропадают.
Двораки рассматривают также изменение механики позвонка как причину «рефлексогенных патологических изменений мягких тканей, наиболее важным из которых является определяемый пальпацией «мионтендиноз».
Некоторые оспорили бы тот факт, что изменения в мягких тканях предшествуют изменениям в состоянии позвоночника, по крайней мере, в некоторых случаях (неправильная осанка, перегрузки, недостаточные нагрузки, неправильные нагрузки).
Вне зависимости от ваших отношений к подобного рода дебатам, этот краткий обзор некоторых мнений по поводу того «откуда исходит боль» явно указывает на то, что в уме надо держать много возможных вариантов.
Когда мы проводим пальпацию и диагностику, нам постоянно следует спрашивать себя – «какой из симптомов, наблюдающихся у пациента – боль или другие формы нарушения функций – является результатом рефлексогенной активности, такой, как триггерные точки?»
Иначе говоря, какие есть поддающиеся пальпации, измерению и идентификации доказательства, связывающие то, что мы можем видеть, тестировать и пальпировать с симптоматикой (боль, ограничения, утомление и т.д.), наблюдаемой у данного пациента?
И что из имеющегося арсенала может быть использовано для безопасного и быстрого облегчения или изменения существующей ситуации?
Brugger A 1960 Pseudoradikulare syndrome Acta Rheumatol 18:1
Dvorak, Dvorak 1984 Manual medicine: diagnostics. George Thiem Verlag, New York
Grieve G 1984 Mobilization of the spine. Churhil Livingstone
Kellgren J H 1938 Observation of referral pain arising from muscles. Clinical Science 3:175
Kellgren J H 1939 On the distribution of pain arising from deep somatic structures. Clinical Science 4:35