Леон Чейтоу - Искусство пальпации (03).
Виола Фрайманн (1963) элегантно суммирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:
- Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений температуры, фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы.
Эти слова лаконично, но с чувством характеризуют инструмент, нами применяемый и задачи, которые мы решаем при пальпации.
Разные части человеческой руки в большей или меньшей степени способны дифференцировать вариации тканевых признаков, таких как относительное напряжение, фактура уровень влажности, температура и т.д. Это выводит на первое место тот факт, что общая пальпаторная чувствительность каждого отдельного человека зависит от сочетания различных перцептивных (и проприорецептивных) качеств и умений.
Таковые включают в себя умения регистрировать перемены температуры и тонкие различия спектра состояний ткани, от очень мягкого до очень твердого, а также умение определять присутствие и размер исключительно маленьких образований, обнаруживаемых в фиброзной ткани, или активность триггерных точек; сюда же относится чувствительность в различении массы фактур и зон по тонусу, от вялого до спастического и всех переменных в пределах этого диапазона.
Ирвин Корр (1970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи:
- Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно так, где им, по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации, такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон, то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место быть в мышцах руки, мы будем наблюдать и больше число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем. Число веретен на грамм мышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1½ , в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной это имеет огромное значение.
Пальпаторное восприятие в большой степени является результатом вариаций числа и типа (см. Таблицу 2.1) нервных сенсорных рецепторов, находящихся в коже и тканях различных анатомических областей, и это в очень большой степени влияет на различительные способности таких областей.
|
Таблица 2.1. Рецепторы и перцепция |
|
Механорецепторы |
|
|
Легкое касание: |
Тельце Майсснера Диск Меркеля Сплетение корня волоса |
|
Глубокое давление: |
Тельце Пачини |
|
Грубое прикосновение: |
Предположительно – луковица Краузе Предположительно – окончание Руффини |
Проприорецепция |
|
|
Длина мышцы, сухожилия и положение конечности |
Мышечное веретено Сухожильный орган Гольджи Суставные/кинестетические рецепторы |
Ноцирецепторы |
|
|
Боль: |
Свободные нервные окончания |
Терморецепторы |
|
|
Тепло: |
Предположительно – свободные нервные окончания |
|
Холод: |
Предположительно – свободные нервные окончания |
|
Внутренняя температура: |
Гипоталамический термостат |
Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы (такие как тельце Майсснера, диск Меркеля, а также сплетения корней волос), находящихся в коже, мышцах, суставах и органах. Они отвечают за механическую деформацию при давлении, растяжении или движении волоса. Наибольшее количество таких рецепторов находится как раз в коже. Восприятие более грубого прикосновения, полагают, относится к луковице Краузе и тельцам Пачини.
Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные окончания в коже.
Первичные (афферентные) сенсорные нейроны связывают целевой орган (в данном случае – кожу) со спинным мозгом, или стволом головного мозга. Сенсорные единицы такого типа обслуживают некоторую кожную зону, называемую сенсорным полем. Эти поля могут перекрывать друг друга – если вместе скапливается много сенсорных единиц, любая тактильная их стимуляция (там, где они слишком близко расположены, и имеется некоторое перекрытие) автоматически вызывает подавление передачи сигнала от соседних единиц в центральную нервную систему (ЦНС) посредством угнетения их синапсов. Это известно как латеральная ингибиция, целью которой является обострение контрастного восприятия всего, к чему происходит прикосновение.
Уровень тактильной чувствительности любой области прямо пропорционален числу имеющихся там и активных сенсорных единиц, а также уровню перекрытия их рецептивных полей, которые могут варьировать по размеру.
Таким образом, маленькие рецептивные поля с большим числом сенсорных единиц обладают большим уровнем дифференциальной чувствительности. Это можно оценить при помощи того, что называется двухточечным дифференциальным тестом: двумя острыми предметами касаются какой-либо области, уменьшая расстояние между предметами до тех пор, пока субъект не перестает различать – было прикосновение одним предметом, или двумя (то есть ощущение от двух предметов сливаются) (Рис. 2.1.).
Измерения минимальной различимой дистанции между двумя точками при такой тактильной стимуляции показали, что наибольший уровень пространственной дифференциации существует на поверхности языка, губах и на кончиках пальцев (1-3 мм). Тыльная сторона кисти, спина и ноги имеют, наоборот, низкий уровень чувствительности в плане пространственной дифференциации (50-100 мм).
Пространственная дискриминация (две точки).
Сенсорные единицы пальца (много единиц) перекрываются.
1-2 мм.
Спина (мало единиц) – перекрытия нет.
|
<1 мм |
>1 мм |
<30 мм |
>30 мм |
|
Дифференциация как 1 точка |
Дифференциация как 2 точки |
Дифференциация как 1 точка |
Дифференциация как 2 точки |
Рис. 2.1. Тактильная дифференциация. Пространственная дифференциация: при двухточечном тесте способность к пространственной дифференциации кожи определяется измерением минимального различимого расстояния между двумя тактильными точечными стимулами. Уровень ее на тыльной стороне рук, спине и ногах низок (50-100 мм). Кончики пальцев, губы и язык обладают высокой способностью (1-3 мм). Дифференциация интенсивности: сензитивные области также обладают лучшей способностью к различению интенсивности тактильного стимула. Таким образом надавливание на кончик пальца, при котором образуется вмятинка глубиной 6 mм, вполне достаточно для того, чтобы возникло ощущение прикосновения. На ладони этот порог выше в 4 раза.
Существует разница в восприятии не только в отношении пространственной точности, но и в отношении интенсивности. На кончике пальца регистрируется надавливание глубиной 6 mм, тогда как порог сенсоров ладони, при котором возникает ощущение, равен 24 mм.
Порог для тыльной стороны кисти, туловища и ног иногда в 10-20 раз выше, чем для кончиков пальцев, которые, вместе с языком, являются нашими наиболее чувствительными пальпаторными единицами. Способности языка вряд ли имеют особую клиническую ценность, а посему для повышения уровня грамотности пальпации лучше всего использовать кончики пальцев.
Такова точка зрения большинства – однако некоторые из выдающихся инакомыслящих считают, что можно полностью использовать проприорецептивные способности контакта всей рукой, и что это такой контакт еще более полезен. Это будет рассматриваться в этой же главе, но чуть позже. Относительно слабое стимулирование кончиков пальцев может вызывать активацию клеток мозга, и именно возникающая связь «мозг – рука» является ключом к пальпаторной грамотности.
Вариабельность сензитивности – в отношении как пространственного фактора, так и интенсивности – показывает значительный разброс между отдельными людьми. Это может быть связано с анатомическими различиями, такими как число рецепторов на 1 кв. см., как раз именно этот показатель значимо влияет на уровень возможной перцепции. При любом сравнительном исследовании анатомии человека (или животных), обнаруживаются отчетливые и значительные вариации размеров, числа и положения почти всех структур, в том числе и нервных рецепторов.
При любом такого рода обследовании наблюдается значительное количество и физиологических различий, так что утверждать, что все обладают при пальпации одним и тем же уровнем чувствительности, не более чем трюизм. Одни весьма легко воспринимают тончайшие ритмы пульсаций, тогда как другим приходится долго и напряженно работать, прежде, чем они приблизятся к этому уровню.
Анатомические различия являются отнюдь не единственными факторами, определяющими вариабельность пальпаторной чувствительности; нам придется постоянными усилиями преодолевать физиологическую реакцию, которая «отключает» (или уменьшает) частоту рецепторной импульсации при длительном сохранении стимула. Это относится к тому, что называют «быстроразрядными рецепторами», которые имеют обыкновение терять чувствительность при любом поддерживаемом контакте. Рецепторы тонкого касания и давления, как раз и относятся к такому быстро адаптирующемуся типу. Полагают, что в нормальных условиях ценность их в том, чтобы мы не чувствовали постоянно легких прикосновений к телу (какие вызывает, например, одежда), но это же создает значительные неудобства для всех, кто занимается пальпацией, хоть сколько-то продолжительной по времени.
Наоборот, механорецепторы, обслуживающие суставы и мышцы, являются, как и болевые рецепторы, менее адаптивными. Именно использование проприорецептивных рецепторов во всех наших пальпаторных устремлениях и рекомендуют некоторые специалисты, например, Джон Апледжер. Усиливает ценность таких рекомендаций именно медленная их адаптация. Изменение чувствительности в результате быстрой адаптации к легкому прикосновению, может вполне быть модифицировано длительной практикой, и помогут достичь этой цели упражнения, приводимые в конце главы.
Именно кончики пальцев (больших пальцев в том числе), обладают наибольшей дифференциальной способностью к измерению различий в том, что мы чувствуем. Сама по себе кожная поверхность с ее огромным диапазоном вариаций от горячего или теплого – к холодному; то толстого к тонкому; от сухого к маслянистому или влажному; от пухлого к плотному; от гладкого к грубому и пр., лучше всего оценивается, как правило, подушечками кончиков пальцев или ладонью. Тыльная сторона кисти, по причине ее чувствительности, рассматривается некоторыми как лучшее средство измерения температуры и влажности поверхности кожи. (Некоторые специалисты считают это утверждение спорным, поскольку основано оно в большей части на гистологических данных, и советуют проводить тесты на определение, при которых лица, тренировавшиеся на повышение «температурной грамотности», оценивали бы различные части кисти на чувствительность).
Оценка удаленности структур от поверхности, а также относительный их размер обычно лучше всего проводится кончиками пальцев и, до определенной степени – ладонями. Ладони и кончики пальцев также считаются наиболее полезными при контактном восприятии изменений состояния костных структур через кожу, жировой слой, фасции и мышцы.
Вся рука, включая пальцы (в том числе проприорецепторы предплечий и кисти) является точным измерительным инструментом; руки могут адаптироваться по форме к поверхности кожи при «выслушивании» тонких физиологических движений, таких как первичное респираторное движение (в терминологии остеопатии черепа) или висцеральное движение (при оценке положения и функции органа). Тонкие изменения амплитуды и направления такого движения, также как частота циклов активности, может быть легко оценена таким образом после соответствующей практики.
Если пальпация выходит за пределы простой оценки очевидных характеристик самих тканей, рукам требуется регистрировать движение, пульсации и мельчайший тремор и ритм, да еще к тому же изменения всех перечисленных характеристик при реакции на собственно пальпаторный процесс.
Наиболее эффективна в восприятии любой тонкой вибрации ладонная поверхность пальцев. Уильям Уолтон (1971) суммировал это следующим образом:
«Большинство авторитетов соглашается по двум пунктам. Первый – это то, что подушечки пальцев являются наиболее чувствительными частями кисти, используемыми в диагностике; наиболее чувствительной является часть подушечки сразу же после последнего межфалангового сустава. Второй пункт - лучше всего использовать большой и первые два пальца. Какой из этих пальцев используется, и в какой комбинации, зависит от обследуемой области и личных предпочтений остеопата.»
Сара Саттон (1977) дифференцирует сензитивные зоны рук следующим образом:
«Подушечки пальцев являются наиболее чувствительными для тонкой тактильной дифференциации и требуют легкого прикосновения. Тыльная поверхность кисти наиболее чувствительна к изменениям температуры, а ладонные поверхности пястно-фаланговых суставов больше чувствительны к изменениям вибрации. Центр ладони чувствителен при распознавании крупных форм.»
Джона Апледжера (Upleger & Vredvoogd 1983) отличает несколько иной подход к идеальным инструментам для пальпации:
«Большинство из вас учили пальпировать или касаться кончиками пальцев… мы, однако, убедительно посоветовали бы пальпировать всей кистью, рукой, животом, в общем – любой частью тела, которая оказывается в контакте с телом пациента. Идея в том, чтобы «сплавить» пальпирующую часть вашего тела с телом, которое вы обследуете. Если такое происходит, пальпирующая часть вашего тела делает то, что делает тело пациента. Они становятся синхронизированы. Как только такое слияние и синхронизация произошли, используйте свои проприорецепторы, чтобы определить, что делает пальпирующая часть вашего тела. Ваши проприорецепторы – это те сенсорные рецепторы в мышцах, сухожилиях и фасциях, которые подскажут вам, где какие части вашего тела находятся в данный момент, причем глаза для этого совершенно не нужны.
Идеи Апледжера будут более подробно изложены в дальнейшем, и по мере нашего продвижения вперед, мы будем использовать некоторые его упражнения для повышения мастерства пальпации.
Клайд Форд (1989) напоминает, что мы обычно «проецируем» наше ощущение прикосновения, приводя в качестве примера то, как пишут карандашом. Мы ощущаем фактуру бумаги, на которой пишем, не с помощью кожи и не кончиками пальцев, но через кончик карандаша, а это демонстрирует как могут проецироваться наши проприорецептивные ощущения.
Он рекомендует провести следующий эксперимент:
«Измените привычное сжатие, с которым вы обычно берете карандаш – вы быстро обнаружите, что писать не можете. Давление, которое вы прилагаете, чтобы держать карандаш, должно быть постоянным, тогда вы можете распространять свое восприятие на кончик грифеля и таким образом, осуществлять управление всей комплексной задачей письма. Человек умелый знает такие вещи инстинктивно. Чувство касания умелого столяра находится на кончике пилы, механика – на конце гаечного ключа, хирурга – на кончике скальпеля, а художника – на кончике кисти.»
Со временем, когда остеопат должен ставить диагноз посредством прикосновения:
«Хороший практикующий остеопат не чувствует опухоль кончиками пальцев, но он проецирует свои ощущения вибраций и давления в пациента».
Так мы постоянно проецируем наше чувство касания за пределы нашего физического тела и, как говорит Форд, при пальпации:
«Все, что мы делаем, это приводим обычно бессознательный процесс в состояние, доступное сознательному восприятию. Делая это, мы пересекаем очень тонкую границу между собой и другими, для того, чтобы изучить, понять и, в конечном итоге, оказать помощь».
В своей классической работе Митчелл, Моран и Пруццо (Mitchell et al. 1979) поясняют свое мнение относительно того, на что должна быть направлена пальпация:
«Пальпация есть искусство чувствовать ткани руками таким образом, чтобы изменения напряжения и положения в таких тканях можно было легко распознать, диагностировать и лечить».
Это – самая простая из целей пальпации, поскольку метод и инструментарий (подушечки пальцев? вся кисть?) могут, как представляется, варьировать, а задачи – становиться все более и более утонченными.
Митчелл, который на сей раз писал в одиночку (Mitchell, 1976), рассматривал в качестве субъекта обучение и оценку сенсорной грамотности (под термином «сенсорная грамотность» имеется в виду сочетание визуальной и пальпаторной грамотности) в более широком смысле:
«Для многих начинающих студентов необходимость проецирования тактильных чувств на различные расстояния через промежуточную среду должна представляться мистикой и чем-то эзотерическим. Проекция пальпаторного чувства через ткани различной толщины на самом деле – рафинированное чувство напряжения и твердости. Это чувство способно стать еще более утонченным, посредством эйдетического перцептивного воображения и тогда оно может распознавать, характеризовать и давать качественную оценку потенциальной энергии живых тканей. Так некоторые остеопаты могут прочесть по тканям всю точную и подробную историю прошлой травмы.»
Возвращаясь к более простому осмотру, который основан на поверхностной, а затем более глубокой пальпации, Уолтон (1971) указывает на некоторые особые задачи, которые следует решать:
«Поверхностной пальпацией как при острых, так и при хронических заболеваниях следует определять пять типов изменений: изменения кожи, изменения температуры, напряжение поверхностных мышц, болезненность и отечность».
А для глубокой пальпации:
«остеопат увеличивает давление на пальпирующие пальцы для того, чтобы войти в контакт с тканями глубоко под кожей… могут отмечаться шесть типов изменений: подвижность, болезненность, отек, напряжение глубоких мышц, фиброз и межкостные изменения. Все, кроме фиброза, может восприниматься как при острых, так и хронических поражениях».
Для того, чтобы решать основные задачи, уметь определять и оценивать такие изменения, требуется обучение рук и развитие повышенной проприорецептивной чувствительности на детекцию и усиление еле заметных сообщений (см. упражнения 2.12-2.14). Затем следует соответствующая интерпретация полученной информации:
· Детекция – способ узнать о найденном и тренировка в техниках, требуемых для раскрытия этих возможностей.
· Усиление требует локализованной концентрации на специфической задаче и способности блокировать излишнюю информацию.
· Интерпретация – умение соотносить друг с другом информационные потоки полученные при детекции и усилении.
Как показано в главе 1, именно такие аспекты пальпации как детекция и усиление, и являются предметами нашего основного интереса, поскольку то, что все вы впоследствии будете делать с информацией, полученной таким образом, будет в большой степени зависеть от вашей подготовки и системы убеждений.
Филипп Гринмэн (1989) определяет три стадии пальпации как рецепцию, передачу и интерпретацию. Дается полезное предупреждение, что забота, которую надо уделять рукам («этим чувствительным диагностическим инструментам») по мере развития координированного, симметричного мастерства, связана и с нашим визуальным чувством:
«Очень важно избегать травмы, руки должны быть чистыми, ногти – соответствующим образом подстрижены. Во время пальпации оператор (остеопат) должен быть расслаблен и чувствовать себя удобно, чтобы избежать посторонних помех при передаче пальпаторного импульса. Для того, чтобы точно оценить и интерпретировать результаты, полученные путем пальпации, необходимо, чтобы остеопат сконцентрировался на самом акте пальпации, на пальпируемой ткани и на реакции пальпирующих пальцев и кистей. Посторонние сенсорные стимулы должны быть по возможности редуцированы. Вероятно, наиболее распространенной ошибкой при пальпации является недостаточная концентрация эксперта (курсив автора)».
Если идти дальше за пределы чисто физической оценки, к пальпации тонких циркуляторных и энергетических ритмов и паттернов, описанных в черепно-крестцовой терапии, «балансировке нуля» и работе, описанной различными исследователями в области остеопатии, для этого требуется еще большее рафинирование пальпаторного мастерства.
Тогда откуда на следует начинать процесс развития и/или повышения нашего мастерства в пальпации и проприорецепции?
Упражнения, которые могут оказать помощь в решении этой задачи, были разработаны многими специалистами, и хорошей точкой старта будет отработка приведенных здесь до тех пор, пока вы не окажетесь в состоянии без напряжения получать необходимую информацию, не испытывая при этом совершенно ненужных затруднений. Эти упражнения основаны на советах и рабочем опыте многих специалистов, описавших специфические методы достижения высокого уровня пальпаторной грамотности. Эти упражнения приводятся в такой последовательности, которая в большей или меньшей степени помогает постепенно повышать чувствительность.
Перед тем, как приступить к упражнениям (которые полезны не только для начинающих, но и очень хороши для закрепления навыков более опытного терапевта) полезно подготовить некоторое количество сравнительных описательных терминов по пальпированию. В частности, мы располагаем тем, что Гринман (1989) называет «парными дескрипторами».
Они могут быть следующего вида:
· поверхностный/глубокий;
· мягкий (сжимаемый)/твердый;
· теплый/холодный;
· влажный или сырой/сухой;
· болезненный/безболезненный;
· местный, имеющий очерченные границы/диффузный или размытый;
· расслабленный/напряженный;
· гипертонический/гипотонический;
· нормальный/аномальный и т.д.
Бывает также полезным, когда это соответствует ситуации, мыслить следующими терминами: является ли отклонение от нормы острым, подострым, или хроническим (см. Табл. 2.2.)
|
Таблица 2.2. |
Острые, подострые и хронические |
|
Исходя из общепринятых условий: |
|
|
· Острые состояния – это такие, длительность которых не превышает нескольких недель (1-2) · Подострые состояния – длительность от 2 до 4 недель · Хронические – длительность свыше 4 недель. |
|
При проведении такого рода оценки полезно сопоставлять ее с информацией, полученной собственно от пациента, для того, чтобы либо подтвердить точность собственных наблюдений, либо – наоборот. То есть, если вы чувствуете хроническое видоизменение ткани, а пациент подтверждает, что эта область вызывает у него беспокойство уже более 4 недель, то можно говорить о точном «считывании». (Очевидно, что в многих случаях пальпироваться может обострение в хронической области; это несколько сбивающее с толку, но весьма полезное упражнение). Следует также отмечать степень изменений, пользуясь при этом субъективной шкалой состояний, которые могут расцениваться как легкое, умеренное, или тяжелое. Для идентификации того, где находятся на такой шкале пальпируемые ткани, можно использовать простой числовой код.
Виола Фрайманн суммировала несколько очень простых начальных пунктов для развития достаточного уровня чувствительности, с которым можно начинать пальпировать живое тело. Когда мы начинаем пальпировать ткани, рекомендует она, совершенно логичным будет, чтобы пальпация происходила в непосредственном контакте, без одежды, и второе - нам следует оставаться по возможности в расслабленном состоянии в течение всего процесса. Это важно, потому что излишнее напряжение затрудняет перцепцию.
Также очень важно, чтобы при контакте с исследуемым регионом мы использовали только необходимое и достаточное надавливание, и контакт этот должен быть достаточно неторопливым, чтобы дать обследуемой ткани время для «подстройки»:
«Калибровка», тарирование тканевого сопротивления производится посредством вашего мышечного чувства, вашего рабочего чувства. Это не просто чувство контакта, чувство прикосновения, а ощущения, извлекаемые из той работы, которая производится мышцами. Именно это и называется проприорецепцией.»
Целью последующих серий простых упражнений является начало усовершенствования навыков пальпации.
Некоторые из упражнений Фрайманн повышают чувствительность, которая требуется для очень легкой пальпации, которая нужна для того, чтобы отметить эластичность, тургор, влажность, активность сальных желез, относительную теплоту или холодность тканей и так далее.
Настоятельно рекомендуется выполнять все упражнения, приведенные в книге, многократно, причем даже опытным людям с хорошо развитыми навыками в этой области, следует время от времени возвращаться к выполнению кажущихся весьма несложными упражнений. Это процесс, который следует рассматривать как поход за новыми открытиями.
Когда вы осознаете, насколько многое вы научились читать при помощи чувства прикосновения, вас ожидает ощущение глубочайшего удовлетворения.
Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.
Сядьте за стол, в идеале – деревянный и, медленно и тщательно пальпируя его верхнюю поверхность с закрытыми глазами, постарайтесь определить положение его ножек.
Будет ощущаться меньшее, или большее сопротивление пальпирующей руке/кончикам пальцев под той частью поверхности стола, где находится опора.
Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.
Положите монету под телефонный справочник и попробуйте отыскать ее, тщательно пальпируя верхнюю поверхность этого справочника.
Если вначале это кажется слишком трудным, начинайте с не очень толстого журнала, постепенно увеличивая толщину преграды между пальцами и монетой до тех пор, пока телефонный справочник не перестанет представлять для вас проблему.
Возможные варианты – использование для пальпации и поиска монеты различных частей кисти.
Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.
Положите человеческий волос под страницу телефонного справочника и попытайтесь отыскать его при помощи пальпации, глаза закрыты.
Как только это становится относительно легко, увеличьте количество страниц до 2, затем до 3 и делайте то же самое, стараясь медленно и тщательно нащупывать чуть-чуть приподнятую поверхность над местом, где находится волос.
Сколько времени вам потребуется, чтобы почувствовать волос?
Повторяйте упражнение, пока не сможете обнаруживать его быстро и легко. Возможные варианты – использование для пальпации и поиска волоса различных частей кисти.
Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.
Сядьте за стол (с завязанными глазами) и попробуйте на ощупь определить различия между предметами, сделанными из разных материалов: например, дерева, пластмассы, металла, кости и глины.
Опишите то, что чувствуете – форму, температуру, фактуру поверхности, эластичность, упругость и пр.
Вызывают ли материалы органического и неорганического происхождения различные ощущения?
Опишите, какие различия вы сами заметили.
Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.
Ван Ален (1964) разработал методику тренировки для улучшения восприятия того, что мы называем «плотностью» ткани. Он брал несколько брусков размером 5 Х 10 Х 46 см из очень мягкой породы дерева (сосна) и далее – по увеличению твердости (вишня, орех, клен). Он говорит следующее:
«Поглаживание пальцами таких брусков обнаруживало различия плотности и оказалось хорошим упражнением для развития тактильной чувствительности. В некоторых брусках я просверлил горизонтально с торцов отверстия диаметром 1,9 см., в нижней части, на половине высоты бруска, и на расстоянии 0,6 см. от верхней поверхности, затем залил отверстия свинцом и выровнял из заподлицо плотницким молотком с круглым бойком. Со стороны верхней поверхности бруски казались совершенно одинаковыми, с освинцованными торцами, какие-то с одной стороны, какие-то – с другой. Для большинства наблюдателей не составило большой трудности сказать, после того, как они погладили пальцами бруски, где находится свинец. Однако остеопаты сильно различались по уровню возможностей: некоторые находили различия, один раз проведя пальцами по бруску, другим требовалось много попыток.»
Те, которые проходили такое «тест» лучше, были практикующими остеопатами, известными своим пальпаторным мастерством.
Точное воспроизведение брусков Ван Аллена, со свинцом и всем прочим, может быть довольно затруднительным, однако достать бруски одинаковых размеров, но с различной плотностью достаточно несложно; в школах мануальной терапии должны быть большие наборы таких пособий для студентов, которые должны пальпировать и оценивать их характеристики.
Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.
Митчелл рекомендует разные способы выполнения базовых упражнений на пальпацию. Он рекомендует студентам разбиться на пары и пальпировать различные предметы (невидимые для студента, который выполняет упражнение), находящиеся в ящике (или мешке) с отверстием, через которое можно просунуть руку.
Митчелл рекомендует использовать такой «черный ящик» на первой стадии обучения для оценки температуры, фактуры, толщины, влажности, напряжения или твердости, формы (стереоскопическое восприятие), положения, проприорецепции, размеров, двигательной проприорецепции и так далее.
Рука пальпирует скрытый предмет (сделанный из пластмассы, кости, металла, дерева, керамики, стекла и т.д.), студент при этом поясняет, из какого материала он сделан, что это за предмет, и только после описания предмет достают из ящика (мешка).
Рекомендуемое время выполнения - по 5-10 минут каждой рукой.
Дальнейшее усовершенствование «черного ящика», предложенного Митчеллом, для повышения дифференциальных способностей может включать в себя наполнение ящика предметами не только сделанными из разных материалов, как то: резины, пластмассы, дерева, металла, и пр., но и различной плотности и консистенции.
При пальпации следует определять как сам материал, так и его толщину, плотность, консистенцию, затем результаты обсуждаются.
Материалы могут различаться еще по степени грубости фактуры, например, можно взять наждачную бумагу разной зернистости, а могут быть покрыты пенистым пластиком разной толщины. Таким образом разнообразие вариантов для отработки мастерства пальпации можно разнообразить почти до бесконечности: «Можно накладывать друг на друга материалы с различным натяжением и разной степени жесткости. Например, соматические мягкие ткани, покрывающие кость, можно симулировать наслоением пенистого материала, листовой резины и виниловой ткани».
Таким образом создается тренажер с различными степенями напряжения и натяжения, говорит Митчелл, который может симулировать мышечный спазм, фиброзные изменения, отек и костные структуры, которые чувствуются через мягкую ткань разной толщины: «Можно ожидать, что обучение на подобного рода тренажерах увеличит уверенность студентов в собственных способностях ощущать разницу между спазмированной мышцей и костью, или между гипертрофированной мышцей и мышечной контрактурой».
Рекомендуемое время выполнения - 5-7 минут обеими руками.
По рекомендации Фрайманн, следующей задачей является смена инструментария: то есть повышение способности студентов изучать анатомию, используя вместо глаз руки. Вот упражнение, которое она рекомендует.
Студент сидит с закрытыми или завязанными глазами и пальпирует одну из костей черепа, или, если он незнаком со структурами черепа, любую другую, натуральную, или сделанную из пластмассы.
Следует прочувствовать все суставные структуры и описать их достаточно подробно (кость в идеале должен держать партнер, а описание – желательно записывать на магнитофон для последующей самооценки, когда тот же объект, или кость будут изучаться уже с открытыми глазами).
Кость следует назвать, правильно расположить и рассмотреть отдельные ее признаки. Если вы новичок и только начали изучать строение черепа, это – отличный обучающий метод для ознакомления с его уникальными качествами.
При пальпации кости вы должны задавать следующие вопросы:
· Какова природа данного объекта, он сделан из пластмассы, или это кость?
· Какие различия в ощущениях возникают при пальпации кости и пластмассового муляжа?
Кость, хоть уже и не живая, обладает некоторой податливостью при нажатии, чего никогда не наблюдается с пластмассой; пластмассовый муляж, кроме того, никогда не будет обладать той детализацией соединительного шва, которая характерна для настоящей кости.
Осторожное ощупывание пальцами невидимого предмета позволяет точно определить его форму, и когда анатомическое строение достаточно хорошо понято, можно уже говорить о названиях и расположении.
Весть процесс пальпации значительно облегчается, говорит Фрайманн, если руки держать таким образом, чтобы кисти и пальцы не чувствовали их веса.
Регулярное повторение описанных выше упражнений, ежедневное, по несколько минут за повтор, вызывает быстрое повышение чувствительности, а это – необходимое условие для пальпации живых тканей. Такие упражнения надо повторять даже тогда, когда вы уже перешли к пальпации живого тела.
После достижения определенного уровня чувствительности на неживых предметах настает время переходить к пальпации живых тканей.
Способность узнавать, как должна чувствоваться на ощупь нормальная ткань, является самым полезным упражнением, поскольку все, что ощущается иначе, может служить признаком нарушения функции.
Соответственно, полезно выполнять упражнения на пальпацию на людях относительно молодых и находящихся в состоянии «нормы», а также – на лицах более старшего возраста, которые перенесли травму или страдают от напряжения в тех тканях, которые вы намерены пальпировать.
Мой личный опыт говорит, что наиболее «нормальные» мышцы наблюдаются при пальпации у детей дошкольного возраста, однако даже в этой возрастной группе часто встречаются случаи дисфункции, связанные преимущественно с повышенным мышечным тонусом.
Рекомендуемое время выполнения - по 5-7 минут каждой рукой.
Какую бы из костей, ни использовали ранее (черепную или иную, как советуется в упражнении 2.8.), за этим следует пальпация вслепую (с завязанными глазами) той же самой кости на живом объекте, со всеми ее очертаниями, швами (если это кость черепа), эластичностью и наблюдаемым (но не инициированным) движением, при этом кость надо почувствовать и описать.
Когда таким образом произведено сравнение с живой костью, постепенно должны становиться видимыми сходства и отличия. Отличия живой кости от мертвой следует определить и описать, в идеале – записать на магнитофон.
Совершенно очевидно, что живая кость пальпируется не непосредственно, а через покрывающие ее ткани. Это требует дифференциальной пальпации (Фрайманн говорит о существовании «автоматического селектора в нашем сознании»), фильтровки информации, предоставляемой мягкими тканями, покрывающим оцениваемую кость. Через некоторое время после концентрации внимания на объекте пальпации (на ранних стадиях этот процесс занимает не менее 5 минут), становится явным тонкое ощущение движения, присущего живой кости.
Если это черепная кость, то можно ощутить три ритма – пульсацию, дыхание и более медленное ритмичное движение – а затем постепенно становится возможно концентрироваться по собственной воле на том или другом из них. Мы подойдем к упражнениям, которые улучшают дифференциацию такого рода, чуть позднее.
Рекомендуемое время – 5 минут.
Для того, чтобы начать учиться исследовать и анализировать более тонкие связи, Фрайманн рекомендует изучающим пальпацию почувствовать ритмичное движение следующим образом: одну руку положить на сегмент позвоночника, от которого идет нервное питание какой-либо области, а эту область одновременно пальпировать другой рукой.
Набравшись терпения на несколько минут и сосредоточившись (глаза закрыты), на том, что вы чувствуете, говорит она, через некоторое время «можно ощутить нечто вроде жидкой волны, потока, возникшего между руками».
Чувствуете ли вы именно такую волну, или нечто, ее напоминающее?
Рекомендуемое время – 5 минут.
Митчел дает несколько странную рекомендацию – студентам с завязанными глазами предлагается пальпировать живую руку и, одновременно, руку трупа, подогретого до нормальной температуры тела. Если подогретого трупа нет, он советует выполнять такую пальпацию на нормальных тканях и, одновременно, на тканях лиц с патологиями типа паралича конечностей.
Одновременная пальпация нормальных и больных тканей дает возможность получить замечательный опыт.
После такой пальпации, выполняемой в течение нескольких минут, следует описать различия в «чувстве» повышенного и пониженного тонуса.
Рекомендуемое время – 10 минут.
Фрайманн упрощает исходную задачу сравнительного пальпирования живой и неживой ткани, снимая с нас проблему поиска трупа. Она предлагает изучающему пальпацию сесть за стол напротив партнера, рука которого лежит на столе, ладонью вверх. Руку следует максимально расслабить. Студент кладет свою руку на предплечье партнера и сосредоточивает внимание на том, что ощущает ладонная поверхность его кисти, другая рука при этом находится на твердой поверхности стола. Это делается для того, чтобы создать контрастные ощущения при пальпации живых тканей и помочь провести различие между областями, обладающими движением и областями без движения. Локти выполняющего пальпацию должны находиться на столе, чтобы не создавать напряжения в руке или плече.
Затем, с закрытыми глазами, следует спроецировать концентрацию на то, что чувствуют пальцы, подстраиваясь при этом под поверхность руки партнера.
Постепенно фокус должен смещаться к более глубоким тканям: ниже под кожу и, в конце концов, к находящейся в глубине кости.
Когда структура верно определена, следует начинать рассматривать функции тканей. Почувствуйте пульсацию и ритмы, периодически изменяя надавливание кистью. На этой стадии Фрайманн настоятельнейшим образом рекомендует:
«Не обращайте внимания на структуру кожи, мышцы, или кости. Дождитесь, пока вы не почувствуете движение: наблюдайте и описывайте его, природу этого движения, направление, ритм и амплитуду, постоянство, или изменчивость».
Это упражнение должно занимать не менее 5 минут, а в идеале – 10; его следует повторить и другой рукой, чтобы навыки пальпации не оказались односторонними.
Рекомендуемое время – 5-10 минут.
Когда вы выполнили пальпацию руки (бедра, или любой другой части тела) и дошли до точки, когда ощущения движения и ритмичной пульсации становятся четкими, положите другую руку на противоположную сторону той же конечности.
Ухватывает ли эта рука такие же движения?
Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и амплитудой, как и при первом ощущении движения?
У здоровых людей они будут точно такими же. Если наблюдаются отличия, они могут свидетельствовать о «тканевой памяти» о перенесенной травме или любой иной дисфункции.
Рекомендуемое время – 5 – 10 минут.
Фрайманн рекомендует также при следующей возможности (или во время того же занятия) пальпировать одну конечность (плечо, к примеру) одной рукой и другую конечность (бедро) – другой рукой и «оставаться в неподвижности, пока вы не начнете воспринимать соответствующие движения внутри».
Спросите себя, являются ли ритмы, которые вы чувствуете, синхронными и движущимися в одном направлении. Постоянны ли они, или подвержены ритмическим колебаниям, и периодически возвращаются к начальному ритмическому паттерну?
Мы можете на самом деле почувствовать, говорит она, что сила, которую вы ощущаете, тянет ваши руки к некой точке за пределами границ тела, причем в одном из направлений – сильнее, чем в другом, с очень небольшой тенденцией (чаще ее вообще не наблюдается) возврата в сбалансированное нейтральное положение.
Последнее может представлять собой тот паттерн, который возник в результате травмы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Тщательный опрос может подтвердить характер и направление удара или травмы, имевших место в прошлом.
Как мы увидим в главе 4 (стр. ), такие исследователи как Беккер и Смит хорошо разметили эту территорию и оставили нам мощное руководство относительно того, как мы можем продвигаться у пониманию таких феноменов; упражнение Фрайманн – первый шаг в этом направлении.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут каждой рукой.
Апледжер (1983) советует практиковать пальпацию и оценку более очевидных ритмов пульса, в том числе, к примеру, ритмов сердечно-сосудистых. Он описывает начальные стадии процесса обучения следующим образом:
«Испытуемый лежит на спине в удобном положении; пальпируйте пульс в лучевой артерии. Почувствуйте явные пики пульсации. Затем подстройтесь так, чтобы почувствовать подъем и падение градиента давления.
Насколько продолжительна диастола?
Каково качество роста пульсового давления после диастолы?
Является ли он резким, постепенным, ровным?
Насколько протяженным является пик давления?
Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно, или ступенчато?
Запомните ощущение пульса исследуемого, чтобы вы смогли его мысленно воспроизвести после окончания реального физического контакта с его телом. Вам часто случается напевать песенку, которую вы слышали пару раз; точно так же вы должны мысленно воспроизводить свое пальпаторное восприятие пульса после окончания контакта».
Затем Апледжер советует повторить то же самое с пульсом в каротидной артерии, затем – одновременно провести пальпацию лучевой и каротидной артерий и сравнить ощущения.
При выполнении простого определения пульса следует усвоить несколько очень важных уроков. Фрайманн анализирует некоторые из почти инстинктивных стратегий, которые мы перенимаем, и если мы это делаем хорошо – все они должны учитываться при выполнении упражнения 2.15.
1. Если у пациента относительно нормальное систолическое давление (120 мм Hg), то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически незаметным.
2. Если прикладываемое давление является очень легким, то пальпируется только очень слабое ощущение пульса (если он вообще ощущается).
3. Тем не менее, если постепенно увеличивать легкое начальное давление, то будут отмечаться разнообразные пульсовые ощущения, пока пульс полностью не перекрывается давлением пальцев, превышающим давление крови.
Фрайманн отмечает, что именно так можно определить кровяное давление до того, как применять сфигмоманометр.
Обучающийся пальпации должен экспериментировать с разными вариантами надавливания, отмечая при этом тонкие воспринимаемые различия. Таким образом мы учимся контролировать степень используемого пальцевого давления для того, чтобы удовлетворять запросы отдельных тканей и получать таким образом, оптимальный доступ к скрытой в них информации.
Фрайманн говорит:
«Исследователь должен прикладывать равные и разнонаправленные силы к исследуемой ткани. Давление в глазном яблоке можно определить по балансу давления пальца и внутриглазного давления. Аналогичным образом оценивают, созрел или нет, абсцесс. Действие и противодействие должны быть равными».
Это исключительно важный урок при обучении пальпации, и мы еще увидим его отражение в других главах, когда будут обсуждаться и отрабатываться методы нервно-мышечной оценки (НМО).
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
Положите обе руки на верхнюю часть грудной клетки лежащего на спине пациента и проводите пальпацию сердечно-сосудистой деятельности.
Сосредоточьтесь на разных характеристиках воспринимаемых пульсаций, затем сместите фокус на паттерн дыхания и его многократно повторяющиеся, сложные движения. Потренируйтесь в переключении внимания с дыхательной на сердечно-сосудистую деятельность и обратно; делайте это до тех пор, пока не почувствуете себя удобно в том плане, что вам приходится вытягивать «фоновую» информацию из того, что вы хотите проверить.
Точная оценка многих функциональных и патологических состояний зависит от способности отфильтровывать из массы посторонних движений и ощущений, ощущаемых руками, именно ту информацию, которая вам требуется. К этому упражнению следует возвращаться неоднократно.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
Голова пациента покоится на ваших руках, но таким образом, чтобы контактное давление на руки/пальцы не превышало нескольких граммов. Затылок лежит на ладонях и в области возвышения мизинца (Рис. 2.2., А, Б).
Сидя с закрытыми глазами, обратите внимание на сердечно-сосудистую деятельность (артериальный пульс, общая пульсация во время сердечного цикла и так далее), ощутите ее при этом типе контакта.
По прошествии некоторого времени, отвлекитесь от сердечно-сосудистой деятельности, перенесите внимание и постарайтесь ощутить все, что можно в отношении черепного движения и его координации с ритмом дыхания.
Можете ли вы почувствовать очень незаметное движение шеи при дыхании?
Можете ли вы описать различные ритмы и движения, которые требуют распознавания при помощи ваших рук?
После 5-7 минут пальпации опишите все, что вы чувствуете в своих заметках, или запишите на магнитофон.
Рис. 2.2. А и Б. Положение рук при пальпации сердечно-сосудистой деятельности, внутреннего движения и других черепных ритмов.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
В том же положении, как и в упражнении 2.17., отключитесь и временно игнорируйте как сердечно-сосудистые, так и респираторные движения и посмотрите, что еще вам удастся почувствовать.
Представьте себе, что ваши руки полностью связаны и даже сцеплены с головой, причем давление составляет всего несколько граммов и, при таком контакте всей кистью, сосредоточьтесь на проприорецепторах кисти и предплечья.
Прочувствуйте все ощущения.
Постарайтесь таким образом усилить очень слабые в реальности движения черепа, и постепенно вы должны почувствовать, что имеет место довольно значительный уровень двигательной активности. Это выглядит так, как будто голова в очень медленном ритме расширяется и затем делает обратное движение в боковой плоскости, причем движение это никоим образом не связано с сердечно-сосудистой или респираторной функцией. Ритм таких черепных движений – обычно 6-10 в минуту. На данной стадии доверьтесь тому, что вы чувствуете, без всякого критицизма.
Можете ли вы ощутить ритм?
Можете ли вы словесно описать то, что чувствуете?
Есть ли ощущения периодического «покалывания», или давления в руках? Напоминает ли это «морской прилив и отлив»?
Какие слова для описания вы бы использовали?
Запишите это в журнал, или на магнитофон.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
При том же положении головы, держа кончики безымянных пальцев и мизинцев на затылочной кости, можете ли вы почувствовать очень легкий «нырок» затылка вперед при боковом расширении головы, ощущаемом ладонями? И возвращение его в исходное положение при обратном сужении головы?
Можете ли вы, посредством контакта среднего и указательного пальца (расположенных на сосцевидной и височной кости соответственно) почувствовать то, что там происходит?
Запишите это в журнал, или на магнитофон.
Можете ли также через контакт большого пальца, ощутить, что делается с теменной костью при этих ритмических пульсациях?
Опишите это таким же образом.
Мы вернемся к упражнению Апледжера чуть позднее (стр. ), когда будем изучать пальпацию черепно-крестцовых ритмов по всему телу и оценивать ваши начальные «открытия» и описания.
Рекомендуемое время – 10 минут.
Уложите пациента на спину. Подведите свою доминантную руку под крестец таким образом, чтобы кончики разведенных пальцев, расположенных на основании крестца, шли от одного крестцового сочленения к другому. Копчик должен мягко покоиться на основании ладони, предплечье и локоть удобно лежат на поверхности лечебного топчана.
Встаньте на колени, или сядьте, чтобы на протяжении всего упражнения, то есть десяти минут, или около того, чувствовать себя удобно.
С закрытыми глазами сосредоточьте внимание на всех ощущениях в пальпирующей руке.
Удается ли вам почувствовать ритм, синхронный с нормальным дыханием?
Если да, попросите пациента задержать дыхание и наблюдайте то, что в это время происходит с движением крестца.
Пальпируется ли едва заметное движение в тот момент, когда дыхание задержано?
При возобновлении дыхания почувствуйте, как это тонкое движение снова меняется. Следует постепенно учиться разделять движение, связанное с дыханием и более тонкий и незаметный «черепной дыхательный» ритм. Проведите по возможности большее время за изучением этих едва различимых вариаций движения крестца.
Тщательно и подробно запишите то, что вам удалось открыть после каждого из сеансов как в этом, так и при выполнении похожих упражнений.
Филипп Гринмэн (1989) приводит для повышения мастерства пальпации несколько великолепных упражнений: как для начинающих, так и для более искушенных.
Они приводятся ниже:
Рекомендуемое время – 7 минут.
Сесть вместе с партнером за узкий стол, лицом друг к другу. Так как вы собираетесь работать с левыми предплечьями друг друга при помощи своих правых рук, положите левые предплечья на стол, ладонями вниз, а правые (пальпирующие) кисти и пальцы – на левое предплечье партнера так, чтобы концы пальцев находились чуть ниже локтевого сгиба.
Начальная оценка, без движения, ставит целью сосредоточение на том, что ощущается.
Насколько теплой/прохладной, сухой/влажной, толстой/тонкой, грубой/гладкой, является пальпируемая кожа?
Затем вы и ваш партнер разворачиваете предплечье наверх так, чтобы на те же самые вопросы можно было ответить в отношении ладонной поверхности. Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей.
Оцените и подберите слова к отмеченным различиям фактуры, темперетуры, толщины и т.д.
Запишите свои результаты.
Рекомендуемое время – 5 минут.
В таком же положении, поддерживая плотный контакт с кожей, выполняйте легкие движения кистью, двигая кожу относительно нижележащих тканей. Движения кистью относительно предплечья совершаются как продольные, так и поперечные. Оценивайте пальпируемые ткани подкожной фасции. Постарайтесь определить ее толщину и эластичность.
Двигаются ли поверхностные ткани в одних направлениях легче, чем в других?
Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей предплечья своего партнера.
Запишите в журнал или на магнитофон полученные результаты.
Рекомендуемое время – 5 минут.
При том же самом типе контакта пальпируйте слой подкожной фасции для поиска проходящих в нем артерий и вен. Идентифицируйте и опишите все, что вы почувствовали от запястья до локтя.
Если этот раздел анатомии требует обновления, воспользуйтесь анатомическим атласом.
Рекомендуемое время – 5 минут.
В том же положении думайте о глубокой фасции и увеличивайте давление рукой, пока ее не почувствуете. Делайте медленные поперечные движения кистями/пальцами и старайтесь определить утолщенные участки фасции, которые выступают в качестве оболочек, отделяющих друг от друга и создающих отдельные «отсеки»
Многие соматические дисфункции обнаруживаются именно в подкожном и глубоком фасциальных слоях и варьируются эти дисфункции от триггерных точек до стрессовых зон, связанных с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления.
Рекомендуемое время – 5-7 минут.
Сохраняя то же положение и контакт, почувствуйте сквозь фасции мышечные волокна и постарайтесь ощутить их направление и действие. Затем вам и вашему партнеру следует медленно разжимать и сжимать левый кулак; пальпируемые мышцы при этом будут напрягаться и расслабляться. Ощутите перемены в мышечных волокнах во время этих действий.
Затем вам обоим следует сжать кулаки покрепче и выполнить пальпацию мышц предплечья в состоянии гипертонуса. Это – самое полезное подготовительное упражнение для пальпации того, что будет наблюдаться у большинства пациентов с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления, структур. Опишите изменения фактур и тонуса, которые вы отметили при выполнении данного упражнения.
Рекомендуемое время – 5-7 минут.
Теперь пальпируемую руку следует расслабить. Передвигайте пальцы пальпирующей руки вниз по предплечью и определите место перехода мышцы в сухожилие (сухожильно-мышечное соединение); продолжайте пальпацию собственно сухожилия далее, вплоть до точки прикрепления, где сухожилие уже покрыто вышележащей структурой, поперечной связкой запястья. Пальпируйте это место и постарайтесь определить различные углы, под которыми направлены волокна.
В каком направлении идет сухожилие?
В каком направлении идет связка?
Запишите в журнал, или на магнитофон характеристики и свои ощущения при пальпации.
Просмотрите соответствующее пособие по анатомии/физиологии, это поможет оценить точность того, что, как вам казалось, вы чувствовали.
Рекомендуемое время – 7 минут.
Сдвиньте кисть выше, к локтю, средний палец находится на локтевой ямке, большой – на вентральной стороне локтя. Пальпируйте головку лучевой кости.
Почувствуйте ее форму и фактуру.
Насколько она твердая?
Сдвигается ли она при легком надавливании?
Что вы чувствуете, если сдвигаете средний и указательный пальцы чуть выше по локтю, за суставное пространство?
Вы не сможете почувствовать суставную сумку за исключением одного случая - крупной патологии сустава. Контакт – чуть выше сустава. Пускай ваш партнер медленно поворачивает в разные стороны предплечье (активная пронация и супинация), постарайтесь определить, как вы чувствуете происходящее между средним и большим пальцами.
Как варьирует конечная точка диапазона движения при пронации и при супинации?
Является ли оно (движение) симметричным?
Опишите конечные ощущения (см. Тематическую вставку «Конечные ощущения на стр. …).
Какое конечное положение ощущается как более твердое/жесткое (где конечное ощущение является более твердым) – супинация, или пронация?
Запишите результаты.
Рекомендуемое время – 5 минут.
Теперь левой рукой возьмитесь за ладонь или запястье той руки, которую вы пальпируете правой.
Во время пальпации сустава выполните пассивную пронацию и супинацию руки партнера. Оцените общий диапазон движения при медленном выполнении движений.
На этой стадии вы получаете два комплекта проприорецептивной информации, от той руки, которая проводит пальпацию и от той, которая осуществляет движение.
Опишите диапазон и конечное ощущение как при пронации, так и при супинации, выполняемых пассивно, затем сравните эти результаты с полученными при активном движении (предыдущее упражнение).
Является конечное ощущение при пронации или супинации более твердым, или более мягким, и какое из движений имеет больший диапазон?
Ощущаете ли вы при подходе к конечной точке диапазона возникновение напряжения в тканях («зажатость»)?
Ощущаете ли вы такое же чувство тканевой свободы («легкость») при отходе от этой границы?
Постарайтесь осознать изменения, известные как «легкость» и «зажатость» при движении сустава в разных направлениях.
Можете ли вы найти точку равновесия где-то между конечными моментами диапазона движений при пронации и супинации, в которой ткани были бы наиболее свободными?
Если да, то вы обнаружили то, что называется физиологической нейтральной точкой, или точкой равновесия, которая является основной особенностью функционального остеопатического лечения. Мы еще вернемся к этому понятию и будем выполнять упражнения, в которых задействована нейтральная точка, позже (в частности – Глава 7).
Гринмэн предупреждает, что наиболее распространенными ошибками при выполнении этих упражнений на пальпацию (и при пальпации вообще) являются следующие:
· недостаточная концентрация;
· использование слишком сильного давления;
· чрезмерность в движениях.
Иными словами, если вы хотите проводить пальпацию эффективно, действуйте легко и неторопливо и, прежде всего, концентрируйтесь на том, что вы чувствуете.
Эти первые упражнения помогли вам приобрести (или увеличить) способность к дифференциации (и описаниям) формы, величины, фактуры, подвижности и температуры неорганических материалов разной толщины и в различных сочетаниях; способность отличать органические материалы от неорганических, различать живые и мертвые материалы и ткани, определять различное состояние здоровья живых тканей, а также пройти первые стадии оценки пульсации и ритмов тела, произвольно отделяя одни от других, а это и есть ключ к пальпаторной грамотности.
Теперь вы, возможно, способны чувствовать и силы, связанные с «тканевой памятью». Более детально мы будем их исследовать в последующих главах.
Эти упражнения можно варьировать и видоизменять в соответствии с отдельными потребностями. Они представляют собой идеи некоторых ведущих специалистов в данной области и являются не более, чем стартовой точкой в обследовании внутреннего пространства, которое за ними последует.
Теперь сосредоточимся на пальпации кожи.
Ford C 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York.
Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Osteopathy, pp. 16-30.
Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.
Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.
Mitchell F 1976 Journal of the American Osteopathic Association, June.
Mitchell F, Morgan P, Pruzzo N 1979 An evaluation of osteopathic muscle energy procedure. Pruzzo, Valley Park, Missouri.
Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Aca demy of Osteopathy, pp. 120-127.
Sutton S 1977 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 77 (7):845-58.
Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle.
Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yarbook, pp 147-152.
Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association August vol. 71 pp 117-131.
Мельцак и Уолл (1988) показали, что как минимум 75% триггерных точек являются на самом деле, в соответствии с традиционной картой меридианов, акупунктурными. Остальные относятся к так называемым «почетным» акупунктурным точкам, поскольку, по канонма традиционной китайской медицины, все самопроизвольно болезненные места (вне зависимости от того, находятся ли они на меридианах, или нет) могут лечиться при помощи акупунктуры или акупрессуры, а триггерная точка, если не является внезапно болезненной, ничего из себя не представляет.
Недавние исследования с использованием метода создания термографических изображений показали, что реальный размер триггерных точек очень невелик, примерно около 2 мм в диаметре, то есть, значительно меньше, чем предполагалось ранее – 5-10 мм (Дьяков, 1988).
Процентная доля их у молодых взрослых людей составляет: 54% у женщин и 45% у мужчин (возрастная группа от 35 до 50 лет). Если обычно они находятся в том же месте, что и акупунктурные точки, то какие ткани вовлечены в процесс?
Профессор Жан Босси с медицинского факультета Университета Монпелье (Франция), произвел всестороннее обследование тканей (Bossy, 1984).
Он сообщает, что все моторные точки, выявленные медицинскими электрофизиологическими исследованиями, являются акупунктурными (он называет их «привилегированными зонами организма, которые позволяют производить обмен между внутренней средой и окружающей»). Точки максимы Хеда, точки Хакетта, висцеральные точки, чакры – все это точки акупунктуры.
Он считает, что они еще меньшего размера, чем указанный Дьяковым, от 1 до 5 мм диаметром. Кожные проявления, говорит он, «легче почувствовать, чем увидеть. Самым поверхностным морфологическим проявлением является купол, пузырек».
А под кожей на этих точках (которая несколько тоньше, чем кожа в соседних с точками областях) существуют некоторые общие признаки. Обычно там обнаруживаются нервно-сосудистые клубочки, всегда общим признаком является соединительная ткань, иногда присутствует жировая. Важными общими признаками представляются сосуды и нервы, хотя стимуляция их при лечении обычно бывает косвенной, только лишь в результате деформации соединительной ткани и соответствующего натяжения или трения.
В некоторых случаях вовлекаются, как часть морфологии акупунктурной/триггерной точки, околосуставные структуры, или мышечные ткани. Однако при всестороннем изучении, чтобы не сказать, препарировании, Босси обнаружил, что «определяющими при возникновении акупунктурного ощущения являются жировая и соединительная ткани».
Представляется, таким образом, что эффективные рефлекторные воздействия идут «только через стимулирование множественных и разнообразных анатомических структур».
Наиболее полезная информация, которая содержится в данном исследовании, состоит в том, что при пальпации можно почувствовать маленький «пузырек» или впадинку, покрытые чуть более тонкой кожной тканью, и что это будет указывать на точку акупунктуры (которая в «активном» режиме является чувствительной и, вероятнее всего, является и триггерной). Как мы увидим в главе 4, существуют и другие пальпаторные признаки – кожное «сцепление», потеря эластических качеств, которые являются важнейшими пальпаторными индикаторами активной рефлекторной деятельности.
Bossy J 1984 Morphological data concerning acupuncture points and channel networks. Acupuncture and ElectroTherapeutic Research International Journal 9.
Diakow P 1988 Thermographic imaging of myofascial trigger points. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 11:2
Melzack R, Wall P 1988 The challenge of pain. Penguin Books.