Леон Чейтоу - Искусство пальпации (13).
Перкуссию в течение многих лет использовали как средство мануального лечения и диагностики.
Первым основным и наиболее точным исследованием этой темы была работа Альберта Абрамса (заслужившего прозвище «Черный Ящик»). Первая его значительная публикация «Спондилотерапия» вышла в 1910 году (Abrams 1910). В предисловии к книге говорится следующее:
В спондилотерапии применение механической вибрации играет для терапевта одну из наиболее важных и полезных ролей. Ею легко управлять, она практична и эффективна при применении в руках людей, знакомых с использованием перкуссии позвоночника.
Абрамс рассказывает, как он использует перкуссионную силу:
Для простого сотрясения [1] можно использовать кусок мягкой резины или линолеума длиной около 6 дюймов (15 см.), шириной 1,5 дюйма (4 см.) и толщиной около четверти дюйма (0,5 см.). Этот кусок выступает в качестве плессиметра для принятия толчка, плюс к тому имеется молоточек для выстукивания с большой резиновой головкой. При отсутствии последнего подойдет деревянная колотушка или даже обычный молоток для заколачивания гвоздей. Можно также выстукивать позвоночные отростки костяшками пальцев, а самое лучшее – использовать пальцы как плессиметр, а сжатый кулак как молоточек… (В идеале) на позвоночные отростки или на те отростки, которые надо простучать, накладывается полоска линолеума, и по плессиметру наносятся несколько резких и энергичных ударов. Естественно, эти удары могут оказаться не очень приятными для пациента, но кроме этого, никакого неудобства они не причиняют.
Через несколько лет д-р А.С. Джонсон (A. C. Johnson 1939) описал использование руки в качестве механического инструмента для создания перкуссионных вибраций, «…которые эффективны только тогда, когда производятся с достаточной быстротой».
В настоящей, посвященной пальпации книге, подробное обсуждение терапевтического применения этих методов неприемлемо. Вместе с тем, Абрамс и другие абсолютно уверены в потенциальной диагностической ценности этого почти забытого искусства.
Перкуссия как средство определения положения и, до определенной степени, состояния органов, имеет длительную историю, причем варианты ее использования в западной и восточной медицине весьма и весьма значительны (см. Упражнение 7,4).
Во время выполнения перкуссии слышат весьма разнообразные звуки. Интерпретация их описывалась во многих книгах по медицине, но очень немногие могут сравниться по тщательности с книгой сэра Роберта Хатчинсона (Robert Hutchinson, 1897), опубликованной более ста лет назад и переиздаваемой до сих пор. Он подробнейшим образом описал, как перкуссией можно определить границы органов, а также детально рассмотрел нормальные и аномальные варианты резонанса отдельных органов.
Например, при обсуждении перкуссии грудной клетки, он описывает как количественные (от сверх-резонанса до совершенного притупления), так и качественные отличия звуков (различные тимпанные тоны основного сигнала, звуки skodaic, как из коробки, напоминающие горшок с трещиной, звуки, похожие на звон колокольчика или монеты, амфорические и т.д.). Каждая такая качественная характеристика обладает потенциальной диагностической и прогностической ценностью, поскольку интерпретируется в соотношении с другой информацией, имеющейся у остеопата, проводящего обследование.
Вариации звука будут зависеть от относительной плотности или пустоты, а также от формы пальпируемого органа, характера и степени промежуточных тканей (кость, мышца, жир, или другая мягкая ткань) и количества воздуха в обследуемых тканях, равно как и от манеры выполнения перкуссии (Рис. 9 А и Б к Тематической вставке).
Хатчинсон рекомендует использовать в качестве плессиметра средний палец левой руки. Он плотно накладывается на ткани, которые следует перкутировать. Воздуха между пальцем и кожей оставаться не должно. Затем по нему наносят удары средним пальцем правой руки. Палец, служащий плессиметром, может также оказываться полезным как источник информации в отношении сопротивления тканей перкуссии:
По спинке средней фаланги (или среднего пальца левой руки) постукивают кончиком среднего пальца правой руки. Удар должен посылаться от суставов запястья и пальцами, но не с локтя, при этом палец, выполняющий перкуссию, должен быть согнут таким образом, что удар выполняется конечной фалангой под прямым углом к пястным костям и направлен перпендикулярно плессиметру. Сразу же после нанесения удара палец идет обратно, иначе он нарушит вызванную им же вибрацию. Точно так же молоточек в пианино отпрыгивает от струны, по которой ударил. В случаях, когда требуется более жесткая перкуссия, можно использовать несколько пальцев, но лучше все-таки при любой возможности пользоваться только одним. …Редко оказывается необходимым делать более, чем два или три постукивания в любой конкретной ситуации. Основные моменты, которые отмечают при перкуссии, это громкость и основной тон вызванного резонанса, а также чувство сопротивления, ощущаемое пальцем.
Рис 9A к Тематической вставке: Дистальную фалангу, по описанию Абрамса при перкуссии («ортоперкуссионной» оценке) держат по возможности в вертикальном положении относительно пальпируемой поверхности.
Рис 9Б к Тематической вставке: Палец, используемый как плессиметр, слегка «переразогнут» в области дистальной фаланги (верхний палец) и накладывается на пальпируемую поверхность не по всей своей длине (нижний палец) [по Абрамсу]. Стрелка указывает на идеальное место, по которому надо постукивать для оптимальной эффективности перкуссии.
Существует три кардинальных правила перкуссии, говорит Хатчинсон:
Первое – при определении границ между смежными органами перкуссию следует выполнять только в направлении от более резонирующего (более полого) к менее резонирующему (более плотному). Второе – длинная ось плессиметра (пальца) должна быть параллельна кромке органа, границы которого следует установить, а линия перкуссии должна быть под прямым углом к этой кромке. Третье – палец, выступающий как плессиметр, должен находиться в плотном контакте с оцениваемыми тканями.
При перкуссии живота, говорит Хатчинсон, основной тон, который мы слышим, зависит от глубины воздушного пространства и напряжения ограничительной стенки органа, причем эти два важных элемента могут сильно варьировать в одном и том же внутреннем органе в разное время. Например, наличие свободного газа в брюшной полости вызывает вполне нормальное исчезновение притупления звука при пальпации печени или селезенки. Если выявляется аномальное притупление звука, то следует выяснить, проявляется ли оно во всех положениях, или смещается соответственно перемене положения тела пациента. Иногда особенно важным оказывается распознавание присутствия неестественного количества жидкости, наблюдаемого, например, при асцитах. Он (Хатчинсон) приводит пример необычного растяжения живота, которое может быть вызвано газами, асцитом или новообразованием. Как опухоль, так и жидкость создают глухой (тупой) перкуссионный звук, но жидкость при перемене положения тела будет перемещаться (соответственно, будет меняться и звук), а опухоль – нет.
Чтобы различать глухие (тупые) звуки печени, рекомендуется положить пациента на спину при перкуссии спереди. При перкуссии сзади он должен находиться в положении стоя.
Выполняйте перкуссию вниз от 2-го ребра, чтобы получить хороший легочный тон.
Ведите перкуссию вниз от ребра к ребру, пока не распознаете ухудшение звука. Затем повторите тот же процесс, но постукивайте не по ребрам, а по межреберным промежуткам. Траектории движения вниз – по линии сосков, по средне-подмышечной линии и по лопаточной линии. Верхняя граница печеночной «тупости звука» посередине не отличается от звука, наблюдаемого на сердце. Чтобы разграничить их, проведите прямую линию от верхушечного толчка к углу, в котором сходятся звук от правого края сердца и глубокий тупой звук от печени. Верхняя граница печеночного звука образует почти горизонтальную линию через грудную клетку.
При определении нижней границы печени используйте очень легкую перкуссию и двигайтесь в верхнем направлении. Точное положение нижней кромки печени весьма изменчиво. Обычно оно совпадает с границей ребер по линии соска. Однако она может располагаться значительно выше или ниже без каких-либо патологических изменений органа.
При перкуссии поверхности печени, где она не закрыта легкими, следует наблюдать за степенью сопротивления или податливости органа. Научиться определять нормальное состояние можно только путем практики. Если орган увеличен, или находится в застойном состоянии, то сопротивление перкуссии при увеличении надавливания на брюшную стенку увеличивается.
Проводите перкуссию печени в соответствии с рекомендациями – можете ли вы определить ее границы?
Перкуссия является разновидностью пальпации, заслуживающей более широкого применения. Терапевтическое использование перкуссии является естественным расширением приобретенного навыка.
Abrams A 1910 Spondylotherapy. Philopolis Press, San Francisco Hutchinson R 1897 Clinical methods. Cassel and Company, London
Johnson А С 1939 Principles and practice of drugless therapeutics. Chiropractic Educational Extension Bureau, Los Angeles
На самом деле существует только один способ научиться пальпации внутренних органов и достичь пальпаторной грамотности – практика, практика, и еще раз практика.
А практиковаться надо много. Голдуэйт и сотрудники в классической своей книге (Goldthwaite et al 1935), описали изменения, которые обычно обнаруживаются в связи с потерей эффективности диафрагмы и опущением органов брюшной полости:
· Развитие дисфункции и ограничений дыхания.
· Возникает тяга фасции, поддерживающей сердце, смещающая орган и вызывающая трение аорты. Аналогичным образом под воздействием механического стресса оказываются нервные структуры, поддерживающие сердце.
· Растягивается шейная фасция (вспомним, что это может приводить к искривлениям в любом месте от черепа до стоп, поскольку фасция тянется по всему телу).
· Ниже диафрагмы, поскольку ее насосная функция угнетена и снижена, развивается венозный застой (тазовые органы и т.д.), что ведет к варикозу вен и геморрою.
· Развивается вогнутость и наклон желудка, что резко ухудшает его механическую эффективность.
· Растягивается пищевод, это же происходит с брюшнополостной артерией. Симптоматика достаточно широка: от грыжи до диспепсии или запоров.
· Оказывается механическое воздействие на поджелудочную железу, что нарушает циркуляцию в ней.
· Печень отклоняется назад, происходит инверсия желчного пузыря, ухудшается поддержка почек, толстая кишка и кишечник обычно механически уплотняются и приходят в угнетенное состояние (это же качается и желчного пузыря). Соответственно, ни один из этих органов нормально функционировать не будет.
· Происходит ухудшение состояния предстательной железы, связанное с нарушениями кровообращения и повышением давления. Весьма возможно развитие гипертрофии. Аналогично, весьма вероятны нарушения менструального цикла.
· Повышенное мышечное напряжение приводит к неоправданным энерготратам, развивается утомление, которое еще более ухудшается за счет неэффективного потребления кислорода и плохого удаления продуктов обмена.
· Позвоночные и реберные ограничения становятся хроническими, что еще более ухудшает проблему.
· Перегружены постуральные суставы – это ведет к развитию дисфункций позвоночника, бедер, коленей и стопы и ускорению износа этих суставов.
Все эти изменения можно определить пальпацией. И, если распознать достаточно рано, все их можно корректировать. Более точное обследование механической висцеральной дисфункции теперь можно проводить после изучения таких книг, как хорошо себя зарекомендовавшая «Висцеральная манипуляция» (Barral & Mercier 1988), дающая массу указаний, инструкций и полезных подсказок для любого, интересующегося этой сферой пальпации и лечения. Эти остеопаты английской школы довели искусство висцеральной пальпации и манипуляций до потрясающе высокого уровня, постоянно заботясь о соблюдении постулатов философии и практики остеопатии. К сожалению, рамки этой главы позволяют лишь рассказать об упражнениях, возникших в результате их работы и требуемых для начальной стадии.
В начальной главе они кратко описывают то, что нам следует знать о подвижности и двигательной активности внутренних органов:
Существует собственная ось вращения при каждом из этих движений (подвижность и двигательная активность). В здоровых органах оси подвижности и двигательной активности обычно одни и те же. В случае заболевания их положение относительно друг друга часто меняется, поскольку некоторые ограничения воздействуют на одно из движений больше, чем на другое. Для нас было немалым удивлением узнать, что оси движения точно воспроизводят оси эмбрионального развития! Причем на это исследование не влияли ни предвзятые идеи, ни гипотезы. Открытие этого феномена было чисто эмпирическим, и, похоже, подтверждает ту мысль, что «клетки не забывают ничего».
Различные движения, одновременно происходящие в теле, многочисленны и потенциально могут сбивать с толку во время пальпации.
На висцеральные движения оказывают влияние:
1. Соматическая нервная система (движения тела, мышечный тонус и активность, поза). Барраль и Мерсье приводят пример движения печени во время сгибания, когда она проскальзывает вперед над двенадцатиперстной кишкой и печеночным изгибом толстой кишки. Похожие движения происходят во всех внутренних органах и определяются они конкретной поддержкой этих органов и их анатомическими взаимосвязями.
2. Автономная (вегетативная) нервная система, включающая в себя движения диафрагмы, сердечные сокращения и такие движения, как перистальтическая активность. Ясно, что эти автоматические движения воздействуют и на близко расположенные органы, и на некоторые удаленный (движения диафрагмы, совершаемые 24000 раз за день, влияют и до некоторой степени смещают все органы – или воздействуют на них за счет вибрации).
3. Краниосакральный ритм, который, как мы уже видели в предыдущих главах, создает определяемое пальпацией движение по всему телу, которое совершенно определенно захватывает все внутренние органы.
Эти три воздействия создают висцеральную подвижность. Кроме того, существует еще собственная двигательная активность органа, которая, как указывают Барраль и Мерсье, во многом относится к фазам эмбрионального развития. В качестве примера авторы описывают как во время развития плода желудок поворачивается вправо в поперечной плоскости и против часовой стрелки во фронтальной плоскости. Поперечное вращение, таким образом, ориентирует малый передний изгиб желудка вправо, а большой задний изгиб – влево. Таким образом, привратник вращается наружу, а кардиальная часть – вглубь.
Авторы обнаружили, что эти направления «записываются в память висцеральных тканей». При движении органа вокруг оси, точки равновесия, он продвигается в направлении своего эмбрионального движения, а затем возвращается к исходному положению (очень напоминает то, что происходит в краниосакральных механизмах при сгибании и разгибании структур черепа).
Цикл двигательной активности делится на две фазы, называемые вдохом и выдохом.
Они, несмотря на схожесть названия, никоим образом не связаны с дыхательным циклом, а, скорее аналогичны тому, что описывается в краниальной остеопатии как краниальные движения – сгибание и разгибание.
Вдох – это свойственное органу движение, а выдох – последующий возврат в исходное положение (7-8 циклов в минуту).
Примером этого является то, что характерная фаза вдоха подразумевает вращение назад и наружу (подвижность, находящаяся под влиянием движений диафрагмы, является по направлению почти полностью противоположной: вперед и внутрь).
При пальпации часто бывает легче почувствовать фазу выдоха (хоть «вдох» и более активен в силу того, что ему оказывается меньшее сопротивление), являющуюся возвратом в нейтральное исходное положение.
Дополнительным, хоть и часто приводящим в замешательство элементом, является хронобиологическое влияние. Необходимо принимать во внимание «энергетические часы», изначально описанные в трудах по традиционной китайской медицине (ТКМ). В настоящее время этот феномен признан во всем мире, и характеризует релевантные изменения физиологических функций в течение суток. Пики циркуляции энергии по соответствующим меридианам в ТКМ считаются следующие:
Легких – между 3:00 и 5:00
Толстого кишечника – между 5:00 и 7:00
Желудка – между 7:00 и 9:00
Селезенки – между 9:00 и 11:00
Сердца – между 11:00 и 13:00
Тонкого кишечника – между 13:00 и 15:00
Мочевого пузыря – между 15:00 и 17:00
Почек – между 17:00 и 19:00
Перикарда - между 19:00 и 21:00
Тройного обогревателя – между 21:00 и 23:00
Желчного пузыря – между 23:00 и 1:00
Печени – между 1:00 и 3:00.
При висцеральной пальпации и/или манипуляциях требуется учитывать и другие месячные, сезонные и годовые циклы.
Точно так же, как суставы, «сочленения» имеют и внутренние органы. Они представляют собой скользящие поверхности (мозговые оболочки в ЦНС, плевра в легких, брюшина – в брюшной полости и перикард в сердце), а также располагают системой креплений (включающей в себя связки, внутриполостное давление, различные складки брюшинных структур, образующие герметичность и элементы поддержки). В отличие от большинства суставов, мышечные силы непосредственно передвигают органы крайне редко.
Такие факторы как спайки и фиксации в поддерживающих тканях и «сочленениях» негативно влияют на висцеральную подвижность. Это же относится к общему смещению при опущении органов (провисании или вялости), воздействию мышечного ограничения при спазмах, а также любому другому фактору, который нарушает соответствующие ритмические факторы организма, такие, как, например, работу диафрагмы.
Barral and Mercier (1988) рекомендуют обязательно включать в оценку висцеральной функции три элемента. Традиционно таковыми являются:
o Пальпация (которая информирует нас о тонусе стенок полости внутренних органов).
o Перкуссия (которая информирует о положении и размерах исследуемого органа).
o Аускультация (которая информирует о таких факторах, как циркуляция воздуха, крови и секретов, в частности, желчи).
Эти авторы подчеркивают важность влияния мышечной активности на висцеральную функцию и настаивают на проведении тестов на подвижность для идентификации дисфункции скелетно-мышечной системы. Вместе с тем, они утверждают:
Мы считаем, что висцеральные ограничения чаще являются каузальными повреждениями, чем ограничения скелетно-мышечные.
Точными движениями, говорят Барраль и Мерсье. Однако для того, чтобы это делать, вам следует знать как выглядят нормальные движения подозрительного органа. Они приводят в качестве примера печень, которую «вы буквально приподнимаете, чтобы оценить эластичность поддерживающих ее структур и свободу ее движения».
Оценка мобильности (которая дает информацию об эластичности, вялости или опущении, спазме и структурных повреждениях мышечной или связочной поддержки) требует меньшего мастерства, чем более тонкое определение внутренней двигательной активности и ее отклонений от нормы.
Наиболее эффективный метод оценки двигательной активности, говорят Барраль и Мерсье, это метод, описанный Роллином Беккером (см. гл. 5), при котором рука «слышит» информацию. Вот как французские остеопаты описывают применение метода Беккера для решения этой задачи:
Расположите руки над органом, который проверяете, давление должно быть 20-100 г., в зависимости от глубины органа. В некоторых случаях рука должна сама адаптироваться к форме органа. Рука полностью пассивна, но слегка «натянута» для повышения чувствительности. Позвольте руке пассивно следовать за ее собственными ощущениями – а ощущать она должна медленные движения с незначительной амплитудой, которые проявляются, прекращаются и снова возникают (у здоровых людей – 7-8 циклов в минуту).
Это и есть висцеральная двигательная активность.
Затем, после нескольких циклов, желательно оценить такие элементы как частота, амплитуда и направление двигательной активности. Рекомендации здесь во многом совпадают с теми, что уже давали Беккер, Апледжер, Смит и другие (см. гл. 5). У нас нет четко определенных представлений о том, какие могут возникать ощущения. Доверяйте тому, что вы чувствуете. Опустошите свой ум и позвольте руке просто слушать. (Если органы парные, то оценку и сравнение следует проводить для обоих).
Ниже мы рекомендуем одно упражнение на висцеральную пальпацию двигательной активности (основанное на работе Барраля и Мерсье). Однако, чтобы выполнять это упражнение, надо перед тем на удовлетворительном уровне овладеть упражнениями Беккера, которые приводятся в главе 5. Для тех, кто хочет поглубже узнать эту очень тонкую и полезную область работы, мы рекомендуем изучать висцеральные манипуляции и посещать все теоретические и практические семинары по этой теме.
Пациент лежит на спине. Проводящий обследование (находящийся в положении сидя или стоя справа от пациента, лицом к нему) кладет правую руку на нижние ребра, покрывающие внешнюю сторону печени, адаптируясь при этом к их изгибу.
Левую руку поместите над правой и успокойте свои мысли. Если это помогает, постарайтесь зрительно представить себе печень.
Помните, что вы стараетесь оценить возврат в исходное положение (фазу выдоха цикла двигательной активности), который означает, что реальное направление активного движения будет противоположным том, которое пальпируется в этой фазе. Барраль и Мерсье говорят, что начинающему легче пальпировать имен фазу выдоха.
Во время фазы выдоха можно почувствовать три одновременных движения: во-первых, на фронтальной плоскости, движение, направленное против часовой стрелки, справа налево, вокруг сагиттальной оси (это движение вашей руки и, соответственно, самой печени). Данное движение ведет ладонь по направлению к пупку (рис. 9.1.).
Во вторых, в сагиттальной плоскости верхняя часть кисти должна поворачиваться вперед и внутрь, вокруг поперечной оси, проходящей через середину кисти.
В-третьих, в поперечной плоскости кисть поворачивается влево вокруг вертикальной оси, причем, если прижать пальцы чуть поплотнее, то ладонь будет как бы отталкиваться от тела.
Оценку каждой из этих плоскостей движения можно проводить раздельно и только после этого оценивать их одновременно. Это даст четкую картину двигательной активности печени в фазе выдоха (фаза вдоха является прямо противоположной).
Старайтесь выполнять это упражнение на пальпацию с закрытыми глазами, а также просите пациента периодически задерживать дыхание на 20 секунд. Это даст возможность проверить, позволяет ли такая задержка дыхания оценивать движение менее «смазанно».
Также помните и о рекомендациях Бекера (гл. 5) использовать локти или предплечья как точки опоры. Используйте это для повышения пальпаторной чувствительности и проверьте, улучшает ли это на самом деле вашу перцепцию.
Рис. 9.1. Пальпация печени (по Барралю и Мерсье), во время которой последовательно оцениваются фронтальная, сагиттальная и поперечная плоскости.
Льюит (Lewit, 1992) синтезировал многое из современных представлений о влиянии дыхания на механику тела. Он описывает полезные методы оценки его эффективности и координации:
Думая о дыхании, человек естественным образом подразумевает респираторную систему.
Однако легкие-то работать заставляет именно локомоторная, двигательная система, и она должна, кроме того, координировать специфические респираторные движения с остальной двигательной активностью тела. Эта задача настолько сложна, что остается только удивляться – каким же это чудесным образом не возникают сбои?
Гарланд (Garland, 1994) суммировал те структурные изменения, которые, вероятнее всего, могут оказывать угнетающее воздействие на нормальное дыхание. Это либо подстройка, либо психологическое вмешательство, которые действую, если их не нормализовать хотя бы частично.
Он описывает ряд изменений, включающих в себя:
Висцеральный застой/слабость тазового уровня, дисбаланс мышц живота и мышц, выпрямляющих позвоночник, ограничения в фасциях от центрального сухожилия через фасцию перикарда к основанию затылочной кости, подъем верхних ребер с повышением напряжения реберных хрящей, дисфункция грудного отдела позвоночника и вероятные нарушения в симпатическом отделе, повышение тонуса дополнительных дыхательных мышц и фиброз, создание ригидности в шейном отделе позвоночника и, как следствие, фиксированный лордоз, снижение подвижности 2-го шейного сегмента с нарушениями выходного сигнала от блуждающего нерва… и еще многое.
Эти изменения, по его мнению:
Физически и физиологически противодействуют биологически устойчивым паттернам и, вовлекая их в порочный круг, приводят к аномальному функционированию, изменяющему структуру, что затем не позволяет осуществить возврат к нормальной функции.
Проще говоря, пока не будет определенного уровня нормализации машины, ее нельзя будет нормально использовать, в каких бы направлениях человек это ни пытался делать. Вместе с тем:
Если можно оказать помощь человеку с гипервентиляцией за счет минимизации эффекта соматических изменений, и если такие структурные изменения могут обладать возможностями к изменениям, то более эффективными могут оказаться терапевтические вмешательства, подразумевающие обучение правильному дыханию и консультации.
Он делает следующий вывод:
При гипервентиляции, когда психология человека является главным ошеломляющим его самого фактором, роль остеопата может оказаться очень благотворной.
Льюит (1980) уделял должное внимание структуре и функции и их связям с дыханием. Он говорит:
Наиболее важным нарушением в дыхании является перенапряжение вспомогательных верхних мышц за счет подъема грудной клетки при спокойном дыхании.
Смысл этого точно такой же, что был описан Гарландом.
Другие исследователи изучали связь между дыханием и функцией скелетно-мышечной системы. Например, Каммингс и Хауэлл (Cummings and Howell, 1990) наблюдали за влиянием дыхания на миофасциальное напряжение и четко показали, что существует механическое воздействие дыхания на миофасциальные ткани в состоянии покоя (оценивались ткани сгибателей локтя).
Они также приводят в качестве примера работу Кисельковой и Георгиева (Kisselkova and Georgiev, 1976) и их результаты по активности ЭМГ в состоянии покоя в двуглавой мышце плеча, четырехглавой мышце бедра и икроножной мышце, «которые после пробы с нагрузкой на велоэргометре попадали в цикл дыхания, что указывало на получение мышцами нервных импульсов из дыхательных центров».
Было сделано следующее заключение:
Эти исследования документально подтверждают наличие как механического, так и нервного влияния на напряжение, создаваемое мышечно-фасциальными тканями, что дает объективное подтверждение наблюдаемого в клинике влияния дыхания на скелетно-мышечную систему и его потенциальной роли в манипуляторной терапии.
Д-р Марк Пеллегрино (Mark Pellegrino1993/1994) из Университета штата Огайо изучал синдром фибромиалгии (ФМС) и его связь с болями в груди.
Он отмечает, что «пациенты с ФМС более подвержены приступам паники или тревоги, особенно, если оказываются в стрессовой ситуации.
Нарушения нормального дыхания часто связаны с симптомами тревожности. Гипервентиляция и тревожность часто находятся в тесной связи со слабой устойчивостью к стрессу.
В простейшем виде эти связи выглядят следующим образом:
Помните, что наиболее распространенными зонами болезненных точек ФМС – и триггерных точек тоже – являются именно эти мышцы шеи, плеча и груди.
Не следует недооценивать последствия респираторной дисфункции, которая приводит к реальной гипервентиляции, поскольку хоть ее воздействие на здоровье может быть и хоть и не столь драматичным, чем описанные выше эффекты, тенденции, тем не менее, будут вполне очевидными (см. Тематическую вставку 11 по гипервентиляции).
В целом, мышечная активность увеличивается на вдохе и угнетается на выдохе. Здесь, правда, существуют исключения, такие, как мышцы живота, которые активируются при форсированном выдохе. Сгибание шейного и поясничного отдела позвоночника усиливается при максимальном выдохе, а сгибание грудного отдела – при максимальном вдохе. Эти фазы дыхания можно использовать при мобилизации (а также диагностике, включающей пальпацию) этого региона.
Вот как Льюит описывает дальнейшее влияние дыхания на механику позвоночника.
Самое удивительное воздействие вдоха и выдоха на попеременное возбуждение и торможение отдельных сегментов позвоночного столба во время наклона в сторону, было открыто Гэймансом (Gaymans, 1980). Есть устойчивые данные, свидетельствующие, что во время наклона в сторону сопротивление на вдохе увеличивается в шейном, а также грудном отделах в четных сегментах (атланто-затылочный, С2, и т.д.; затем Т2, Т4 и далее), во время выдоха мы можем оказывать мобилизующее воздействие на эти сегменты. И наоборот, при выдохе сопротивление возрастает в нечетных сегментах (С1, С3, и т.д.; Т3, Т5 и далее). Между С7 и Т1 находится нейтральная зона.
Вдох увеличивает сопротивление движению в атланто-затылочной области во всех направлениях, а выдох облегчает его, также во всех направлениях. Это наиболее важная часть информации для манипуляций при диагностике/пальпации движения. Там, где требуется максимальное усилие, нам не надо ни вдыхать, ни выдыхать, но следует задержать дыхание на вдохе (маневр Вальсальвы).
Таким образом достигается устойчивость позы (нет повышения чувствительности при движениях позвоночника ни в одном из сегментов) за счет мгновенной остановки дыхательной функции. Таким образом, диафрагму описывают (по Льюиту) как «дыхательную мышцу с функцией поддержания позы», тогда как мышцы живота являются «постуральными мышцами с дыхательной функцией».
Эти комментарии высвечивают роль диафрагмы в поддержке позвоночника. Как поясняет Льюит, брюшная полость – это заполненное жидкостью пространство, которое не сжимаемо в той степени, в которой напряжены мышцы живота и брюшина (крики дзюдоиста, прыгуна с трамплина и тяжелоатлета как раз относятся именно к такому использованию усиленной стабильности).
Дальнейшим стабилизирующим признаком является то, что когда мы встаем на цыпочки, диафрагма сокращается (при низком старте, или во время прыжка, к примеру), и это интерпретируется как постуральная реакция. Льюит рассматривает вдох как движение в значительной степени зависимое от диафрагмы, которая поднимает нижние ребра в той степени, в которой центральная связка поддерживается противодавлением со стороны работающих мышц живота. Это, говорит он, является единственным объяснением расширения грудной клетки снизу (также смотри оценку этой функции по Лейтли в гл. 11).
Грудная клетка должна расширяться снизу, чтобы создать постуральную устойчивость при дыхании, которая никогда не создается со стороны верхней части груди. Таким образом, плечи, ключицы и верхние ребра не поднимаются, но слегка поворачиваются для того, чтобы приспособиться к движению снизу во время расширения грудной клетки. Этого не происходит в положении лежа на спине, или на четвереньках, где в постуральном стабилизирующем эффекте просто нет нужды, и чисто абдоминальное дыхание, при котором живот выпячивается с расслабленными стенками, становится физиологически нормальным.
Эти предварительные разъяснения необходимы для понимания того, что мы должны увидеть при активной респираторной дисфункции. Что мы в этом случае должны наблюдать, и что должны пальпировать?
1. При нормальном положении тела и дыхании весьма нежелательна инертность мышц живота, поскольку в таком случае позвоночник теряет поддержку от диафрагмы. Тонус диафрагмы можно оценивать, когда пациент находится в положении сидя, в расслабленном состоянии. При пальпации не должно быть никаких «отвислостей». При отклонении вперед от обычного положения стоя должно чувствоваться, как сокращаются мышцы живота.
Вспомним, что Дженда (гл. 4) показал наличие реципрокного торможения мускулатуры живота при жесткости мышц, выпрямляющих позвоночник, и что никакие тонизирующие упражнения не способны восстановить нормальное состояние, пока группа мышц, выпрямляющих позвоночник, не будет растянута и нормализована.
Тест на эффективность деятельности мышц живота – пациент садится из положения лежа на спине, колени и бедра согнуты. Для того, чтобы добиться координированного действия от большой ягодичной мышцы, при этом действии пятками можно упереться в твердую спинку топчана. Если это трудно, то тренировку мышц живот осуществляют обратным движением – лечь на спину из положения сидя.
Сперва сгибается спина, и сегменты позвоночника один за другим укладывают на стол (пол), не отрывая пятки от опоры. Если стопы начинают отрываться, прекратите движение назад в этой точке и медленно вернитесь в положение сидя с прямой спиной. Повторите движение укладывания, стараясь отрывать пятки от опоры как можно позже.
2. При вдохе должно быть отчетливо видно, как грудная клетка расширяется снизу. Также, в положении сидя согнувшись или лежа на животе должна четко просматриваться способность дышать «внутрь» задней грудной стенкой. Доказательством этому будет служить респираторная «волна»,описанная нами ранее.
Там, где эта волна отсутствует, начиная с нижней части поясничных позвонков и, по мере вдоха, вверх до шейно-грудного сочленения, будут пальпируемые ограничения в грудном отделе, вызванные отсутствием мобилизующего эффекта функции дыхания.
3. Самым явным доказательством ослабления респираторной функции является поднимание структур верхней части груди за счет сокращения верхних фиксаторов плеча и вспомогательных мышц шеи (верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, лестничные мышцы, грудино-сосцевидная и т.д.).
Это неэффективно как способ дыхания, и к тому же, является причиной стресса и перегрузки шейных структур. В тяжелой форме проявляется весьма очевидно (см.ниже), но при легких формах может требовать глубокого вдоха.
Пациент находится в положении сидя. Встаньте позади и положите ладони на нижние ребра, ладони смотрят вперед. Пациент делает вдох.
Есть ли латеральное расширение?
Или – приподнимаются ли ваши ладони?
Руки должны расходиться в стороны, но если пациент дышит неправильно, то вы почувствуете, что они поднимаются.
Не кажется ли, что с одной стороны движение более выраженное, чем с другой?
Если да, то существуют локальные ограничения или мышечное напряжение.
Попробуйте оценить «непрерывность движения» в фазах вдоха и выдоха. Наблюдайте за любыми моментами начала, остановки или асимметрии, либо явной дискоординации; любыми неожиданными отклонениями от ровной подвижности.
Положите ладони сверху на плечи, пальцы смотрят вперед.
Поднимаются ли руки во время вдоха?
Поднимаются ли во время вдоха ключицы?
Ни ключицы, ни ваши руки не должны подниматься даже при форсированном вдохе.
Находясь в этой позиции, проверьте, не поднимается ли одна сторона больше, чем другая. Если да, то имеются локальные ограничения или мышечное напряжение.
Осмотрите верхние части трапециевидных мышц в области, где они закругляются к шее.
Есть ни на них выпуклости (изгиб наружу)?
Если да, такие (так называемые «готические» плечи) бывают очень напряженными и это явление, вероятно, связано с неправильным дыханием, поднимающим верхние ребра (вместе с лестничными мышцами, грудино-сосцевидной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку).
Проведите пальпацию этих мышц и проверьте их на укорочение (см. главу 4). Пальпируйте живот сидящего и глубоко дышащего пациента.
Надувается ли живот на вдохе (незначительно)?
Это – нормально. В некоторых случаях, дыхание оказывается настолько ошибочным, что живот при вдохе втягивается, а на выдохе – наоборот, надувается.
Перейдите снова к первой позиции, руки по сторонам, на нижних ребрах. Почувствуйте степень сокращения во время выдоха.
Выглядит ли это, как полный выдох?
Или пациент начинает следующий вдох, не закончив выдох полностью?
Если да, то это может приводить к задержке избыточных количеств остаточного воздуха, что мешает сделать полный вдох. Можно сказать, что эффективность вдоха зависит от того, насколько полно сделан выдох.
Попросите пациента сделать полный глубокий вдох, причем этот вдох должен быть как можно более продолжительным.
Какова продолжительность такого маневра?
Если менее 5 секунд, то есть вероятность дисфункции.
Далее, после полного вдоха попросите его как можно дольше делать выдох, выдыхая воздух медленно (то есть, не делать быстрый выдох, за которым идет период, во время которого ничего не происходит).
Этот маневр тоже должен длиться не менее 5 секунд, хотя люди с нарушениями функции или гипервентиляцией, а также находящиеся в состоянии тревожности, зачастую не могут делать как вдохи, так и выдохи продолжительнее 3 секунд.
Время полного дыхательного цикла. При нормальной функции он должен продолжаться не менее 10 секунд.
Пациент лежит на спине, колени согнуты. Положите ладонь (очень легко) чуть выше пупка и попросите пациента сделать глубокий вдох.
Движется ли ваша рука в направлении потолка?
Расслаблены ли мышцы живота?
Или же рука при вдохе идет вниз, в направлении к полу?
Ответы на первые два вопроса должны быть положительными, ответ на третий - однозначно отрицательный.
Если живот поднимается, то он это делает как первая, ведущая часть респираторного механизма, или же он (что неправильно), работает вслед за начальным движением нижней или верхней части грудной клетки?
Такого типа парадоксальное дыхание заставляет весь механизм работать нескоординировано.
Положите пациента на живот и посмотрите, как идет волна вдоха, двигаясь от поясничных позвонков к основанию шеи. Эту волну можно наблюдать, глядя на остистые отростки, или околопозвоночные мышцы, либо проводя пальпацию легкими касаниями по позвонкам или околопозвоночным структурам.
Любые ограничения или нескоординированные движения которые вы наблюдаете, или пальпируете во время выполнения этого упражнения, можно теперь сопоставлять с обнаруженными ограничениями позвоночника, ребер, или дисфункцией ключиц (гл. 8), укорочением дыхательной и постуральной мускулатуры, а также с активностью триггерных точек - особенно в межреберных мышцах (гл. 4), постуральным дисбалансом, дисфункцией таза и аномалиями коротокой ноги (гл. 8), эмоциональным возбуждением (гл. 11). Интеграция различных компонентов пальпации, которая проходит красной нитью через всю книгу, поможет обострить пальпаторную грамотность, что и является целью всей нашей работы.
В таблицах 9.1. и 9.2. приводятся примеры форм, которые вы можете в отдельных случаях составлять для регистрации дыхательной дисфункции.
|
|
|
|||
|
Р = равные (обвести кружком, если укорочены обе) П и Л (обвести кружком, если есть укорочение справа или слева) |
||||
|
1 |
Поясничная мышца |
Р |
Л |
П |
|
2 |
Квадратная мышца поясницы |
Р |
Л |
П |
|
3 |
Большая грудная мышца |
Р |
Л |
П |
|
4. |
Широчайшая мышца спины |
Р |
Л |
П |
|
5 |
Верхняя часть трапециевидной мышцы |
Р |
Л |
П |
|
6 |
Лестничные мышцы |
Р |
Л |
П |
|
7 |
Грудино-ключично-сосцевидная мышца |
Р |
Л |
П |
|
8 |
Мышца, поднимающая лопатку |
Р |
Л |
П |
|
9 |
Уплощение спины в положении сидя с согнутыми ногами. |
Низ поясницы Середина грудного отдела |
Пояснично-грудинное сочленение Верх грудного отдела |
Низ поясницы |
|
10. |
Укорочены ли разгибатели шейного отдела позвоночника? |
Да |
Нет |
|
|
В положении сидя |
||||
|
А |
Симметрично ли латеральное расширение ребер? |
|
ДА |
НЕТ |
|
|
Уточнить ……………………………………….. |
|
|
|
|
Б |
Измерение диапазона экспансии без усилия*: |
|
ВЫДОХ |
ВДОХ |
|
|
|
От: |
…………… см |
…………… см |
|
В |
Измерение диапазона полной экспансии*: |
|
ВЫДОХ |
ВДОХ |
|
|
|
От: |
…………… см |
…………… см |
|
Г |
Начинается ли вдох до окончания выдоха? |
ДА |
НЕТ |
|
|
Д |
Поднимаются ли при вдохе ключицы? |
ДА |
НЕТ |
|
|
Е |
Если есть движение, симметрично ли оно? |
ДА |
НЕТ |
|
|
|
Уточнить …………………………………………. |
|
|
|
|
Ж |
Есть ли парадоксальное втягивание живота при вдохе? |
ДА |
НЕТ |
|
|
З |
Временные элементы дыхания: |
|
|
|
|
|
Длится ли вдох не менее 5 секунд? |
ДА |
НЕТ |
|
|
|
Регистрация вдоха ……………………………. |
|
|
|
|
|
Длится ли выдох не менее 5 секунд? |
ДА |
НЕТ |
|
|
|
Регистрация вдоха ……………………………. |
|
|
|
|
|
Длится ли полный цикл не менее 10 секунд? |
ДА |
НЕТ |
|
|
|
Регистрация полного цикла………………………. |
|
|
|
|
И |
Оценка ограничений грудного отдела позвоночника |
|
|
|
|
К |
Запишите и занесите результаты в таблицу |
|
|
|
|
Лежа на животе |
||||
|
Л |
Наблюдение за «дыхательной волной» лежащего на животе пациента при полном дыхании |
|
|
|
|
|
Есть ли волнообразное движение от основания крестца до основания шеи? |
ДА |
НЕТ |
|
|
|
Где волна начинается и где заканчивается? |
|
|
|
|
Низ поясн. ПГС Низ грудн. Серед. грудн. Верх грудн. |
||||
|
|
Лежа на спине |
|
|
|
|
М |
Оценка ограничений ребер, поднятых, или угнетенных |
|
|
|
|
Н |
Отметьте любую асимметрию функции дыхания (т.е. латерального расширения) |
|
|
|
*1. Для измерения величины экспансии сядьте или встаньте лицом к пациенту/модели и наложите большие пальцы так, чтобы кончики их касались срединной линии спереди, а указательные пальцы находились вдоль диафизов парных (к примеру, 6-х) ребер, кончики пальцев смотрят назад. Когда ваш партнер (пациент) делает вдох, нормальный или форсированный, большие пальцы расходятся. Оценка степени экспансии таким образом проводится быстро и точно.
2. Противоположным образом, используйте рулетку для регистрации окружности при выдохе и вдохе для того, чтобы измерить диапазон экспансии.
Barral J-P, Mercier P 1988 Visceral manipulation. Eastland Press, Seattle
Cummings J, Howell J 1990 The role of respiration in the tension production of myofascial tissues.
Journal of the American Osteopathic Association 90(9): 842 Garland W 1994 Somatic changes in hyperventilating subject - an osteopathic perspective.
Presentation to Paris Symposium 1994
Goldthwaite J et al 1945 Bodymechamcs. J В Lippencott, Philadelphia
Kisselkova, Georgiev J 1976 Applied Physiology 46: 1093-5 Lewit К 1980 Relation of faulty respiration to posture. Journal of the American Osteopathic Association 79(8): 525-9
Lewit К 1992 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterworths
Pellegrino M 1933/1994 Fibromyalgia Network Newsletters, Tucson, Arizona
Lewit К 1985 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London.