Леон Чейтоу - Искусство пальпации (12).
Следующее упражнение на пальпацию – структурное, легкое и простое. Его цель- анатомия и ориентиры на черепе.
В главах 2 и 5 некоторые из упражнений включали в себя элементы оценки ритмической функции черепа и крестца. Следующее упражнение направлено исключительно на изучение черепных швов и соединений.
Вне зависимости от того, намерены ли вы использовать остеопатические краниальные методы, или не намерены, это упражнение должно быть полезным для повышения мастерства в пальпации.
Это упражнение следует выполнять на живом пациенте/модели и, для того, чтобы получить максимум выгоды, рекомендуется держать под рукой хороший справочник и череп с разъединенными суставами (человеческий или пластмассовый). По нему проводится сравнение анатомических ориентиров, шовных паттернов и общее ознакомление с отдельными соединениями.
Экстенсивные остеопатические исследования показали, что швы черепа обладают определенным уровнем пластичности или подвижностью, и что сам швы у живого человека содержат волокна соединительной ткани, организованные определенным образом и связанные с функциональной подвижностью всей области. Там также присутствуют кровеносные сосуды и мелкие нервные структуры (в том числе – свободные нервные окончания и лишенные миелиновой оболочки волокна).
Пальпация, примеры которой приводятся ниже, не является всеобъемлющей, так как она упускает из зоны осмотра большую часть лица и структур глазных орбит. Она служит только в качестве учебного упражнения, но отнюдь не является уроком для лечебной работы с черепом.
Рекомендуемое время выполнения – 15-25 минут.
Начните, положив пациента/партнера на спину без подушки. Сами сядьте у торца кушетки со стороны головы пациента. Предплечья опираются на кушетку. Пальпируйте подушечками пальцев верхушку черепа, на полпути кзади по сагиттальному шву. Проследите его путь и отметьте паттерн его зазубренности, которая становится шире в заднем и уже – в переднем направлении. Шов может пальпироваться очень легко подушечкой одного пальца, движениями из стороны в сторону, чтобы можно было прочувствовать направление извилистого сустава.
По мере продвижения (из стороны в сторону) по направлению шва вперед вы достигнете впадины или углубления, известного как темя, где венечный шов сходится с сагиттальным швом.
Была ли одна из сторон шва более выпуклой, чем другая?
Были ли там области неожиданной ригидности?
Теперь, используя одну руку с каждой стороны (опять подушечками пальцев), пальпируйте в стороны от темени вдоль венечного шва (задавая себе те же самые вопросы), пока не дойдете до соединения между лобной и теменными костями.
Задайте себе вопрос – симметрично ли расположены швы?
Когда ваш палец доходит до конца венечного шва, он ощутит легкое возвышение, после которого он доходит до птериона – точки схождения височной, клиновидной, теменной и лобной костей.
Еще раз просмотрите эти ориентиры, швы и кости по атласу или на модели черепа.
Расположены ли углубления и выпуклости на сторонах черепа симметрично?
Двигаясь чуть более внутрь, вы будете пальпировать кончик большого крыла клиновидной кости, самого важного контакта при лечебной работе с черепом.
Является ли она с одной стороны более выпуклой?
Находится ли одна сторона выше или ниже, чем другая?
Вернитесь к птериону и проследите соединение между теменной костью и чешуей затылочной кости. Оно загибается назад над ухом (полагают, что чешуя затылочной кости может слегка скользить внутренней поверхностью над этим соединением.
Следуя по этому очень нежному сочленению (лучше всего оно пальпируется путем повторного прохода подушечкой пальца от теменной кости вниз, к уху), отметьте легкий толчок, когда палец проходит над соединением. Если продвигаться в заднем направлении, то достигнете астериона, другой точки схождения – между височной, теменной и затылочной костями.
Постоянно задавайте себе те же самые вопросы относительно симметрии, выпуклостей, углублений, ригидности.
От астериона двигайтесь вверх (медиально) вдоль ламбдовидного шва, пока снова не дойдете до средней линии. Здесь ламбдовидный шов встречается с сагиттальным швом в форме Л-образной лямбды.
Опять вернитесь к астериону и пальпируйте по направлению к сосцевидному отростку по затылочно-сосцевидному шву, который, при приближении к шее, исчезает под мягкими тканями.
ВНИМАНИЕ: При пальпации этих швов никогда не используйте давление, превышающее несколько грамм.
Для выполнения этого упражнения требуется, как минимум, 15 минут.
Повторяйте это упражнение многократно, пока все ориентиры не станут вам хорошо знакомы и вы не будете сразу же знать ответы на поставленные вопросы.
Это упражнение – единственное в данной главе, где рассматривается сустав, никоим образом не связанный с позвоночником или тазом.
Рекомендуемое время выполнения – 10 минут.
Денслоу (Denslow) приводит несколько полезных функциональных тестов для коленного сустава. Пациент находится в положении лежа на спине.
Поместите большой и средний пальцы левой руки в щель между бедренной и большой берцовой костями на правом колене пациента. Правой рукой возьмите его за щиколотку. Попросите пациента активно сгибать и разгибать коленный сустав (с некоторой помощью с вашей стороны). Проверяйте легкость движения и диапазон подвижности, а также изменения ширины и глубины щелей, которые вы пальпируете. Повторите то же самое с другой ногой и сравните свободу движения в целом в одной и другой ноге.
Теперь повторите то же самое упражнение, но на этот раз добавьте легкое растягивающее усилие в самом конце сгибания и разгибания колена.
Проверьте эластическую «податливость» в ограничивающих (мягких) тканях и сравните результаты, полученные на одном и другом колене.
Последнее: исследуйте коленный сустав, наложив основание ладони левой руки на латеральный аспект выпрямленного (разогнутого) правого колена, а средний палец – на щель между большой берцовой и бедренной костью в ее срединном аспекте. Правую руку положите на лодыжку и выполните медиальное сжимание коленного сустава, прилагая силу обеих рук в противоположных направлениях (правая рука давит в срединном направлении, левая – в латеральном).
Проделайте это на обеих ногах.
Проверьте и сравните степень эластической «податливости» ограничивающих мягких тканей и изменений конфигурации щели в каждой ноге.
Следующие замечания и упражнения относятся к совершенно всеобщей скелетно-мышечной проблеме и предназначены для того, чтобы помочь вам интегрировать мастерство в пальпации и диагностике. Эти замечания, хоть они и основаны на мнениях и методах многих ведущих клиницистов, не следует рассматривать как имеющие решающее значение. Они являются только точкой старта для использования навыков пальпации в комплексном мастерстве тех, кто хочет исследовать механику тела. Основная польза этого раздела в том, что он поможет в применении навыков пальпации как в диагностике суставов, так и мягких тканей, и сделает это посредством выполнения приводимых здесь упражнений.
Перед этим, однако, следует представить здесь точки зрения некоторых специалистов (которые расходятся во мнениях по ряду аспектов этой проблемы) для того, чтобы то, что пальпируется и оценивается, было осмысленным. Также обращайтесь к диагностике таза и позвоночника, обсуждаемой в этой главе.
Рекомендуемое время выполнения – 15 минут
Митчелл, Моран и Прузо (Mitchell, Moran and Pruzo), которые усиленно ссылаются на своих предшественников, приводят следующие результаты исследований, касающихся диагностики «функционального» или очевидного укорочения ноги. Они подчеркивают, что такая диагностика нужна для того, чтобы получить доказательства успеха или, наоборот, неудачи последующего лечения и, кроме того, с ее помощью можно установить «исходную линию», с которой следует начинать лечение.
Работайте по протоколу, рекомендованному этими авторами:
- Оценка высоты гребня таза (подвздошной кости), у пациента, находящегося в положении стоя (упражнение 8.4) дает доказательство анатомических различий в длине ног;
- Для оценки функционального (явного) укорочения ноги, пациента кладут на спину и просят выпрямиться. Расстояния между нижними откосами внутренних лодыжек и туловища сравнивают, положив на них большие пальцы. Глава при этом находятся точно над пальцами. Если одна их сторон короче, т.е. лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне имеется подвздошно-крестцовое повреждение, вызывающее такое явное укорочение (если предположить, что гребни подвздошной кости у стоящего пациента находились на одном уровне).
- Повторно проведите проверку подвздошно-крестцового повреждения. Для этого пациент должен выполнить тест с наклоном из положения стоя, при котором отмечается экскурсия ЗВГПК.
- Если укорочения у лежащего на спине пациента не наблюдается, положите его на живот и попросите выпрямиться. Измерьте и визуально сравните положение медиальных лодыжек, большие пальцы так же находятся на нижних откосах.
- Если лодыжки находятся на одном уровне, то функционального укорочения нет. Если одна из них кажется короче, т.е. лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне есть имеется крестцово-подвздошное повреждение.
Проведите повторную проверку крестцово-подвздошного повреждения при помощи наклона из положения сидя. Большие пальцы ваших рук должны находиться на ЗВГПК. Наблюдайте экскурсия которого из них при наклоне будет большей.
По Митчеллу, Морану и Прузо такое явное укорочение может быть вызвано различными подвздошно-крестцовыми, крестцово-подвздошными, лобковыми и поясничными повреждениями.
Подтвердила ли диагностика относительных уровней лодыжек в положении лежа на спине или животе наличие подвздошно-крестцовых или крестцово-подвздошных ограничений, определяемых при помощи тестов с наклоном из положения стоя или сидя?
1. Ноги обычно различаются по длине почти у 90% людей.
2. Это, по всей вероятности, является основной причиной крестцово-подвздошной дисфункции.
3. Другие факторы, такие как:
- односторонний псоит,
- неравномерное напряжение в пояснице,
- укорочение фасции в области бедра,
- укороченные или расслабленные связки,
- плоскостопие,
могут заставлять одну ногу выглядеть короче второй, хотя на самом деле это не так.
4. Лучшим средством диагностики для идентификации проблем укорочения ноги является рентген. Для того, чтобы избежать искажений, труба должна находиться точно по центру цели, горизонтально по отношению к головкам бедра. Пациент стоит спокойно, колени выпрямлены. Такое положение позволяет провести точное определение высоты вертелов (в пределах 0,5 см), но дает искажения в картине крестца и поясничного отдела позвоночника.
5. Все лица с различиями в длине ног (степень здесь роли не играет), имеют определенные функциональные нарушения ПК[1] сустава. Терапевтическим средством является коррекция при помощи подъема пятки.
6. Кости, как молодые, так и старые, являются пластичными и вполне соответствуют закону Волффа (Wolff’s Law), который гласит: «Любое изменение использования или статических взаимоотношений костей приводит не только к изменению их внутреннего строения и архитектуры, но и к изменениям их внешней формы и функции».
7. В случае хронических заболеваний ПК сустав имеет отклонения от нормальной формы, и его нельзя лечить так методами, пригодными для сустава без изменений формы. Как правило, проблема возникла в тот момент, когда пациент впервые пошел.
8. Всегда наблюдаются компенсаторные явления, иногда адекватные, поэтому даже серьезное одностороннее искривление и деформация таза, (эти явления вызваны различиями в длине ног, достигающими 1 см) может не вызывать никаких болевых ощущений.
9. Фрайетту не нравится термин «короткая нога», поскольку проблем зачастую кроется как раз в ноге большей длины. Он указывает, что степень нагрузки, приходящейся на ногу, оказывает существенное влияние на ее рост.
10. Некоторые из авторитетов считают, что у правшей большая нагрузка приходится на левую ногу, которая развивается лучше, чем правая. Как следствие, у многих правшей левая стопа больше, чем правая.
11. Дженда указывает на то, что мы проводим как минимум, 80% времени, стоя на одной ноге (если не сидим, или не лежим).
12. Угол головки бедра варьирует (в норме – около 125о). При этом, если он отклоняется больше к перпендикуляру (coxa valga) то нога при этом вытягивается. В противном случае, если отклонение идет в горизонталь (coxa vara), то нога укорачивается.
13. Мысль об удлинении укороченной ноги вовсе не является бесполезной, говорит Фрайетт. Это всегда стоит попытаться сделать в молодом возрасте. Если у ребенка нет очевидной патологии при неравной длине ног, то имеет смысл допустить, что короткая нога является просто «ошибочной».
14. Учебник по анатомии Грея говорит: «Рост ноги в бедре идет преимущественно за счет нижнего эпифиза».
Это находится в непосредственной связи с туберкулом приводящей мышцы.
Фрайетт рекомендует обратить внимание на эпифизы бедренной, большой берцовой и малоберцовой костей. Внимания эти места заслуживают в том плане (Фрайетт при помощи манипуляторных техник «растянуть» эти эпифизы), чтобы попытаться улучшить кровообращение в проходах, служащих для артериального питания этих костей. Он также рекомендует подпрыгивать и наносить удары по футбольному мячу более короткой ногой и корректирует пятки пациентов более молодого возраста, путем взвешивания, рекомендуя затем носить на короткой ноге больший груз.
Обсуждая общее воздействие таких аномалий, Фрайетт напоминает нам, что можно столкнуться с большим, чем лежащее на поверхности. Существует физический закон – нагрузка в любом механизме будет распространяться либо до полного ее поглощения, либо до поломки механизма.
Протокол лечения по Фрайетту требует учета следующих физиологических факторов:
1. Если наблюдается нормальная или слишком выраженная передне-задняя (ПЗ) кривизна поясничного отдела позвоночника, то вращение поясничных позвонков будет происходить в нижнюю сторону. Если, например, более длинной является левая нога, то правая сторона таза будет ниже, а если при этом ПЗ кривизна нормальна, то тела позвонков повернуты вправо. Лечение (по Фрайетту) должно в таком случае быть направлено на то, чтобы опустить левую сторону в надежде на то, что это выровняет базовую плоскость и скорректирует компенсаторные повреждения.
2. В той степени, в которой поясничный отдел находится в состоянии сгибания, тела позвонков будут вынуждены вращаться в сторону большей высоты. Таким образом, если мы обнаруживаем, что позвонки скручены в сторону более высокой позиции таза, мы знаем, что независимо от внешних проявлений, эти позвонки занимают аномально заднее положение.
3. В таком случае подъем пятки является противопоказанным. Наилучшим подходом будет увеличение ПЗ кривизны. Как только кривизна входит в пределы нормального диапазона, позвонки (имеются в виду тела позвонков, но не остистые отростки), высвобождаются и поворачиваются в сторону снижения.
4. Это может требовать высвобождения сокращенной, укороченной поясничной мышцы (мышц), поскольку они могут удерживать поясничный отдел в состоянии усиленного сгибания (см. ниже более подробное описание по поясничной и другим мышцам).
5. Если имеется проблема ограничения подвижности в суставе (суставах) S1 или в поясничных позвонках, подъем пятки следует отложить, пока эти проблемы не будут решены посредством восстановления подвижности (корректировкой, методами мышечной энергии, упражнениями на растяжку и т.п.).
6. Любая корректировка длины ноги методом подъема пятки в случае хронического заболевания не должна в начальной стадии превышать 0,25 см. Такого небольшого изменения зачастую оказывается достаточно для того, чтобы наступили явления компенсации. Слишком большой компенсаторный подъем может вызывать избыточные запросы в смысле адаптационных требований и, соответственно, приводить к усилению симптоматики. Через 6 недель, после повторной диагностики, можно проводить дальнейшие процедуры по подъему.
7. Фрайетт говорит, что в некоторых случаях (при этом он сам признается, что не знает, почему) лучше провести привести в более низкое положение длинную ногу. Это можно сделать, удалив часть каблука на обуви.
8. В некоторых случаях все симптомы, связанные с плохой компенсацией, могут быть ослаблены манипуляторной работой без каких-либо подъемов. Это может оказаться наилучшим дебютом, а методы, которые при этом используются, направлены на растяжение всех укороченных постуральных мышц (см. тесты, приводимые ниже и описанные в Гл. 4).
Меннелл (Mennell, 1964) рекомендует оценивать степень жесткости Ахиллова сухожилия. Для использования подъема, говорит он, высота каблука обуви, купленной в магазине, должна быть такой, чтобы подъем пятки не превышал 1 см. В противном случае на всю стопу будет приходиться повышенная нагрузка, связанная, в частности, с возможными изменениями направления стопы. С этим тоже можно бороться, поднимая целиком стопу.
Если в Ахилловом сухожилии имеется какое-либо укорочение, то не следует принимать какие-либо действия по коррекции высоты пятки, иначе будет потеряна и оставшаяся эластичность в сухожилии. Он (Меннелл) подчеркивает важность идентификации и коррекции укорочения широкой фасции бедра, связанного с проблемами суставов нижней части спины и S1 (см. ниже, а также гл. 5).
Кайе (Caillet, 1962) говорит, что измерение расстояния от ПГВПК до лодыжки (что рекомендовано многими специалистами) является, в лучшем случае, неточным и имеет незначительную ценность. Он рекомендует три следующих ориентира:
1. Пациент находится в положении стоя, ноги вместе, колени полностью выпрямлены. Проводящий обследование накладывает пальцы на края таза и определяет уровни кончиков своих пальцев по горизонтали. Это довольно точное измерение.
2. Отметьте расположение ямочек над суставами S1 (где большая ягодичная мышца крепится к надкостнице над крестцом) и оценивайте равномерность расположения таза, исходя от них. Это будет затруднительно только в том случае, если пациент обладает солидным избыточным весом или, наоборот, истощен (в отношении большей информации о пальпации и диагностике таза см. упражнения 8.6 и 8.8 выше).
3. Наблюдайте «отделение» поясничного отдела позвоночника от крестца. Задне-передние гребни позвонков обычно выступают и хорошо просматриваются. Если наблюдается косой «отрыв», то это подразумевает косое расположение основания крестца.
Если эти три клинических метода указывают на различие в длине ног, то точное количественное определение их можно произвести, используя несколько дощечек различной толщины (0,25, 0,75, 1,25, 2 и 2,5 см.). Их можно подкладывать под стопу более короткой ноги, пока таз не займет горизонтально уравновешенное положение.
Кайе настаивает на том, что именно симметричности таза (и, соответственно, прямого позвоночника) нам и следует добиваться в большей степени, чем просто симметричности ног. Он напоминает нам, что полиомиелит, врожденная косолапость или дисплазия в анамнезе, или предшествующий перелом могут вызывать в результате значительные различия в длине ног. Имеет же значение только эффект, производимый на механику таза и позвоночника.
Льюит (Lewit, 1985) может многое сказать по вопросу укороченных ног.
Он напоминает, что искусственное различие длины ног более, чем в 1 см. изменяет равновесие в плоскости венечного шва, немедленно ощущается и вызывает жалобы, тогда как подъем обеих пяток оказывается (для пациента) едва заметен. Используя отвес, Льюит проводит наблюдения латерального отклонения таза от срединной линии.
Примечание: это может быть использовано для проверки механики позвоночника у пациентов: в обувь подкладываются стельки, и наблюдаются изменения в отклонениях от срединной линии.
Реакция (адаптивная) на неравную длину ног (выказываемая пациентом или инициированная остеопатом) является нормальной, если:
1. Наблюдается выпуклая кривизна к нижней стороне;
2. Имеется ротация тел позвонков к нижней стороне (по Фрайетту - при условии, если есть лордоз)
3. Соединение поясничного и грудного отдела остается расположенным вертикально на крестце.
4. Таз целиком отклоняется в верхнюю сторону.
Примечание: если есть косое отклонение основания крестца в положении стоя, оно всегда должно наблюдаться и в положении сидя. Если оно сохраняется в сидячем положении, то причина не в укороченной ноге. (Таким образом, мы должны сравнить косое отклонение в положениях сидя и стоя, используя для этого дощечки Кайе).
Проверка равномерного распределения веса требует, чтобы пациент стоял на двух напольных весах, и чтобы те показывали более или менее равный вес. Оценка при помощи отвеса будет достоверной только в этом случае. Если при оценке отклонения вводится процедура подъема пятки, то мы должны видеть как вес равномерно распределяется. Если на одну ногу приходится больший вес, то и тело отклоняется в эту сторону, причем далее всего отклоняется голова.
Распределение веса пациента следует оценивать при помощи двух напольных весов со стелькой с нижней стороны (таза) или без нее. Следует также наблюдать за субъективной реакцией пациентов – чувствуют ли они себя лучше со стелькой, или без нее? При одностороннем плоскостопии, в частности, поддержка свода стопы будет, вероятнее всего, более эффективной, чем просто подъем пятки.
Льюит согласен с тем, что разница в длине ног не вызывает особого беспокойства до того момента, пока не становится причиной перекоса основания крестца и позвоночника. Что касается методов измерения различий, говорит он, то здесь важно только одно – то что мы видим на рентгенограмме в отношении механики позвоночника.
1. Наклон (перекос) без компенсирующего сколиоза или с недостаточным сколиозом, вызывающий неправильное положение пояснично-крестцового сочленения.
2. Отсутствует смещение таза в более высокую сторону.
3. При наличии сколиоза и лордоза отсутствует ротация тел позвонков, или наблюдается ротация в сторону, противоположную сколиозу (от выпуклости), или сколиоз направлен в сторону не снижения, а возвышения.
1. Достигнуть удовлетворительной степени компенсации, чтобы вывести пояснично-грудное сочленение в положение над пояснично-крестцовым сочленением (или близко к такой точке).
2. Вернуть более высокую сторону таза в центральное положение.
3. Уменьшение степени сколиоза.
В некоторых случаях сложного искажения таза нога может казаться короче в положении лежа, а в положении сидя этот симптом исчезает. Обычно за этим стоит мышечная «блокада», связанная со спазмом подвздошной мышцы. Может также присутствовать дисбаланс ягодичных мышц.
Льюит рекомендует также всегда проводить оценку любых различий длины ног ниже колена. Для этого пациента кладут на спину, он сгибает оба колена, стопы находятся на топчане. Колено, которое находится выше относительно стола, относится к более длинной ноге.
Бейли и Беквит (Bailey and Beckwith, 1966) провели сводный анализ более 400 случаев укороченной ноги по результатам рентгенодиагностики. Среднее укорочение равнялось 0,88 см., в 53% случаев оно было левосторонним. В 88% случаев гребень подвздошной кости был ниже со стороны укорочения. В 72% случаев верхняя граница крестца занимала более низкое положение со стороны укорочения. В 39% случаев наблюдали отклонение симфиза в сторону укороченной ноги. На срединной линии он находился в 30% случаев.
Страхан (Strachan, 1966) говорит, что:
· Подъем пятки должен проводиться с осторожностью в отношении окостеневших отростков.
· Решающим фактором должен быть не возраст, а, скорее, подвижность позвоночника и, таким образом, его способность адаптироваться к новым требованиям.
· У детей рекомендуется проводить подъем пятки на высоту, почти равную разнице в длине ног.
· При принятии решения о том, использовать или нет подъем пятки, важным признаком является подвижность при латеральном сгибании. Если возможность бокового сгибания неестественно ограничена, с этим, в случае необходимых показаний, следует поработать перед тем, как использовать подъем пятки.
· Искривления позвоночника, вызванные укороченной ногой, наблюдаются в нижней части позвоночника.
· При латеральных искривлениях, которые затрагивают меньше, чем хотя бы два поясничных позвонка, подъем пятки вряд ли поможет, даже в том случае, если имеется укорочение ноги.
Вильямс (Williams, 1965) говорит, что подъем пятки наиболее благоприятен, если на стороне укорочения имеется опущение крестца, и наблюдается выпуклость кривизны позвоночника, направленная в сторону укорочения. Подъем пятки при любых вариациях этой простой картины может явиться причиной осложнений, и к подъему пятки при такой картине прибегают в том случае, если не возникает болевых ощущений, отдающихся в более короткой конечности.
Если боль возникает в более длинной конечности, то компенсаторное поднятие укороченной ноги часто вызывает облегчение нервной боли. Если нервная боль в ноге выглядит как связанная с нарушением габаритов отверстий, а различия в длине ног при этом не наблюдают, то временный подъем противоположной конечности может давать облегчение симптоматики.
Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут
Наблюдайте за тазовыми ориентирами вашего пациента/партнера, находящегося в положении стоя (край таза, ямочки в области S1, угол позвоночного «отрыва») и примите решение:
Есть ли укорочение ноги, и если да, то с какой стороны?
Являются ли изменения в позвоночнике и тазе отражением хорошей, или плохой адаптации к укорочению ноги (см. критерии по Льюиту)?
Проверьте грушевидную и поясничную мышцы, широкую фасцию бедра и укорочения Ахиллова сухожилия, а также плоскостопие, подвижность позвоночника и ограничения при сгибании вбок.
Запишите результаты.
Задайте себе вопрос: что означают эти результаты в соотношении с проблемами укороченной ноги.
Если у вас есть отвес, оцените сдвиг тела вбок.
Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.
Сравните тазовые/позвоночные изменения, наблюдаемые в положениях стоя и сидя.
Является ли более низкая сторона по-прежнему таковой?
Если нет, то что это может означать?
Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.
Если в положении стоя нет различия в длине ног, используйте стельку, сложенную бумагу или другое приспособление для подъема сперва одной пятки (увеличение длины ноги), затем – другой. В каждом из случаев наблюдайте за нормальными или аномальными изменениями, которые возникают при нормальной или повышенной кривизне поясничного отдела, и когда он является ровным (см. примечания Фрайетта выше).
Направлена ли выпуклость позвоночника в сторону снижения (укороченная нога)?
Направлена ли ротация позвонков в эту сторону?
Есть ли сдвиг таза в более высокую сторону?
Находится ли пояснично-грудное сочленение точно над пояснично-крестцовым сочленением?
Решите, является ли механика позвоночника нормальной, или нет.
Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.
Проведите оценку результатов, полученных при выполнении упражнений, описанных выше (8.32 – 8.34) и решите, требуется или нет подъем пятки.
Вызывает ли подъем пятки эффект нормализации, соответствующий требованиям Льюита?
Теперь пройдем через серию действий по Де Жарнетт и сравним результаты с вышеизложенным (De Jarnette 1935).
Многое в КЗТ (крестцово-затылочная техника) зависит от оценки укороченной ноги и связанных дисфункций.
Обычно оценивается напряжение пятки, поскольку Ахилловы сухожилия с наибольшим напряжением в большинстве случаев находятся на сильной ноге. Сложность в определении пациентов для КЗТ и отнесении их к категории 1, 2 и 3, а также использование поддерживающих блоков для нормализации длины ноги, плюс набор дополнительных признаков (знак доллара, знак гребня, признак ямки и тому подобные) делают толкование затруднительным, поэтому не стоит и пытаться. Если вас интересуют эти концепции, постарайтесь изучить КЗТ на дополнительных профессиональных семинарах.
В руководстве по первой помощи методами хиропрактики Де Жарнетт приводит следующие размышления по проблемам короткой ноги:
Пациент лежит на спине. Захватите лодыжки, потяните их на разгибание и оцените верхнюю часть внутренних лодыжек, идентифицируя таким образом короткую ногу.
Проведите коррекцию длинной ноги сперва поместив стопу этой ноги на выпрямленное колено короткой ноги, развернув бедро наружу так, чтобы колено согнутой (длинной) ноги отклонялось к полу.
Удерживайте такое положение растяжки, пока не начнет ощущаться расслабление напряженных мышц (30 секунд или более). Снова вернитесь в нормальное положение лежа на спине. Далее, твердо удерживая лодыжку короткой ноги одной рукой, согнув ногу в колене, выполните движение приведения колена так, чтобы оно легло поверх через выпрямленное колено длинной ноги. Потяните лодыжку наружу, чтобы увеличить растяжку мышц, окружающих область таза/бедра, удерживайте это положение в течение 40 сек. (у пациента могут возникать ощущения дискомфорта).
Пациент лежит, стопы на топчане, колени согнуты и хорошо разведены. Удерживайте колени в этом положении, пациент должен при этом в течение 10 секунд, или около того, стараться свести их вместе.
То же положение, но колени вместе. Пациент старается развести их в стороны, а вы оказываете сопротивление, также в течение порядка 10 секунд. Сведение и разведение с сопротивлением повторяются попеременно, по три раза, чтобы улучшить тонус поддерживающих мягких тканей в суставах S1 и таза.
Эта серия рекомендуется Де Жарнетом при различных проблемах нижней части спины, бедер и ног.
Рекомендуемое время выполнения – 25-30 минут.
Пройдите через всю последовательность Де Жарнетта после того, как выполните все диагностические мероприятия, описанные выше (упражнения 8.30 – 8.33). Затем при помощи повторной оценки (после серии Де Жарнетта) получите всю доступную информацию, касающуюся показаний.
Also incorporate elements from the suggestions in the following notes on specific muscle assessments.
Смотри также главу 4 – специальные тесты на укорочение таких мышц.
Рекомендуемое время выполнения – 4 минуты.
Являются ли широкая фасция бедра или поясничная мышца избыточно активными.
Таз лежащего на боку пациента твердо удерживается остеопатом, стоящим со стороны лица пациента. Одновременно остеопат проводит пальпацию вертела с того бока, который находится сверху (тестируемая сторона).
Находящаяся снизу нога слегка согнута в бедре и колене. Тестируемая нога выпрямлена в колене и слегка «переразогнута» в бедре. Вся ладонь остеопата должна быть над ПГВПК и одновременно пальпирует вертел.
Активное отведение выпрямленной ноги должно производиться более, чем на 45о при легком сопротивлении со стороны остеопата. В вертеле должно ощущаться движение (он скользит), однако это чувствуется, если движется нога, а не весь таз.
При нормальном выполнении присваивается балл 5 или 4 (по Дженда).
Льюит советует, что в этом положении ближняя к голове рука остеопата, находящаяся на передней части таза должна располагаться так, чтобы пальцы оставались на широкой фасции бедра (ШФБ), а большой палец – на средней ягодичной мышце. Рука, находящаяся со стороны стоп, лежит на нижней части бедра и оказывает сопротивление при отведении ноги.
В этом положении возможно проводить пальпацию различий между истинным отведением, затрагивающим ШФБ и ягодичную мышцу или ротацией, потому что нарушение координации между ними ощущается как «запаздывание» подключения ягодичной мышцы.
Если отведение с сопротивлением является затруднительной, проведите тот же тест без него (балл = 3).
В положении лежа на боку должна наблюдаться вертикальная линия от одного ПГВПК, через другой и до поверхности стола. Истинное отведение производится без какого-либо движения таза. Если при выполнении теста таз приподнимается, то задействуется квадратная мышца, а движение происходит в пояснично-крестцовом регионе.
При латеральном вращении и сгибании бедра ШФБ и подвздошно-поясничная мышца доминируют над ягодичными.
Если отведение является очень слабым, проведите тот же тест в положении лежа на спине (балл 2 или 1). Также будет полезным провести оценку ШФБ так, как рекомендуется в главе 4.
Дженда говорит следующее: «Самым важным видом дисбаланса в тазовом регионе является нарушения равновесия между сгибателями бедра и мышцами, выпрямляющими туловище» (он называет это «нижний перекрестный синдром»). Далее он говорит: «Этот дисбаланс вызывает смещение положения таза, приводящее к стрессу в положении стоя и при ходьбе, особенно в сегментах L5-S1, вызывающих боль и воспаление. Аналогичный дисбаланс наблюдается между латеральной корсетной мускулатурой, средней и малой ягодичной мышцей и квадратной мышцей. Тут точно таким же образом возникает раздражение в сегментах L5-S1, но на этот раз – в сагиттальной плоскости. Льюит по этому поводу высказывает следующее мнение:
Пояснично-грудное сочленение является самым неустойчивым из четырех основных регионов переноса, поскольку здесь встречаются две подвижные структуры, а о возможных изменениях говорит качественная сторона подвижности. Для стабилизации этого региона требуются мышечные усилия (преимущественно со стороны подвздошно-поясничной мышцы, грудного отдела мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратной мышцы и прямой мышцы живота). Спазм поясничной мышцы вызывает боль в животе, сгибание бедра и типичную позу обезболивания. Если нормализация касается некоторых из этих мышц, одна из них часто корректирует другую, что и наблюдается при лечении пояснично-грудного ограничения.
Кайе дает следующие указания относительно роли поясничной мышцы в сокращении:
· Если поясничный отдел позвоночника фиксирован, то сокращение поясничной мышцы вызовет сгибание бедра в направлении таза.
· Если фиксировано бедро, то место прикрепления поясничной мышцы становится ее началом, а начало, в свою очередь, становится местом прикрепления к поясничному отделу позвоночника. Укорочение в такой ситуации оказывает тяговое усилие на переднюю часть поясницы и вызывает увеличение поясничного лордоза.
Это мнение оспаривается некоторыми остеопатами-исследователями (Fryett 1954, Kappler 1973), которые утверждают, что хроническая контрактура поясничных мышц (обычно) приводит к утере нормального изгиба позвоночника в передне-заднем направлении с уплощением и даже реверсией изгиба, Фрайетт продолжает:
При одностороннем псоите мышца укорачивается и работает с обоих концов. В результате пациента тянет наклониться вперед и в сторону больного бока. Подвздошная кость с этой стороны поворачивается назад, к крестцу, и разворачивается бедро.
Поясничная мышца исключительно чувствительна к перегрузкам и токсемии, вызываемым больными (мертвыми) зубами, простатитом, гонореей, общей простудой и пр.… основной предрасполагающей причиной обычно является суставное повреждение 1 и 2 поясничных позвонков.
Если в процесс вовлекаются обе мышцы, и напряжения одинаковы, пациента тянет наклониться вперед при блокированном изгибе поясницы, не позволяющем отклониться назад или в сторону. Может, как правило, увеличиваться сгибание в переднем направлении.
Стресс сгибания является главной механической причиной проблемы с поясничной мышцей. Если остеопатическое исследование проведено правильно, то диагноз может быть в таком случае основан на таких критериях как: состояние передне-заднего изгиба, фиксация верхних поясничных позвонков при сгибании, ограничения при разгибании.
Если передне-задний изгиб находится в состоянии нормы, то это говорит о малой вероятности участия поясничной мышцы, если только не наблюдается парадоксальная ситуация (см. ниже). Несмотря на утверждаемое выше Капплером и Фрайеттом (что при двустороннем укорочении поясничной мышцы позвоночник переходит в состояние сгибания), наблюдаются и парадоксальные, прямо противоположные эффекты.
Если имеется отчетливое укорочение мышцы, выпрямляющей позвоночник, вместе с выраженной двусторонней жесткостью подвздошно-поясничной мышцы, то действие поясничной мышцы переключается в дорсальном направлении; она не действует более как сгибатель позвоночника, но начинает работать как разгибатель. Точнее говоря, она удерживает гиперлордоз поясничных сегментов. Такое наблюдалось многократно в случаях полиомиелита (по словам Дженды), и в этой ситуации пациент может сесть только при помощи одной подвздошно-поясничной мышцы, без содействия брюшной мускулатуры.
Итак, чем жестче мышцы, выпрямляющие туловище, тем более вероятно существование парадоксального состояния поясничной мышцы. Такой пациент не может напрячь мышцы живота, пока не включатся выпрямляющие мышцы (по причине постоянного реципрокного угнетения). При этом поясничная мышца выполняет обратную функцию и работает как сгибатель поясницы. Двусторонняя контрактура поясничной мышцы дает разные клинические картины, зависящие от того, нормальны или перенапряжены мышцы, выпрямляющие туловище.
Симптомы острой дисфункции поясничной мышцы включают в себя уже упоминавшиеся факторы положения, а также болевые ощущения, которые начинаются на средней линии и в пояснично-крестцовой области (в которой концентрируется большая часть стрессовых сил, вызывающих усиленное разгибание при фиксированном пояснично-грудном сочленении). Боль обычно распространяется латерально, общим признаком является боль в области живота. При сокращении поясничной мышцы, если при сгибании верхние поясничные позвонки остаются фиксированными, стресс в пояснично-крестцовом регионе накапливается, соответствующим образом изменяется положение тела. По мере того, как происходит смещение позы вбок, на стороне большей нестабильности в ягодичных областях и регионах S1 возникает боль. Терапия часто бывает ошибочно направлена на пояснично-крестцовую и крестцово-подвздошную области, что вызывает только ухудшение (Fryett 1954, Kappler 1973).
Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.
Пациент стоит у конца стола спиной к нему, одно колено и бедро согнуты, пациент подтягивает их руками как можно ближе к животу. Затем пациент ложится назад так, чтобы копчик находился как можно ближе к краю стола, при этом избегая лордоза (см. упражнение 4.16).
Второе бедро должно при этом свободно лечь на стол. Если этого не происходит, поясничная мышца укорочена.
Икра должна составлять почти прямую линию с бедром, если это не получается, укорочена прямая мышца бедра. Если это так, и колено пациента пассивно согнуть до 90о, произойдет и непроизвольное сгибание бедра.
Если на латеральной части бедра есть углубление, и коленная чашечка отклоняется латерально, можно подозревать укорочение широкой фасции бедра. Если это так, и нога отводится, бедро непроизвольно сгибается.
Попросите лежащего на спине пациента вытянуть руки за голову и посмотрите, равной ли они длины.
Каковы ваши результаты при наблюдении статуса поясничной мышцы пациента?
Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.
Пациент должен быть в том же положении, обе ноги свисают. Встаньте между ногами пациента. Он должен прижать стопы к внешней части ваших икр. Положите руки ему на бедра. Его задача – постараться «оторвать» вас от пола стопами.
Оцените относительное усилие. Сравните с тестом на зажатость.
По Mitchell et al (1979), если поясничная мышца является одновременно сильной и зажатой, то возникает ее растяжение. Если она слабая и зажатая, то сперва надо работать с другими факторами (такими как мышца, выпрямляющая позвоночник).
При укорочении поясничной мышцы модифицированный тест Томаса указывает на него (обычно укорочение подтверждается при вытягивании рук за голову – сторона, с которой рука выглядит короче, является и стороной укороченной поясничной мышцы).
Растяжение выполняется при помощи разгибания бедра с фиксированным положением поясничного отдела позвоночника (изометрические методы мышечной энергии).
Каковы ваши результаты?
Наблюдалась ли относительная слабость или относительная сила в укороченной поясничной мышце?
При некомпетентности поясничной мышцы наблюдается следующее:
· При тяге со стороны прямых мышц живота концы ребер идут вперед и вниз.
· Ромбовидная мышца становится некомпетентной.
· Тело сгибается в паху, т.е. поясничная мышца при пересечении края таза как бы «склеивается вниз», а это мешает нормальной выпрямленной позе. (При возникновении проблем поясничная мышца всегда производит аберрации вокруг мошонки).
Если прямые мышцы (живота) и поясничные мышцы нормально взаимодействуют, то при сгибании позвоночника поясничная мышца должна как бы «тянуть назад». Это проявляется в уплощении живота, но не в его выпячивании при наклоне вперед.
Рекомендованное время выполнения – 3 минуты.
Попросите пациента/партнера лечь на пол и потяните его ноги вверх, вместе. Тяга осуществляется за пятки, пятки также следует держать вместе. Если форму дуги принимает маленькая часть спины, то поясничная мышца работает неадекватно. Линия талии должна «отстать».
Попросите пациента лечь на спину и разогните обе его ноги вверх, к потолку. Выступает ли живот?
Если да, то прямые мышцы живота и поясничная мышца не уравновешены. Нормальная функция поясничной мышцы дает возможность поднимать ноги в вертикальное положение без напряжения прямых мышц живота.
Кайе (1962) напоминает нам, что пояснично-крестцовое вращение до 30° идет за счет пояснично-подвздошной мышцы.
Далее, за пределами 30°, движение подхватывается мышцами живота, поскольку пояснично-подвздошная мышца становится менее эффективной.
Кайе рекомендует, чтобы упражнения в пояснично-крестцовом вращении были направлены на укрепление мышц живота и начинались в положения в 30° с целью минимизации нагрузки на поясничный отдел позвоночника и поясничную мышцу.
Льюит говорит, что при работе с жесткими мышцами, выпрямляющими позвоночник, следует уделять внимание недостаточному тонусу брюшных мышц и довольно осторожно относиться к упражнениям такого рода.
Участие грушевидной мышцы в любых проблемах с тазом или нижними конечностями можно подразумевать, если имеется:
· Боль в районе большого вертела.
· Боль в паховой области.
· Локальная повышенная чувствительность над грушевидной мышцей и ее сухожилиями.
· Боль в суставе S1 с противоположной стороны.
· Односторонний разворот стопы наружу на пораженной стороне.
· Боль по типу ишиаса до колена.
· Боль не уменьшается при смене положения тела, пациенту лучше в положении стоя или при ходьбе.
· Ограничение вращения ноги внутрь, вызывающее боль в области бедра.
· Укорочение затронутой стороны.
· Боль и ограничение подвижности в области Т10 и Т11.
· Напряжение в области Т3 и Т4.
· Боль и ограничение подвижности в районе С2 на стороне, противоположной дисфункции и сопутствующее атланто-затылочное повреждение с той же стороны, вызванное укорочением пораженной ноги (лечение второстепенных повреждений будет неэффективным, пока не проведена коррекция грушевидной мышцы).
Симптоматика синдрома грушевидной мышцы обычно такова:
Постоянные, сильные, иррадиирущие боли в нижней части спины, распространяющиеся от крестца до бедренного сустава, через ягодичную область и заднюю часть бедра в поколенную зону.
Перемена положения тела обычно не ослабляет симптомы: положения сидя, на корточках, лежа и стоя – дискомфортны все без исключения.
Исключительная повышенная чувствительность ягодиц.
Обычно наблюдается постоянно существующий разворот наружу кажущейся более короткой ноги.
Эти же симптомы, но при отсутствии признаков укорочения ноги, указывают, как правило, на действие какого-либо иного фактора.
Позвоночный и тазовый паттерны обычно связаны с дисфункцией грушевидной мышцы следующим образом:
· Сокращение правой грушевидной мышцы вызывает левое косое вращение крестца.
· Основание крестца справа идет вперед относительно ЗВГПК, бороздка, залегающая на позвоночнике, пальпируется как более глубокая, верхушка крестца сдвигается влево от срединной линии и назад на уровне ЗВГПК, бороздка в левой стороны выглядит и пальпируется как более мелкая по причине заднего сдвига крестца с этой стороны.
Митчелл рекомендует проводить оценку относительной силы и укорочения наружных ротаторов бедра при помощи следующей серии (см. следующее упражнение):
Пациент лежит на животе, колени согнуты. Вы захватываете и разводите лодыжки и приводите бедра в состояние полного пассивного вращения внутрь. Затем вы можете сравнить диапазон возможной подвижности (степень движения от средней линии) без применения излишнего усилия (пассивный диапазон).
Равное вращение указывает на отсутствие дисбаланса.
Неравномерность может означать жесткость с одной стороны и слабость с другой.
Затем вы должны встать в конце стола, между ногами пациента. Его колени должны быть согнуты под прямым углом. Вы стабилизируете нижние части ног на пределе диапазона подвижности поворота бедер внутрь и просите пациента привести лодыжки к средней линии, преодолевая ваше сопротивление. Это действие стимулирует разворот бедер наружу.
Вам надо оценить относительную силу движения пациента.
Если с одной стороны имеются признаки укорочения при отсутствии очевидной слабости со стороны противоположной грушевидной мышцы, то укорочение следует лечить с использованием техник мышечной энергии по Митчеллу.
Укорочение грушевидной мышцы может приводить к разрушению срамного нерва и тяжелым нарушениям кровоснабжения, вследствие чего у пациентов обоих полов могут возникать серьезные проблемы с гениталиями, равно как это может вызывать у женщин во время полового акта очень сильные болевые ощущения, связанные с положением ног.
Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.
Проведите всю серию диагностики грушевидной мышцы в следующей последовательности:
Проведите осмотр на укорочение и вращение наружу (пациент лежит на спине).
Выполните пальпацию места прикрепления грушевидной мышцы на чувствительность (пациент лежит на боку, точка прикрепления находится там, где линия от ПГВПК к седалищному бугру пересекается с линией, идущей от ЗГВПК к вертелу).
Оцените относительную свободу поворота ноги внутрь и наружу (пациент лежит на спине).
Проведите оценку пассивного диапазона подвижности при повороте бедра внутрь (пациент лежит на животе) и относительной слабости из того же положения (по описываемому выше методу Митчелла).
Пациент лежит на спине. Перекрестите ногу с подозрительной стороны над выпрямленной другой ногой; стопа ставится сбоку от колена, угол бедра тестируемой стороны – около 60°.
Примените медиальное давление для растяжения грушевидной мышцы. Любая возникающая за вертелом боль указывает на укорочение грушевидной мышцы.
Пользуйтесь указаниями из Тематической вставки 4, в которой обсуждаются способы оценки мышечного или суставного происхождения боли.
Вызывают ли боль пассивные и активные движения в противоположных направлениях?
Вызывает ли боль растяжение мышцы?
Осмотрите ориентиры на крестце. Совпадают ли они с тем, что говорит о дисфункции грушевидной мышцы (см. примечания выше)?
Если при подъеме прямой ноги есть седалищная боль, то пропадает ли она при повороте наружу? (Если да, то вероятно вовлечение грушевидной мышцы).
Проведя всю эту работу и выполнив различные тесты, связанные с проблемами короткой/длинной ноги, как описано выше (эти тесты основаны на работах и лекциях различных специалистов), а также оценив при помощи пальпации и осмотра связанные проблемы участия тазовой и постуральной мускулатуры, вы получаете возможность оценить, какой широкий диапазон навыков пальпации и осмотра обсуждается в данной главе.
Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.
Это последнее в главе упражнение основано на работе У.Л. Джонстона (W. L. Johnston, 1982). Джонстон выбрал несколько областей и методов, которые использовал для того, чтобы создать «начальное впечатление» во время наружного осмотра и скрининга признаком дисфункции в отдельных областях. Любое доказательство, получаемое при этом грубом обследовании, подлежит более подробному исследованию. Эти тесты указывают на то, где-то непорядок, но не говорят, в чем именно.
Примечание: Джонстон использует термин «активный», когда подразумевает нечто, инициированное остеопатом, а не самим пациентом (в Европе такое действие обычно рассматривается как пассивное, потому что там исходят из роли пациента во время теста).
Он отбирал свои методы, во-первых, для получения первичного впечатления о степени подвижности каждой из областей тела и, во-вторых, для создания представления о главных паттернах движения тела. Например:
· Остеопат выполняет вращательное движение головы/шеи и плеч у сидящего пациента и бедер у стоящего.
· Остеопат проводит наклон головы в сторону с фиксированными плечами, слегка надавливая со стороны, противоположной направлению наклона, одновременно проводится надавливание на плечи, направленное вниз.
· Движения сдвига из стороны в сторону осуществляются направлением через вертелы. Пациент находится в положении стоя.
· Отведение вбок ноги лежащего на спине пациента, за которым идет
· Пассивный подъем рук (лежа на спине), который завершает серию пробных движений для каждой из областей позвоночника и конечностей.
Джонстон утверждает, что:
Сотрудничество пациента лучше, если остеопат предварительно объясняет процедуру и просит пациента… следовать его стимуляции и не оказывать сопротивления.
Руки накладываются очень легко, и… активная роль остеопата состоит в том, чтобы только инициировать движение и направлять его; это, кроме того, помогает ощутить реакцию во время всего теста.
Позиция остеопата должна быть удобной и гибкой, чтобы минимизировать любые дополнительные проприорецептивные помехи при восприятии пальпаторных сигналов. Стимулы к движению не сбивают ощущение равновесия у пациента, так как остеопат привносит туда элемент координированной поддержки. Стимулы на изменение позы будут вызывать реакции… которые будут давать ложные позитивные отражения.
Критерии получения положительных результатов являются только пальпаторными. Если у остеопата развито чувство барьера нормального сопротивления, обычно присутствующего в конце диапазона движения, то он (она) будет использовать этот вид измерения с соблюдением синхронности и качества; дальнейшее движение за эту точку будет требовать дополнительного усилия со стороны остеопата. Например: пациент лежит на спине. Движутся ли ноги (удерживаемые остеопатом за лодыжки вместе и приподнятые чуть над топчаном) вправо и влево с легкостью, без аномальных ощущений сопротивления?
Наблюдается ли конечная точка в одном направлении раньше, чем в другом? (Ощущаемые пальпацией сигналы с большей чувствительностью измеряются при закрытых глазах).
С качественной точки зрения: наблюдается ли в конечной точке нормальное ощущение эластичности и легкой отдачи, или она воспринимается как жесткий и твердый барьер?
Тесты Джонстона включают в себя:
В положении сидя:
1. Поворот головы вправо и влево.
2. Наклон головы в сторону при фиксированном противоположном плече (наклон головы вправо-влево при фиксированных плечах).
3. Вращение, проводимое через плечи (руки скрещены на груди).
4. Наклоны, осуществляемые через проводку за плечи.
В положении стоя:
5. Повороты бедер вправо и влево.
В положении лежа на спине:
6. Движение (смещение) из стороны в сторону. Точки приложения усилий - вертелы.
7. Движения ногами вбок.
8. Руки за голову.
Выполните эти тесты и запишите результаты.
Bailey H, Beckwith С 1966 Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy
Cailliet 1962 Low back pain syndrome. Blackwell
De Jarnette В 1935 Spinal distortions. De Jarnette, Nebraska City
Denslow J 1960 Palpation of the musculoskeletal system. Journal of the American Osteopathic Association 60: August
Downing С 1935 Osteopathic principles in disease. Orozco, San Francisco
Fryett H 1954 Principles of osteopathic technic. National Printing Company, Kirksville, Missouri
Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore
Grieve G 1984 Mobilisation of the spine. Churchill Livingstone, London
Janda V 1983 Muscle function testing. Butterworths, London
Janda V 1983 Postural muscles and posture. Australian Journal of Physiotherapy 29: 83
Johnston W L 1982 Passive gross motion testing. Journal of the American Osteopathic Association 87: January
Kappler R 1973 Role of psoas mechanism in low back complaints. Journal of the American Osteopathic Association 72: April
Lewit К 1985 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London
Lewit К 1992 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths Mennell 1964 Back pain. Т & A Churchill, London
Mitchell F, Moran P, Pruzzo N 1979 An evaluation of osteopathic muscle energy procedures. Valley Park, Missouri
Rumney I 1967 Structural diagnosis and manipulative therapy. Journal of the American Osteopathic Association 67: July
Strachan W 1966 Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy
Sutton S 1977 An osteopathic method of history taking and physical examination. Yearbook of Academy of Applied Osteopathy, Colorado Springs
Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association 71: August
Williams P 1965 Lumbosacral spine. McGraw Hill