Леон Чейтоу - Искусство пальпации (11).
Игра, а точнее сказать, «свободный ход» сустава – это особые движения костей, связанные либо с отделением суставных поверхностей друг от друга (как при вытягивании), либо с параллельным движением суставных поверхностей (известным также как смещение, или скольжение сдвига).
Некоторая свобода движений присуща большинству суставов и ограничивается только степенью эластичности мягких тканей. Таким образом, любые изменения длины этих мягких тканей автоматически видоизменяют диапазон возможной подвижности сустава. Это также известно как степень «слабины».
В случае приложения тяги к суставу (под прямым углом к суставным поверхностям), возникает легкое разделение последних, происходящее исключительно за счет снятия силы компрессии окружающих тканей и известное как Уровень тяги 1. Если при дальнейшем разделении «слабина» выбирается, а окружающие ткани натягиваются, то это будет Уровень тяги 2. Далее тяга возрастает до Уровня 3, при котором уже наблюдается реальное растяжение тканей.
Когда происходит скользящее смещение суставных поверхностей относительно друг друга, они, как правило, бывают параллельны (это еще называют «скольжением качения», Рис. 8А к тематической вставке). При таком типе смещения в любом случае только часть сустава способна к параллельному перемещению относительно противоположной поверхности, поскольку поверхности не являются полностью плоскими, и в данный конкретный момент лишь одна часть поверхности может быть строго параллельна другой (ввиду неконгруэнтности поверхностей).
При скольжении на Уровне 1 слабина выбирается до натяжения мягких тканей. При продолжении смещения до Уровня 2 возникает реальное растяжение тканей.
Профессор Фредди Кальтенборн (1985) приводит важное правило, относящееся к тому, вогнутой или выпуклой является поверхность сустава. Оно гласит, что если вогнутая поверхность движется относительно другой поверхности, то направление скольжения и направление движения кости совпадают. Это означает, что движущаяся кость и вогнутая поверхность сустава находятся на той же стороне, что и ость движения (Рис. 8Б к тематической ставке)
Рис. 8А к Тематической вставке: Параллельное перемещение кости при скольжении смещения (по Кальтенборну). Одна кость движется параллельно плоскости лечения до тех пор, пока окружающие сустав ткани не натягиваются (уровень 2), или пока пересекающие сустав ткани не растягиваются (уровень 3).
Рис. 8Б к Тематической вставке: Направление скольжения сустава зависит от того, вогнутой или выпуклой является поверхность, по которой совершается движение. Если скольжение идет за счет вогнутой поверхности, то его направление совпадает с направлением движения кости (слева), тогда как скольжение, совершаемое выпуклой поверхностью и движение кости по направлению противоположны (справа).
|
|
|
|
Лечебный стимул |
|
Неподвижная |
Подвижная |
Неподвижная |
Подвижная |
|
|
Лечебный стимул |
|
|
Рис. 8В к Тематической вставке: Данный рисунок иллюстрирует «правило выпуклого-вогнутого», когда подвижная кость перемещается по неподвижной. В примере слева суставная поверхность является вогнутой (наблюдается в суставах большеберцовой кости, локтевом или фаланговом). Если ограничение наблюдается при движении вверх (стрелка с полосками) то и при лечении методами остеопатиинаправленность движения для восстановления подвижности тоже должна быть вверх (что и показано двумя большими стрелками).
В примере справа подвижная кость имеет выпуклую поверхность (головка плечевой, бедренной кости или таранная кость). Если ограничение наблюдается при движении вверх, то при лечение направление скольжения для восстановления подвижности должно быть вниз (большие стрелки)
|
Положение свободы (при нахождении патологического барьера, в указанном месте). |
|
Патологический барьер (очень мощное «конечное чувство» или «зажатость») |
|
ПОВРЕЖДЕНИЕ |
|
ПОВРЕЖДЕНИЕ |
|
Физиологический барьер (четкое «конечное чувство») |
Нейтральное положение на средней линии |
Анатомический барьер (жесткое «конечное чувство») |
Рис. 8Г к Тематической вставке: Схематическое представление диапазона движения, указывающее нормальные барьеры ограничения (анатомический и физиологический), а также патологический барьер и положение максимальной свободы. Качество «конечного чувства» для каждого из этих положений будет в большой степени вариабельным.
Однако если в состоянии скольжения находится выпуклая суставная поверхность, то движение самой кости будет противоположным направлению скольжения. Это значит, что движущаяся поверхность и кость находятся на противоположных сторонах оси вращения. Таким образом, если есть удостоверенное тщательной оценкой (например, скольжением) ограничение подвижности сустава, важно знать относительные формы данного сочленения.
В случае, если суставная поверхность имеет выпуклую форму (например, головка плечевой кости), то остеопат, чтобы увеличить диапазон движения сустава, должен перемещать кость в направлении, противоположном ограничению движения.
Если суставная поверхность вогнута (например, проксимальная головка локтевой кости), чтобы улучшить диапазон подвижности сустава, кость следует перемещать в том же направлении, в котором наблюдается ограничение (рис. 8В к тематической вставке).
Все суставы обладают «нормальным» диапазоном подвижности, указания в отношении которого можно найти в главе 8. Пальпация должна здесь выявлять как аномальные ограничения, так и избыточную подвижность.
Конец диапазона подвижности сустава можно описать как определенное ощущение, которое называется «конечным чувством». Если сустав пассивно или активно приводят к конечной точке диапазона нормального движения, то он достигает так называемого физиологического барьера. В этом случае конечное чувство является четким, но не грубым или неприятным.
Если сустав подходит к абсолютной границе, то речь идет уже об анатомической границе, обладающей достаточно жестким конечным чувством. Переход такого барьера при любом движении может привести к повреждению.
Если, независимо от причины, в пределах диапазона подвижности существует ограничение, то при активном или пассивном движении в этом направлении отчетливо проявляется патологический барьер.
Если по какой бы то ни было причине, в пределах диапазона движения возникает ограничение, то очевидным является наличие патологического барьера в этом направлении.
Если одной из причин ограничения являются межкостные изменения (например, артрит), то конечное чувство будет внезапным или жестким. Однако, если причиной ограничения являются нарушения функций мягких тканей, конечное чувство имеет более мягкий характер (рис. 8Г к Тематической вставке).
Кальтенборн суммирует вариации конечного чувства следующим образом:
· Нормальное мягкое конечное чувство, вызванное сближением мягких тканей (как при сгибании колена), или растяжение мягких тканей (как при тыльном сгибании лодыжки).
· Нормальное отчетливое конечное чувство возникает в результате растяжения суставной капсулы или связок (например, при повороте бедра внутрь).
· Нормальное твердое конечное чувство возникает, когда сходятся кости, как в случае разгибания локтевого сустава.
· Вместе с тем, патологическое конечное чувство может иметь определенные различия, ограничивается за счет повышенного мышечного тонуса, конечное чувство такие, как:
· Более жесткое и менее эластичное чувство, когда рубец на ткани ограничивает движение, или если присутствует укорочение соединительной ткани.
· Если движение является эластичным, менее мягким.
· «Пустое конечное чувство» - это такое конечное чувство, при котором пациент прекращает движение (или просит его прекратить) до того, как движение подошло к реальному конечному чувству, вследствие исключительно сильных болевых ощущений (перелом или активное воспаление), или вследствие участия психогенных факторов.
Гиперподвижные связки и мышцы не обеспечивают адекватную защиту суставов и, соответственно, не могут предотвратить движение в избыточно широком для данного сустава диапазоне подвижности. Без определенной стабильности возникают угрозы перегрузки и травмы, мышечная же перегрузка просто неизбежна. Дженда (1984) сообщает, что по его собственным наблюдениям:
У народов, у которых гиперподвижность является обычным делом, преобладают мышечные и сухожильные боли, тогда как типичные боли в спине или ишиас крайне редки.
Логично, что избыточная нагрузка на мышцы, которые принимают на себя роль «псевдо - связок» приводит к перегрузке сухожилий и нарушению мышечной функции, повышению тонуса антагонистов уже и так ослабленных стрессом мышц и осложнением и без того сложного набора дисбалансов, в том числе, изменение характера движений (Beighton et al 1983).
Одна из задач пальпации ограничений – установить степень этих ограничений при определении диапазона подвижности в разных направлениях. Вторая – определение характера и природы этих ограничений, в частности, в ряду других факторов, при оценке мягкости или жесткости конечного чувства. Некоторые манипуляторные техники подразумевают работу с патологическим барьером еще до использования многих других методов. Цель такой работы – увеличение диапазона подвижности, так сказать, сдвигание барьера назад.
Это может быть использование изометрического сокращения агонистов (укороченной мышцы или мышечной группы), или их антагонистов (техника мышечной энергии), Можно использовать активную регулировку/манипуляции, как это принято делать в хиропрактике или остеопатическом лечении. Улучшение подвижности также может быть достигнуто при помощи использования длинного рычага или техник игры сустава.
Другим подходом может быть движение в направлении, противоположном направлению, где есть ограничение, уход от барьера, как в функциональных остеопатических техниках, таких как «стрейн/контрстрейн».
Независимо от того, какой подход используется, важно знать как «почувствовать» границу диапазона подвижности в любом из направлений и не провоцировать далее чувствительные ткани. Практика на нормальных суставах и тканях упрощает распознавание ограничений подвижности в дальнейшем.
Кальтенборн утверждает следующее:
Способность видеть и чувствовать качество движения имеет особое значение в мануальной терапии, поскольку малейшие отклонения от нормы могут часто оказываться ключом к правильному диагнозу.
Если где-либо в пределах диапазона движения (активного или пассивного) возникает боль, которой предшествовало, или за которой следовало безболезненное движение, то диапазон, в котором отмечены такие болезненные ощущения, называют болевой дугой.
Отклонения от нормальных траекторий при возникновении такой болезненной дуги указывают на стратегию избегания боли и очень важны с точки зрения диагностической. Как правило, активные движения проверяют способность всех анатомических структур и психологическую готовность пациента к преодолению этой зоны.
Пассивные движения являются средством проверки только для несократимых тканей. При этом такие движения сравниваются с принятыми нормативами, а также с показателями для соответствующего сустава с другой стороны. Этим путем проводится оценка конечного чувства, болезненных дуг, укороченных мышц, ограниченной или избыточной функции сустава. Общим правилом здесь является то, что при пассивном движении достигают большего диапазона подвижности, чем при активном.
Многие из упражнений в главе 8 предоставят вам возможность еще больше отточить свое мастерство в «считывании» конечного чувства.
Beighton P et al 1983 Hypermobility of joints. Springer Verlag, Berlin
Janda V 1984 Low back pain - trends, controversies. Presentation, Turku, Finland 3-4 September 1984
Kaltenborn F 1985 Mobilization of the extremity joints. Olaf Norlis Bokhandel, Oslo
Оценка функциональной целостности или, наоборот, ее отсутствия, в суставах была за последние полвека исчерпывающим образом описана во многих книгах по остеопатии, ортопедии и хиропрактике. В задачи данной главы не входит пересказ написанного. Наша задача – суммировать наиболее важные элементы пальпации сустава и предоставить руководство, в котором указывается, какими должны быть «нормальные» диапазоны подвижности.
Кроме того, будут представлены некоторые новые, последовательные и логические подходы.
Однако любому студенту, серьезно изучающему пальпацию, следует искать и другие, более развернутые описания.
Нарушение функции суставов может быть продемонстрировано тремя разными способами, каждый из которых образует часть всесторонней оценки скелетно-мышечной системы: наблюдения, пальпации и тестирования функции (которое само по себе делится на движения активные и пассивные).
Мы уже видели (главы 4 и 5), что существуют полезные последовательные паттерны скрининга для получения информации об укороченных мышцах (скрининг постуральных мышц) или изменений в этих мышцах (диагностика НМТ, метод Ниммо и т.д.). Митчелл, Моран и Прузо (Mitchell, Moran and Pruzo, 1979) предоставляют еще более полезное руководство для практикующих остеопатов, которые хотят найти не требующие длительного времени методы получения информации о том, где надо сконцентрировать внимание, или где требуется получение более подробных сведений.
Такой подход совершенно необходим, поскольку проверка абсолютно всех мышц и суставов при обычном осмотре на консультации явно невозможна.
Как говорит об этом Митчелл: «Наша цель… выявить регион или регионы тела, которые требуют оценки более тщательной и подробной».
Дальнейший процесс оценки содержит элементы методов, рекомендуемых Митчеллом, Мораном и Прузо, в которые, кроме того, включены идеи и многих других исследователей.
Каждый из сегментов, перечисленных ниже, можно рассматривать как отдельное упражнение. Это касается всех, развивающих и практикующих пальпацию и мастерство наблюдения и считающих их необходимыми для расширения собственных способностей оценивать механическую и функциональную целостность скелетно-мышечной системы.
По мере того, как растут опыт и уверенность в применении навыков, описываемых в каждом конкретном упражнении, эту последовательность можно комбинировать с другими. Таким образом будет формироваться процесс всеобъемлющей оценки.
Отметим, что здесь охвачены не все функции или суставы, поскольку данная книга не предназначена для того, чтобы давать подробную информацию по структурному и функциональному анализу. Ее цель – повышение мастерства, требуемого для этого.
Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)
Понаблюдайте пациента/партнера во время ходьбы как медленной, так и быстрой, большими шагами.
Оценивается:
Обратите особое внимание на наличие или отсутствие хорошо очерченной дуги в ноге, на которой находится вес тела, на середине шага.
Для нормальной походки должны быть характерны:
Оцениваются:
Льюит (1992) рекомендует прислушиваться к звукам, возникающим во время ходьбы. Он также указывает, что «некоторые ошибки становятся заметнее, если пациент закрывает глаза, идет на носках или на пятках. При необходимости это следует включать в осмотр».
Всегда просите пациента принять привычную рабочую позу/положение тела. Это тоже будет частью оценки.
Старайтесь прочесть любые сообщения, сказанные языком тела и указывающие на не разрешенные или выраженные в движении эмоциональные проблемы – подавленность/замкнутость, экстраверсию, «военную» манеру держаться, депрессивные или иные стереотипные положения тела.
Запишите полученные данные.
Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)
За положением тела наблюдают сзади, внимание уделяется:
При осмотре сбоку обратить внимание на:
Запишите и нанесите на схему все данные
Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)
Проводится осмотр пациента/партнера спереди с регистрацией следующих показателей:
Симметрия или асимметрия:
Затем проводится оценка вида сбоку.
Расположены ли голова/центр тяжести над туловищем, впереди или позади него?
Далее пациента просят сделать наклон назад. Наклон должен быть примерно на 35о с отчетливым прогибом в грудно-поясничном регионе или в пояснично-грудном сочленении (в случаях повышенной подвижности).
Нормой при сгибании вперед с прямыми коленями является примерно 60о. Укорочение ишиокруральных мышц оказывает влияние на этот тест. В этом случае более точным методом оценки гибкости поясничной области будет наклон вперед в положении сидя.
Наклоны в сторону без каких-либо отклонений вперед или назад в норме выполняются примерно на 20о в каждую сторону.
Здесь при оценке диапазона (при взгляде сзади) следует смотреть на отклонение подмышечной впадины в сторону, противоположную сгибанию, при подходе ее к концу диапазона подвижности наклона в сторону. Подмышечная впадина может отклоняться вплоть до точки за пределами бокового аспекта ягодиц в сторону наклона, или, что более нормально, располагаться точно над этой ягодицей. При ограничении точка будет располагаться над межягодичной линией.
Отметим, что на чрезмерную подвижность поясничного отдела позвоночника указывает, по Льюиту, гиперлордоз в положении стоя в расслабленном состоянии и чрезмерный поясничный кифоз, если пациент сидит расслабившись.
Запишите результаты.
Рекомендуемое время выполнения – 2-4 минуты.
Пациент/партнер стоит прямо, босиком, спиной к вам (ваши глаза должны находиться на уровне гребней подвздошной кости). Ноги слегка расставлены, щиколотки находятся точно под тазобедренными суставами (расстояние между стопами – 10-15 см.), пальцы ног смотря строго вперед. Наложите свои руки по бокам, ниже гребней подвздошной кости и подайте их в верхнесрединном направлении так, чтобы указательные пальцы оказались на гребне.
Если ваши пальцы находятся на одном уровне, то анатомических различий в длине ног нет. Если разница есть (и при этом отсутствует поворот подвздошной кости или сколиоз позвоночника), то можно предполагать наличие анатомических различий в длине ног (смотри также далее в этой главе подробный раздел, относящийся к различиям в длине ног).
Для того, чтобы выровнять длину ног и сделать положение симметричным, можно использовать тонкую книжку. Тогда можно выполнять дальнейшие тесты (ниже).
Есть ли анатомические различия длины ног?
Можете ли вы сбалансировать высоту гребней подвздошной кости, как бы «наращивая» более короткую ногу?
Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.
Оценка положения задних верхних гребней подвздошной кости (ЗВГПК) проводится при помощи пальпации на или чуть ниже крестцовых ямочек, оцениваются при этом костные выступы. Пальпация проводится на определение их симметричности.
Находится ли один из них спереди или сзади по отношению к другому?
Если один из ЗВГПК расположен спереди относительно другого, то это указывает на укорочение либо внешних ротаторов с этой стороны (при не согнутом бедре - подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца бедра, близнецовая мышца как верхняя, так и нижняя и внутренняя и внешняя запирательные мышцы; при согнутом бедре – грушевидная мышца), либо на укорочение внутренних ротаторов с противоположной стороны (при не согнутом бедре - средняя и малая ягодичные мышцы и ишиокруральные мышцы, при согнутом бедре – большая отводящая мышца и ишиокруральные мышцы).
Смещение назад указывает на прямо противоположный паттерн укорочения.
Не определяется ли при пальпации расположение одного ЗВГПК выше или ниже по отношению ко второму? Смещение вниз может указывать на укорочение подколенных связок, а также дисфункцию подвздошной или лобковой кости.
На этой стадии следует просто зарегистрировать, расположен ли один из ЗВГПК спереди/сзади или выше/ниже относительно второго.
Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.
Тест с наклоном вперед в положении стоя. Большие пальцы плотно накладываются на нижние склоны ЗВГПК, пациент/партнер должен стоять так, как в упражнении 8.4 (гребни подвздошной кости выровнены при помощи тонкой книги, если перед этим было отмечено их асимметричное положение).
Пациент выполняет наклон вперед, не сгибая колени и пытаясь достать пальцы ног, а ваши осуществляющие контакт большие пальцы сохраняют свое положение и пальпируют ткани, покрывающие ЗВГПК.
Сдвигаются ли ваши большие пальцы?
Посмотрите, какой из пальцев при наклоне пациента вперед сдвинулся больше. Любое заметное передвижение больших пальцев происходит тогда, когда подвздошная кость при наклоне «фиксируется» крестцом, что указывает на подвздошно-крестцовую дисфункцию (ограничение) с этой стороны.
Тест с наклоном вперед в положении стоя указывает на состояние подвздошно-крестцовой области, потому что в положении стоя мышечные влияния от нижней конечности являются определяющими во взаимоотношениях подвздошной кости и крестца. Если пациент сидит, то такое влияние пропадает (см. упражнение 8.8 ниже), а в данном случае положительные результаты теста указывают на крестцово-подвздошную дисфункцию (в случае, если при наклоне возникает асимметрия движений ЗВГПК, зарегистрированная при помощи смещения больших пальцев).
Двигались ли при наклоне ваши большие пальцы симметрично, или нет? Какое из крестцово-подвздошных сочленений проявляет признаки дисфункции (если проявляет)?
Рис. 8.1 Тест с наклоном вперед из положения стоя на подвздошно-крестцовую дисфункцию. Ограничение имеется с той стороны, с которой при наклоне наблюдалось передвижение большого пальца.
Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.
Пока пациент стоит в полном наклоне, вам следует перейти в такое положение, чтобы позвоночник был виден спереди (взгляд идет вниз по позвоночнику). Оцениваются околопозвоночная симметрия (мышцы, выпрямляющие позвоночник) и признаки большей «припухлости» с одной стороны. Отметьте обнаруженное для последующего сравнения с тем, что будет обнаружено у пациента, находящегося в положении сидя (упражнение 8.9).
Сравните отмеченное с результатами, полученными в тестах на жесткость постуральных мышц (гл. 4), особенно в том, что касается квадратной мышцы поясницы и подвздошно-поясничной мышцы. При необходимости проведите повторное тестирование.
Митчелл говорит следующее:
Наблюдалась ли увеличенная «припухлость» околопозвоночных мышц при наклоне?
Если да, то, исходя из сказанного Митчеллом, какой характер она носит?
Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.
Тест с наклоном (сгибанием) в положении сидя проводится для оценки крестцово-подвздошной дисфункции и является дополнительным для получения доказательств жесткости мышц, выпрямляющих позвоночник.
Пациент/партнер сидит на низко опущенной, твердой поверхности, ноги широко расставлены, руки за шеей. Вы должны находиться сзади, глаза на уровне ЗВГПК, большими пальцами пальпируются нижние аспекты ЗВГПК с обеих сторон (рис. 8.2).
Пациент медленно делает наклон вперед, как можно глубже.
В положении сидя седалище фиксировано, а это делает любое движение между крестцом и подвздошной костью зависимым от степени свободы крестца. Таким образом, это помогает изолировать крестцово-подвздошную дисфункцию.
Большие пальцы должны располагаться устойчиво, или их может «потянуть» вверх, при отсутствии ограничения – на одинаковое и очень небольшое расстояние.
Если один из больших пальцев (на ЗВГПК) сдвигается выше, чем другой, то это указывает на наличие ограничения в крестцово-подвздошном сочленении с этой стороны. Для определения, связано ли ограничение со скручиванием или со сгибанием, требуется применение дальнейших тестов (здесь они не описаны).
Сдвинулся ли ЗВГПК (и ваш большой палец) с одной стороны больше, чем с другой?
Имеется ли крестцово-подвздошное повреждение, с какой стороны?
Рис. 8.2. Тест с наклоном сидя для выявления крестцово-подвздошной дисфункции. Ограничение находится с той стороны, с которой при наклоне произошло большее смещение пальца.
Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.
В том же положении еще раз проводится наблюдение за припухлостью околопозвоночных мышц. Вы сдвигаетесь в положение спереди от пациента. Результаты интерпретируются также как в упражнении 8.7 (сколиоз с ротацией позвонков и так далее).
Если при наклоне в положении сидя припухлость более явственна с одной стороны, и отсутствует существенная степень сколиоза с ротацией позвонков, то можно подозревать укорочение квадратной мышцы поясницы с этой стороны. Это может вызвать отклонение таза, а также смешиваться с дыханием на дыхание (посредством влияния на оба 12-х ребра или диафрагму, с которыми имеется соединение).
Непосредственная пальпация латерального края квадратной мышцы может предоставить доказательства спазма или асимметричной жесткости, или активности триггерных точек выше гребня подвздошной кости.
Наблюдается ли асимметрия околопозвоночных мышц при этом тесте?
Если да, как вы ее интерпретируете?
Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.
Д-р С. Даунинг (C. Downing, 1935) описывает крестцово-подвздошный тест, который можно не без пользы сравнивать с тестом с наклоном сидя или использовать как дополнительный источник информации:
Пациента просят лечь на спину. Проверяется подвижность крестцово-подвздошного сочленения по длине ног. Сперва сгибается и разворачивается наружу одна нога, другая – тоже сгибается и разворачивается внутрь. Затем процедуру повторяют в другую сторону. В нормальном состоянии маневр разворота ноги наружу должен вызывать явное увеличение ее длины, а внутрь – очевидное укорочение. Если в паттерне этого движения выявляются деформации, то следует подозревать ограничение подвижности крестцово-подвздошного сочленения.
Почему должны возникать такие отклонения в длине?
Д-р И. Рамни (I. Ramney, 1967) развивает эту тему следующим образом:
Поворот подвздошной кости назад дает в перспективе укорочение положения вертлужной впадины относительно продольной оси ноги. Поворот подвздошной кости вперед, наоборот, дает в перспективе удлинение положения вертлюжной впадины относительно продольной оси ноги.
Подтверждаются ли при помощи этого теста данные, полученные при тесте с наклоном в положении стоя?
Рекомендуемое время выполнения – 15 минут.
При оценке данных, получаемых при тестах, приведенных далее в этой главе, важно проводить сравнение результатов с доказательствами скованности или зажатости постуральных мышц (глава 4). Митчелл приводит пример односторонней зажатости подколенного сухожилия, мешающей движению подвздошной кости и дающей ложный положительный результат с противоположной стороны; кроме того, двусторонняя скованность подколенных сухожилий не дает провести правильную оценку экскурсии ЗВГПК, что приводит к ложному отрицательному результату при наклоне в положении стоя.
Таким образом, на этой стадии все мышцы, имеющие отношение к функции таза, следует тестировать на длину/укорочение (и, по совету Митчелла, еще и на силу), как это было описано в главе 4.
Наблюдается ли укорочение подколенного сухожилия?
С одной стороны или с обеих?
Что показывают тесты на укорочение приводящих мышц, грушевидной мышцы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, прямой мышцы бедра и поясничной мышцы?
Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты в каждую сторону.
Теперь следует выполнить тест С-ОТ-ПН-Р, называемый так, потому что при его помощи проводится одновременная оценка сгибания – отведения – поворота наружу – разгибания бедра, причем именно в такой последовательности.
Этот тест не только четко фиксирует патологию бедра, но и дает дополнительную информацию, которая может быть полезной в диагностике дисфункции таза.
Пациент/партнер лежит на спине, вы стоите сбоку у топчана со стороны ноги, которая подвергается тестированию. Пациент сгибает бедро, затем разворачивает его наружу так, чтобы стопа этой ноги находилась точно над противоположным коленом. Колено тестируемой ноги следует отвести к топчану. Оно должно достичь положения, когда голень параллельна поверхности топчана.
Если это не получается, аккуратно надавите на колено вниз и постарайтесь привести ногу в указанное положение.
Сравните диапазон с движением другой ноги. Если в бедре при движении колена вниз, к полу (или при надавливании на него) возникают болезненные ощущения, то вероятно, имеется патология в бедре.
Имеется ли у вашего пациента/партнера дисфункция бедра, выявляемая этим тестом?
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.
Митчелл и его коллеги рекомендуют также проводить в этом регионе другие варианты оценки, такие как тест высоты лобкового бугорка.
Тест включает в себя пальпацию верхнего гребня лобковой кости двумя указательными пальцами (лежащими на бугорках). Пациент при этом лежит на спине.
Глубокая пальпация костных выступов бугорков дает возможность оценить, смещена ли одна из сторон в сторону головы или ног больше, чем вторая.
Если они на одном уровне – проблем нет.
Если одна из них больше смещена в сторону головы, то определить, с какой стороны находится повреждение, возможно только путем наклона в положении стоя (упражнение 8.6). Поврежденная сторона диагностируется по относительному перемещению пальпируемого (большими пальцами) ЗВГПК.
Является ли одна сторона лобка смещенной больше в сторону головы, чем другая?
Если да – то эта сторона смещена вверх, или наоборот – другая вниз?
Чтобы понять это, надо снова обратиться к наклону из положения стоя.
Если тест показывает подвздошно-крестцовое повреждение с одной стороны, то именно с этой же стороны и будет наблюдаться нарушение функции лобковой кости.
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.
Оценка высоты седалищных бугров. Положите основания ладоней на седалищные бугры пациента, лежащего на животе, с контактом от нижних ягодичных складок, направленным в сторону головы. Самая нижняя часть бугорков определяется большими пальцами, а относительная высота оценивается зрительно, причем глаза должны быть расположены точно над буграми.
Если они находятся на одинаковом уровне, нарушения функции нет. Если одна сторона выше другой, то можно предполагать наличие верхнего подвывиха с одной стороны.
Это же проверяется оценкой крестцово-бугорных связок. Для их проверки большие пальцы скользят в срединном и верхнем направлениях (к копчику), по обеим сторонам, пока не встречают сопротивление крестцово-бугорных связок.
Если имеется дисфункция или подвывих в районе седалищных бугров, то связка с этой стороны будет пальпироваться как более вялая по сравнению со связкой на другой стороне.
Находятся ли седалищные бугры на одном уровне? Если нет, то какой из них выше?
Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.
Оценка явно (функционально») более короткой ноги. Более подробно описывается в этой же главе ниже. На данной стадии сравнить уровни внутренней части лодыжек. Пациент лежит на спине (в этом положении укороченная нога свидетельствует о вероятности повреждений к подвздошно-крестцовой или лобковой областях), а затем на животе (здесь укорочение ноги говорит о крестцово-подвздошном или поясничном повреждении).
Есть ли явное укорочение одной из ног?
Если да, то связано это с проблемами подвздошно-крестцового характера или с крестцово-подвздошными?
Рекомендуемое время выполнения – по 5 минут на каждое (8.15а и 8.15б).
Тесты передних верхних гребней подвздошной кости (ПВГПК) указывают на нарушение функции поворота подвздошной кости и паттерны ее развала.
Пациент/партнер лежит на спине, выпрямившись. Найдите и пальпируйте нижние откосы передних верхних гребней подвздошной кости (ПВГПК) большими пальцами и проводите визуальную оценку из положения точно сверху над тазом. Оценка проводится доминирующим глазом (см. тематическую вставку 2) и позволяет сравнивать уровни верхней/нижней асимметрии.
При ровных ПГВПК дисбаланс отсутствует.
Если один ПВГПК находится выше другого, это может указывать на ограничение подвздошной кости с этой стороны сзади, или на переднее ограничение с противоположной стороны (рис. 8.3).
Они различаются при сравнении результатов теста с наклоном из положения стоя (упражнение 8.6).
Например, если тест со сгибанием выявил подвздошно-крестцовое повреждение слева, и ПВГПК указывает на левую сторону сверху, то это может говорить о подвздошном ограничении слева и сзади.
Рис. 8.3. Остеопат принимает такое положение, чтобы глядеть на выступы ПВГПК, на которых находятся его большие пальцы.
Рис. 8.4А. ПВГПК на одном уровне; ротационной дисфункции, связанной с подвздошно-крестцовыми суставами, нет.
Рис. 8.4Б. Правый ПВГПК выше, чем левый. Если большой палец «поехал» по правой стороне при тесте с наклоном из положения стоя, то это представляет собой заднюю правую ротационную подвздошно-крестцовую дисфункцию. Если большой палец при тесте «поехал» с левой стороны, то это указывает на переднюю левую ротационную подвздошно-крестцовую дисфункцию.
Рис. 8.4В. ПВГПК равно удалены от пупка и срединной линии, дисфункции подвздошно-крестцового развала (расширения кверху) нет.
Рис. 8.4Г. ПВГПК справа ближе к пупку/срединной линии, что указывает либо на подвздошно-крестцовое сужение внутрь справа (если при наклоне из положения стоя сдвинулся правый большой палец), либо на подвздошно-крестцовый «переразвал» слева (если при наклоне из положения стоя сдвинулся левый большой палец).
И наоборот, если тестом с наклоном показано наличие повреждения справа, а левая сторона при этой оценке ПВГПК оказалась выше, это может быть связано с подвздошным повреждением справа спереди.
Если вам кажется, что это вас приводит в замешательство, имеет смысл потратить некоторое время на то, чтобы набросать схему или осмотреть пациента, чтобы понять, почему именно так происходит.
Находится ли один ПВГПК выше другого?
Если да, то связано ли это с задним подвздошным повреждением с этой стороны, или с передним подвздошным повреждением с противоположной стороны (рис. 8.4)?
Теперь проводите пальпацию, положив большие пальцы на медиальные склоны ПВГПК, глаза находятся выше и точно над срединной линией. Сравните расстояния от пупка (если это невозможно вследствие наличия шрамов, используйте в качестве отметки мечевидный отросток) с контактами с ПВГПК с обеих сторон.
Если расстояния равны, дисбаланс отсутствует.
Наличие различий может означать, что с большей стороны (большее расстояние от пупка до ПВГПК) имеется «переразвал» подвздошной кости, или со стороны, где расстояние короче, имеется свал внутрь.
И снова ответ дает обращение к тесту с наклоном из положения стоя (8.6).
Если тест с наклоном показал подвздошно-крестцовое ограничение справа, и расстояние между ПВГПК и пупком с этой стороны больше, то на этой стороне в самом деле имеется «переразвал» подвздошной кости.
Что показывает следующий результат теста с наклоном (8.6) – подвздошно-крестцовое ограничение справа, а увеличение расстояния между ПВГПК и пупком больше с другой стороны?
Какие есть различия (если таковые имеются) расстояний от ПГВПК до пупка (или до других отметок), при ваших наблюдениях?
На что это указывает в отношении вашего пациента?
Если вы компетентно и без напряжения завершили упражнения, приведенные в этой части главы, то должны уметь выявлять признаки асимметрии и функционального дисбаланса у пациентов, а также отмечать наличие или отсутствие подвздошно-крестцовых или крестцово-подвздошных ограничений и определять, какой именно тип ограничения присутствует в данном случае.
Варианты наличия (или отсутствия) набухания околопозвоночных мышц при тестах с наклоном из положения сидя или стоя должны привлекать ваше внимание, так как обычно связаны со сколиозом с ротаций позвонков и вероятным влиянием укорочения постуральных мышц.
Несколько последующих упражнений концентрируют наше внимание на идентификации позвоночной дисфункции.
Отдельные сегменты позвоночника можно оценивать на наличие разнообразных ограничений такими движениями, как: сгибание, разгибание, наклон в сторону (влево и вправо), а также при помощи смещающих движений – разделения (тяги), компрессии, боковых и переднезадних смещений. Все это обсуждалось в контексте «функционального анализа» в главе 7.
Оценка путем общего осмотра проводится при помощи наблюдения за пациентом в положении стоя, при наклоне из положения стоя, в положении сидя, при наклоне из этого же положения, а также в других положениях (разгибание и пр.), выбор которых остается за остеопатом.
Следующие упражнения, которые не обеспечивают, конечно же, всесторонней диагностики состояния позвоночника, основаны на методах, взятых из ряда тестов, разработанных Саттоном (Sutton, 1977), Льюитом, (Lewit, 1987) и Гривом (Grieve, 1984).
Рекомендуемое время выполнения – 7 минут (8.17А и 8.17Б), 3 минуты (8.17В и 8.17Г), 10-15 минут (8.17Д).
Пальпация шейного отдела. Пациент/партнер лежит на спине. Пальпируйте заднюю и переднюю сторону поперечных отростков на повышенную местную чувствительность.
В этом положении подушечки средних пальцев следует мягко и последовательно накладывать на суставные основания от С2 до С7. Цель – пальпация любого уменьшения симметричного диапазона подвижности. Поддерживающие ладони остеопата при этом «ведут» голову в положение наклона вперед и назад. Отмечайте все ощущения зажатости при любом движении, а также качество «конечного чувства» - они являются показателями наличия дисфункции/ограничения.
Пациент находится в положении сидя. Оцените полные диапазоны подвижности при поворотах влево и вправо, наклонах вправо и влево, а также при сгибаниях и разгибаниях. Это делается поочередным наложением подушечек больших и безымянных пальцев одной руки на основания суставов на каждый из позвонков (С2-С7). Вторая рука в это время проводит пациента через всю последовательность нормальных движений, перечисленных выше.
Что вы ощущаете – в плане изменений «конечного чувства» или усиления зажатости - при каждом из этих движений?
При полном наклоне головы вперед (в положении стоя или сидя) можно провести пальпацию атланто-затылочного сустава на выявление ограничений ротации (сгибание блокирует суставы ниже С2).
При оценке атланто-затылочного сустава пациент должен лежать на спине, вам же следует стоять у стола в районе его головы. Пациента просят сперва откинуть голову назад, а затем постараться прижать подбородок к груди. Если наблюдается отклонение подбородка в какую-либо сторону от срединной линии, то именно в эту сторону будет наблюдаться и отклонение затылочной кости.
Какие ограничения нормальной подвижности вы обнаружили в данной области, используя эти подходы?
Сравните результаты со следующим, более точным пальпаторным подходом (по Уолтону, Walton).
Голова лежащего на спине пациента может находиться либо на поверхности стола, либо на вашем согнутом колене, которое соответствующим образом размещается на топчане. Затылок лежит в ладонях обеих рук, как в колыбели. Подушечки пальцев остаются свободными и могут пальпировать весь шейный отдел, как поверхностно, так и более глубоко.
Сперва подушечками пальцев слегка надавливают на суставные поверхности и поперечные отростки, пока не обнаруживаются пальпируемые изменения (напряжение, отек, фиброз, повышенная чувствительность, изменения температуры, сниженная эластичность кожи и так далее). Затем давление увеличивают с целью исследования более глубоких изменений этих тканей, таких как отек, напряжение глубоких мышц, межкостные изменения и ограничения подвижности.
Подсказку на вопрос – вызвано ли ограничение сгибанием, или разгибанием, можно получить следующим образом: подушечки пальцев накладываются между остистыми отростками оцениваемых позвоночных сегментов. Пространство сравнивается с соседним – выше или ниже. Если пальпацией обнаруживают большее пространство между позвонками, то этот сегмент следует проверить путем разгибания шеи на данном уровне, чтобы оценить относительный диапазон движения. Если подвижность здесь меньше, чем в сегментах выше или ниже, то такой сегмент считается «блокированным в сгибании» (то есть не способным к полному разгибанию).
Аналогичным образом, если расстояние между сегментами (то есть, между остистыми отростками) уже по сравнению с соседними сегментами выше и/или ниже, то проверка может быть проведена простым сгибанием шеи и наблюдением за уровнем/диапазоном движения.
Если, при сравнении с соседними сегментами, диапазон сгибания оказывается меньше, чем должен быть, или отмечается жесткое конечное чувство, то можно говорить о «блокировке в разгибании» (невозможности произвести сгибание полностью).
Наклоны в сторону оцениваются при наложении подушечек пальцев между поперечными отростками при латеральном сгибании шейного отдела позвоночника, вниз по направлению к проверяемому сегменту.
Если проверка показывает слишком большое сближение позвонков с одной стороны (скажем, слева), то следует выполнить наклон головы вправо так, чтобы проверяемый сегмент сдвинулся (при этом поперечные отростки слева должны разойтись). Если этого не происходит, то можно говорить о «повреждении», «Блокировке» или «подвывихе» этого сегмента при наклоне головы влево.
Поворот (ротация) оценивается при помощи глубокой пальпации суставных граней. Если одна из них сдвинута назад больше, чем соседняя выше или ниже, то надо выполнить поворот шейного отдела в противоположную сторону (от пальпируемого сзади поперечного отростка). Если адекватного поворота (при сравнении с соседними) не происходит, или если поворот выполняется, но с отчетливыми признаками повышенного тканевого сопротивления или зажатости, то можно говорить о повреждении или ограничении ротации в сторону поперечного отростка, сдвинутого назад.
Что вы обнаружили при использовании последнего метода диагностики (8.17Д) по сравнению с предшествующими (8.17А – 8.17Г)?
Запишите результаты.
Рекомендуемое время выполнения – по 7-12 минут для каждого метода.
Метод А. Пациент/партнер должен находиться в положении сидя. Вы последовательно накладываете оба больших пальца на поперечные отростки сегментов Т1-Т3. Пациент при этом сгибается, возвращается в исходное положение, затем разгибает шейный отдел медленно, несколько раз, пока оценка не закончится.
Наблюдалась ли какая-либо асимметрия или одностороннее, либо двухстороннее ощущение избыточного напряжения при любом из движений?
Метод Б. Пациент (партнер) лежит на топчане ничком, голова строго по срединной линии. Вы накладываете большие пальцы последовательно на поперечные отростки сегментов с Т4 по Т9. После того, как выбирается слабина мягких тканей, осуществляют довольно твердое вентральное давление, цель которого – оценка сопротивления каждого из сегментов на избыточное растяжение.
Следует отмечать любое одностороннего или двустороннего сопротивления. Допускается ограничение вращения (ротации) в направлении максимального сопротивления.
Метод В. Лежащий на животе пациент выгибает спину дугой, поддерживая верхнюю часть тела локтями, подбородок – на основаниях ладоней. Вы стоите у головы стола и пальпируете кончики поперечных отростков с Т7 по L5 большими пальцами, отмечая любое нестандартное смещение назад, что указывает на ротацию затронутого сегмента в эту сторону. Отмечайте также любые ощущения напряжения/зажатости.
Метод Г. Альтернативный или дополнительный метод – пациент сидит (для устойчивости неплохо раздвинуть ножки стола, также подойдет высокий закрепленный стул). Далее пациент принимает следующие положения.
§ Пациент скрещивает руки на груди. Вы стоите сбоку, захватив дальнее плечно и фиксируя второе плечо подмышечной впадиной. Это оставляет свободной одну руку, которая пальпирует кончики остистых отростков грудного отдела позвоночника на повышенную чувствительность. Боль в надкостнице остистых отростков (гл. 4) указывает на хроническое повышение тонуса прикрепляющихся мышц.
§ Затем пациент кладет руки на шею сзади, локти сведены вместе перед лицом. Вы берете одной рукой его локти снизу, что дает возможность легко создать прогиб в позвоночнике. Палец другой руки в это время пальпирует промежутки между остистыми отростками на подвижность и качество окончания диапазона движения последовательно по каждому сегменту.
§ Затем пациента переводят из нейтрального положения в прогиб назад и снова в исходное положение. Движения выполняются несколько раз, медленно, пока обследование не будет завершено. Если «сближение» остистых отростков нарушено, то вероятно наличие ограничения сгибания (т.е. пациент не может разогнуться, рис. 8.5.)
§ Далее локти берутся сверху, и остеопат стимулирует сгибание. Другая рука в это время пальпирует движение каждого сегмента с целью определить напряжение в конце диапазона подвижности. Пациента переводят из исходного нейтрального положения в положение наклона вперед и обратно, в исходное положение несколько раз, медленно, пока обследование не будет завершено.
§ Невозможность свободного наклона указывает на ограничение разгибания (т.е., пациент не может согнуться, рис. 8.6.).
§ При оценке наклона вбок проводящий обследование остеопат встает за сидящим пациентом. Большой палец одной руки находится в обследуемом пространстве между отростками (поперечными), другая рука в это время выполняет надавливание на противоположное плечо, создавая наклон в сторону пальпирующего пальца. Таким образом, пальпирующая рука действует как точка опоры. Последовательно оценивается конец диапазона подвижности в грудном отделе позвоночника. Любое ощущение повышения зажатости или измененное качество «конечного чувства» могут указывать на невозможность наклона в сторону и, следовательно, на ограничение в сегменте (рис. 8.7.).
§ Вращение оценивают следующим образом: пациент сидит верхом на топчане, руки за шеей. Вы встаете с одной стороны и проводите руку поперек груди, чтобы взяться за противоположное плечо, предплечье при этом соприкасается с грудной клеткой. Выполняется небольшое сгибание, затем пациент поворачивает туловище столько раз, сколько сегментов последовательно надо обследовать. Отметьте, что повороты должны выполняться строго по оси тела, чтобы пальпирующие пальцы, по одному с каждой стороны позвоночника, были способны точно пальпировать возможную степень вращения в каждом направлении).
Любое ощущение зажатости или измененного «конечного чувства» указывает на ограничение вращения в обследуемом сегменте.
Какие ограничения нормальной подвижности или измененное качество конечного чувства вы обнаружили в этой области при использовании этих методов?
Запишите результаты.
Метод Д. Сравните результаты с данными, полученными при помощи следующего подхода Уолтона:
§ После пальпации поверхностным постукиванием по грудному отделу позвоночника сидящего пациента и околопозвоночным тканям, любые подозрительные области (в которых отмечали напряжение, повышенную чувствительность, кожные изменения, отечность) пальпируют более глубоко, в околоосевых структурах.
§ За один раз обследуют одну сторону. Вы должны стоять сбоку от сидящего пациента так, чтобы при обследовании правой стороны грудного отдела позвоночника вы находились чуть сзади и справа от пациента. Ваша правая рука находится на левом плече пациента, предплечье пересекает спину сзади на уровне нижнего отдела шеи, локоть на правом плече пациента. Это дает возможность контактной руке стимулировать движения во многих возможных направлениях, направляя пациента в положения наклона, прогиба, наклона в сторону и поворота туловища с относительной легкостью.
§ Свободная (в данном случае левая) рука может выполнять пальпацию любого сегмента (интервалы между остистыми отростками и поперечными отростками, а также выступы суставных поверхностей); движения будут создаваться правой рукой. Соответственно, при диагностике противоположной стороны положения рук (и занимаемая вами позиция) меняются.
§ После первичной оценки относительных промежутков между остистыми отростками, любой из них, который, кажется шире, чем соседние, проверяется так: контактная рука переходит на грудь пациента, остеопат захватывает противоположную подмышечную впадину и создает прогиб в грудном отделе над пальпирующими пальцами.
§ Если наблюдается невозможность сближения остистых отростков, то расположенный выше позвоночный сегмент, вероятно, блокирован в сгибании.
§ Снова положите управляющую руку на верхнюю часть спины пациента. Выполняется пассивное сгибание для проверки степени подвижности всех сегментов там, где отмечалось слишком выраженное сближение остистых отростков. Сегменты, которые не могут адекватно сгибаться, вероятно, ограничены в разгибании.
§ Пальпация большим или другим пальцем между поперечными отростками позволяет провести идентификацию сегментов, где сближение кажется большим, чем в соседних сегментах. Применяется легкий наклон в сторону (при помощи управляющей кисти или локтя), противоположную пальпирующему пальцу. Если поперечные отростки не расходятся, то, вероятно, имеется ограничение наклона в эту сторону.
§ Оценка ротации может проводиться при помощи фиксации подушечкой большого пальца поперечного отростка и суставной грани позвонка ниже того, который следует проверить. Если при повороте он не может нормально сдвигаться, предположим, влево, то говорят, что он, вероятно, блокирован при скручивании вправо.
Суставная грань позвонка будет сдвинута назад с той стороны, в которую блокировано скручивание.
Уолтон мудро предупреждает, что любые ограничения в этой области могут быть связаны с висцеро-соматической рефлекторной активностью, вызывающей напряжение в околопозвоночных мышцах (см. гл. 4).
Метод Е, который д-р Дж. Денслоу (Denslow, 1960) рекомендует как следущеее упражнение для пальпации грудного отдела:
Пациент сидит. Проводится пальпация остистых отростков Е1, Т6 и Т12. Отметьте, являются ли костные выпуклости жесткими и гладкими (примерно так ощущался бы кусок металла с закругленными краями при пальпации через бархат), или же ткани покрывающие и окутывающие остистые отростки, утолщены… Проверка подвижности при произвольном управлении – кончик среднего пальца руки накладывается между остистыми отростками в шейно-грудной области. Другая рука сгибает и разгибает шею пациента. Передвигайте палец по межпозвонковым промежуткам, пока не проведете идентификацию с С7 по Т1. Проверяйте свободу и диапазон подвижности.
Проверка подвижности не под произвольным управлением выполняется повторением той же процедуры, но после достижения границы диапазона подвижности, находящейся под сознательным контролем, постарайтесь, чтобы сустав совершил сгибание или разгибание чуть дальше и проверьте «принятие» этого в ограничивающих тканях.
Последний элемент, эластичность сустава, позволяет вам определить качество границы диапазона подвижности.
Сустав эластичный, жесткий, упругий, твердый, но не чрезмерно… или какой?
Какой из методов диагностики дает лучшие результаты?
Какая из позиций дает вам наиболее чувствительный для оценки контакт?
Запишите результаты.
Рис. 8.5. Пальпация обратного сгибания (разгибания) грудного отдела позвоночника.
Рис. 8.6. Пальпация промежутков между остистыми отростками при сгибании.
Рис. 8.7. Пациент сгибается в сторону (в данном случае, вправо) вокруг пальпирующего большого пальца, который оценивает характер «конечного чувства». Ощущение необычной «зажатости» может указывать на ограничение.
Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут на каждый метод
Метод А. Пациент лежит на животе. Пальпация проводится путем «выпрямления» отдельных сегментов. Выполняется двумя пальцами одной руки, находящимися на поперечных отростках сегмента, возвышение мизинца другой – выпрямленной – руки находится над ними. Выбирается слабина и выполняется выпрямляющее (разгибающее) движение по направлению к полу, при этом оценивается собственное сопротивление. Если сопротивление пальпируется, и при этом возникают болевые ощущения, то есть ограничение. Если чувствуется только боль, то вероятно повреждение диска.
Эти же сегменты пальпируются мягким растягиванием каждого осматриваемого сегмента, когда пациент лежит на боку. Пациента сначала сгибается, затем разгибается (см. методы Б и В ниже).
Этот метод пальпации позволяет определить, нет ли ограничений в свободе движений, т.е. «блоков», но не говорит о том, к какой форме относится выявленное ограничение (блокировка в сгибании, скручивании, и т.д.).
Какие ограничения нормальной подвижности вам удалось обнаружить в этой области?
Метод Б. Пациент лежит на боку лицом к вам, колени и бедра согнуты. вы наклоняетесь через пациента, касаясь его согнутых коленей либо животом, либо бедрами. Прямое давление осуществляется по осям бедренных костей, что вызывает разгибание (сгибание назад) поясничного отдела позвоночника.
Ваши руки проводят пальпацию отдельных сегментов; одна рука удерживает остистые отростки поясничных позвонков выше оцениваемого сегмента, палец второй руки находится между остистыми отростками. После выборки слабины сегмент «напружинивается» давлением через бедренные кости по направлению к пальпирующим рукам. При этом должно ощущаться движение позвонка ниже того, который фиксирован находящейся ближе к голове пациента рукой. Если имеется «блокированный» сегмент, то будет пальпироваться либо незначительное движение, либо полное его отсутствие.
И опять же, выявленные пальпацией ограничения говорят вам о наличии проблемы, но не говорят, в чем, собственно, эта проблема состоит.
Метод В. Пациент лежит на боку лицом к вам, ноги и бедра согнуты. Вы наклоняетесь через пациента и фиксируете грудной регион предплечьем руки, находящейся со стороны головы пациента. Ноги пациента должны быть согнуты так, чтобы бедра были прижаты к животу или груди. Этот контакт удерживается вами – вы фиксируете ноги, надавливая на голени животом или бедрами.
Такое положение дает хорошее сгибание вперед в поясничном отделе. Ваша рука, находящаяся со стороны поясницы пациента, осуществляет предплечьем контакт с ягодицами, и обе кисти пальпируют отдельные сегменты на уменьшение, увеличение или нормальную подвижность. Вся область при таком положении остается в слегка «напружиненном» состоянии.
Какие ограничения нормальной подвижности вы обнаружили в этой области?
Метод Г. Уолтон рекомендует усадить пациента верхом на конец топчана, руки сцеплены на затылке. Вы стоите сбоку и сзади пациента, просовывая руку через «петлю», образованную руками пациента до предплечья дальней от вас его руки. Это позволяет вам управлять сгибанием, разгибанием и наклонами в стороны. Вторая рука в это время пальпирует нормальную подвижность таким же образом, как при обследовании грудного отдела (см. метод 8.18Г).
Пальпация по Уолтону помогает идентифицировать форму любого ограничения и/или дисфункции, которые вы обнаружили с использованием методов а, Б и В.
Какие методы снабдили вас наиболее полезной информацией?
Запишите результаты и повторите упражнения.
Упражнения 8.17, 8.18 и 8.19 предоставляют широкие возможности как для оценки при помощи пальпации наличия локализованных сегментных дисфункций, так и для идентификации их характера. Данная книга не ставит своей задачей научить абсолютно всем методам такой оценки. Тем не менее, она предоставляет в ваше распоряжение средства, которые могут повысить мастерство, необходимое при использовании этих и других методов оценки при диагностике позвоночника.
При пальпации и оценке состояния позвоночника вы должны быть нацелены на диагностику и описание характеристик ограниченного сегмента (блокированное, дисфункциональное/поврежденное или подвывихнутое позвоночное сочленение – термины, используемые в мануальной терапии, остеопатии и хиропрактике).
При ограничении сгибания (сегмент не способен к полному разгибанию), например, в грудном отделе позвоночника, вы должны уметь понимать и описывать наличие или отсутствие следующих признаков:
§ Способность остистого отростка позвонка отделяться от отростка, расположенного ниже.
§ Большая степень выпуклости остистого отростка позвонка по сравнению с отростками соседних позвонков, расположенных выше и ниже.
§ Общее увеличение способности к сгибанию в оцениваемой области.
§ Общее увеличение способности к разгибанию в оцениваемой области.
§ Наличие любых ассоциированных ограничений подвижности (при наклоне в сторону, повороте и т.д.).
§ Наличие любого повышенного мышечного тонуса или спазма в области.
§ Повышенная чувствительность при пальпации.
§ Боль при пальпации в области.
§ Эффект ограничения, производимый на связанные ребра (если таковой есть).
По большинству этих признаков ответ дается путем использования диагностической последовательности, описанной выше. Это касается всех суставов позвоночника и, при достижении определенного уровня чувствительности и мастерства в пальпации, делается практически без раздумий.
Вернемся к предыдущей главе и тем методам, которые сосредоточены на более «функциональных» подходах, то есть требуют от пальпирующей руки четко различать нормальные и аномальные реакции а диагностируемой области при выполнении нормального функционального действия. Таким действием может быть как движение, так и другая функция, такая как, например, дыхание.
Итак, обратим наше внимание на оценку аспекта функции дыхания и ограничения отдельных ребер.
Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.
Пациента следует положить на живот и наблюдать дыхательные «волны». Это волнообразное движение, начинающееся в поясничной области и, если позвоночные механизмы свободны, распространяющееся по всему пути вверх к верхнему грудному отделу. Если в любом из позвоночных сегментов имеется ограничение, движение там остановится.
Начинается ли волна в крестце?
Начинается ли она в каком-то ином месте?
Нанесите это на схему, а также – направления, в которых она движется после возникновения. (вверх, вниз, в обоих направлениях).
Где волна пропадает – в середине грудного отдела? В основании шеи?
Сравните наблюдения со своими результатами пальпации (предшествующие упражнения по пальпации позвоночника) и наблюдавшимися околопозвоночными «вздутиями» в еще более ранней диагностике.
Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.
Ребра, ограниченные при выдохе, являются ослабленными.
Их идентифицируют пальпацией, которую следует проводить с той стороны стола, которая выводит доминирующий глаз на центральную линию (см. Тематическую вставку 2 – доминирующий глаз). Глаза следует сфокусировать между пальпирующими пальцами так, чтобы периферическое зрение могло фиксировать любые вариации движений ребер.
Обследование проводят так: лежащий на спине с согнутыми коленями пациент дышит глубоко и ровно. Положение ребер (справа и слева, на одном и том же уровне) при полном вдохе и выдохе сравнивают по степени подъема и опускания (верхние ребра), а также по латеральной экскурсии (нижние ребра).
Палец располагается на ребре, которое не может подняться (или двигаться в латеральном направлении) так же, как парное ребро, накладывается на ослабленное ребро. Обычно таких ребер будет несколько, они располагаются последовательно и образуют группу. Необходимо установить из этой группы ребро, расположенное выше всех – оно и будет ключевым ребром, блокируемым при выдохе (то есть ослабленным).
Точно так же, как такое ребро может затрагивать другие, расположенные ниже его ребра, ребро, блокированное на вдохе (см. ниже), действует на расположенные выше него ребра. Соответственно, в этом случае ключевым ребром является самое нижнее.
Часто ослабленными бывают 1 и 2-е ребра, они вызывают боль и немоту в плече, что наводит на мысль о синдроме грудного выхода или синдроме передней лестничной мышцы (передняя и средняя лестничные мышцы крепятся к первому ребру, а задняя лестничная мышца – ко 2 ребру).
Такие ослабленные ребра часто обнаруживаются у пациентов с астмой или обструктивными заболеваниями легких, или если существует тенденция к гипервентиляции.
Если обнаруживается ослабление 1 и/или 2 ребер, то это можно лечить с использованием лестничных мышц в маневре мышечной энергии.
Если ослабленными являются нижние ребра, то нормализации помогают методы мышечной энергии с использованием грудных мышц.
Точки повышенной чувствительности (см. гл. 5) для ослабленных ребер лежат на средне-подмышечной линии (в межреберных промежутках выше и/или подозрительного ребра).
Какие ограничения нормальной подвижности ребер вы обнаружили в этой области?
Есть ли ослабленные ребра?
Нашли ли вы всю группу, и если да, то распознали ли вы верхнее ребро из группы?
Коррелируют ли ваши результаты с точками повышенной чувствительности на средне-подмышечной линии на том же уровне?
Можете ли вы идентифицировать соответствующее укорочение лестничных и/или грудных мышц, связанное с любой реберной дисфункцией?
Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.
Ребра, ограниченные при вдохе, являются поднятыми.
Распознаются при помощи пальпации (кончиками одного или двух пальцев). Кисти располагаются ровно по сторонам грудины, при этом запястья не сгибаются и находятся в той же плоскости, что и кисти.
При тестировании делаются максимально глубокие вдохи и выдохи. Оцениваются движения как ковша (движения вверх и вниз верхних ребер), так и ручки насоса (латеральное и медиальное движение нижних ребер). Глаза следует фокусировать между пальпирующими пальцами так, чтобы периферическим зрением фиксировать любые вариации движений ребер.
Пальпирующий палец, который при глубоком дыхании поднимается, но не опускается так, как парный, лежит на поднятом ребре.
Это ребро – блокированное при вдохе.
Если обнаружено поднятое ребро, проверяются все пары ребер нижнее него, пока не обнаруживают пару, находящуюся в нормальном состоянии (т.е. ребра, которые ровно поднимаются и опускаются). Ключевым является аномальное ребро, расположенное выше нормальной пары (т.е., нормальная пара расположена каудально относительно поднятой группы) и, вероятно, воздействующее на все ребра выше себя. Таким образом всегда важно найти наиболее каудально расположенное ребро поднятой группы.
Межреберные мышцы выше поднятых ребер обычно оказываются чувствительными и при пальпировании могут быть напряжены. Блокированным в подъеме обычно оказывается 5-е ребро. При глубоком дыхании может отмечаться глубокая иррадиирущая боль в груди и зажатость в малой грудной мышце. При этом следует по возможности исключить такие причины как легочные или сердечные заболевания.
Может наблюдаться отечность, указывающая на реберный хондрит. Рекомендуется остеопатическое лечение при помощи процедур мышечной энергии.
Протестируйте диапазон подвижности всех остальных ребер и приступайте к лечению методами остеопатиинаиболее каудально расположенного ограниченного ребра.
Точки повышенной чувствительности для поднятых ребер лежат кзади в реберных углах. Чувствительные точки дисфункции межреберных промежутков обнаруживаются в местах прикрепления к грудине. Эти точки часто сопровождаются избыточным сближением ребер, которые не обязательно при этом будут поднятыми иои ослабленными.
Какие ограничения нормальной подвижности вы обнаружили в этом регионе?
Обнаружили ли вы поднятое ребро?
Если да, то идентифицировали ли вы их группу и, что наиболее важно, самое каудально расположенное ребро в группе?
Соответствуют ли эти результаты точкам повышенной чувствительности, расположенным в межреберных промежутках сзади от реберных углов?
Обнаружили ли вы при пальпации какую-либо чувствительность в межреберных пространствах, особенно – в промежутке выше поднятого ребра и ближе к грудине?
Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.
Филипп Гринман (1989) рекомендует следующие дополнительные способы пальпации для диагностики реберных дисфункций.
Сидя позади стоящего или сидящего пациента, пальпируйте самые задние аспекты грудной клетки сверху вниз, ощущая «плавную» выпуклость, которая становится шире в нижнем направлении. То, что следует почувствовать – любой реберный угол, который оказывается смещен назад больше, или меньше других.
Одновременно проводится поиск любого повышения тонуса мышц, покрывающих ребра (или находящихся между ними), а также вероятных болезненных зон. Мышцы, прикрепленные к углам ребер, относятся к подвздошно-реберной группе, и тонус их при реберной дисфункции повышается.
Можете ли вы распознать какую-либо реберную дисфункцию, используя такую форму пальпации?
Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.
Пациент/партнер сидит или лежит на животе. Вы сидите позади него или стоите сбоку.
Кончиками пальцев пальпируйте вдоль диафизов ребер, ощущая различия одного от другого. Нижние края ребер обычно пальпировать легче, чем верхние.
Проводите оценку межреберных промежутков, различий симметрии и ощущений изменения тонуса межреберных мышц. Могут обнаруживаться триггерные точки и фиброзные изменения.
Двигайтесь по направлению к позвоночнику и определяйте местонахождение сочленений между ребрами и поперечными отростками. Проводите пальпацию, когда пациент делает глубокие вдохи и выдохи. Оценивайте межреберную подвижность, а также подвижность ребер относительно их соединения с позвонками.
Смогли ли вы пальпировать все элементы, описанные для данной оценки?
Сравните результаты с данными, полученными при предшествующих оценках реберной функции.
Несмотря на то, что позвоночные/шейные и большинство других суставов приводятся в движение и находятся под постуральным воздействием мышц и, таким образом, могут до определенной степени при таком мышечном влиянии изменять свои функции, такие сочленения как грудино-ключичное, акромиально-ключичное и подвздошно-крестцовое гораздо менее подвержены такого рода воздействиям. Вместе с тем, в остеопатической практике для восстановления функциональной целостности этих суставов широко используются, в частности, техники мышечной энергии.
Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.
Стайлс (Stiles) рекомендует начинать оценку АК дисфункции с лопаток, механика которых тесно связана с АК функцией.
Пациент сидит с выпрямленной спиной; позвоночник и обе лопатки пальпируются остеопатом, который стоит сзади. Руки движутся по направлению к середине, пока не идентифицируются медиальные границы лопаток, на уровне позвоночника. Используя пальпирующие пальцы как отметки, проверяют равномерность уровней. Неравномерность может указывать на АК дисфункцию.
Остается диагностика дисфункциональной стороны, причем каждую сторону следует тестировать по отдельности. Для того, чтобы проверить АК сустав с правой стороны, остеопат встает позади пациента и пальпирует выше сустава левой рукой. Правая рука удерживает правый локоть пациента. Рука поднимается в следующем направлении: 45о от сагиттальной и фронтальной плоскости. Когда рука достигает угла подъема 90о, следует провести тщательную пальпацию АК сустава на шарнирное движение между акромионом и ключицей.
При нормальном движении, если ограничения нет, пальпирующая рука/палец при отведении руки пациента более, чем на 90о, должна передвигаться в сторону ног. Если имеется АК ограничение, то рука/палец будут смещаться в направлении головы, а в самом суставе, при подъеме руки более, чем на 90о, будет отмечаться очень незначительное действие или полное его отсутствие.
Как и при тестировании, техника мышечной энергии применяется в положении руки на барьере ограничения.
Если лопатка со стороны наблюдаемой дисфункции расположена проксимальнее, чем лопатка со стороны нормального состояния, то, прежде чем начинать изометрическое сокращение, плечевую кость разворачивают наружу, что приводит лопатку в более каудальное положение относительно барьера.
Если же лопатка со стороны дисфункции располагается дистальнее, то руку поворачивают внутрь. Это приводит лопатку в ближнее к голове положение относительно барьера.
Левая рука (допустим, что в данном примере наша проблема является правосторонней) стабилизирует дистальный конец ключицы, большой палец, находящийся на проксимальной поверхности лопатки, осуществляет направленное к голове надавливание. Указательный палец левой руки лежит на дистальном конце ключицы. Сочетание соответствующего вращения руки (наружу, если лопатка с этой стороны была выше и внутрь – если была ниже), а также каудальное давление, производимое левой рукой на ключицу и лопатку, создают мощную силу противодействия. Рука поднимается, пока не замечают первые признаки неверного движения в АК суставе (типа ощущения «зажатости»). Это и есть барьер, и в этой точке выполняются различные стабилизирующие маневры (повороты руки наружу или внутрь и т.д.). Сила противодействия прикладывается правой рукой к локтю пациента, которого просят давить локтем в направлении пола с силой, чуть меньше максимальной. Через 7-10 секунд пациент и остеопат расслабляются, и рука еще раз подается к барьеру.
Еще раз проводится вращение внутрь или наружу, но с большей амплитудой, чтобы поднять или опустить лопатку. В это же время сохраняется соответствующее, но достаточно твердое давление в каудальном направлении на ключицу и лопатку. Снова создается мягкое изометрическое сокращение, и процедуру повторяют несколько раз. Процедуру обычно повторяют, пока не перестает отмечаться улучшение подвижности, или пока остеопат не почувствует, что функция ключицы нормализовалась.
Реагируют ли оба АК сустава пациента/партнера на отведение руки нормально?
Если нет, выше или ниже находится лопатка со стороны дисфункции?
Приведите руку в соответствующее положение (поворот внутрь при каудальном расположении лопатке на стороне дисфункции и наоборот) и проведите всю последовательность соответствующего остеопатического лечения при помощи ТМЭ.
Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.
При отведении ключицы происходит ее вращение в заднем направлении. Для проверки этого движения пациента просят лечь на спину или сесть и держать руки в стороны. Вы накладываете указательный палец на верхнюю поверхность медиального конца ключицы. Пациента просят пожать плечами, а вы пальпируете в это время ожидаемое движение медиальной части ключицы в каудальном направлении. Если такого движения не происходит, то имеется ограничение, мешающее нормальному отведению (рис. 8.8.).
Нормально ли реагируют ли грудино-ключичные суставы пациента/партнера на «пожимание плечами»?
Рис. 8.8. Диагностика (тест «пожимание плечами») ограничения подвижности в ключице.
Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты.
Партнер/пациент лежит на спине, вы стоите сбоку. Указательные пальцы находятся на передне-медиальных аспектах обеих ключиц.
Пациента просят вытянуть руки вперед, перед лицом в положение «молитвы»: ладони вместе, пальцы смотрят в потолок. При вытягивании рук вперед, к потолку, головки ключиц должны опускаться вниз, в направлении пола, а не подниматься, следуя за руками. Если опускания одной или обеих ключиц не происходит, то можно говорить о наличии ограничения (рис. 8.9).
Нормально ли реагируют грудино-ключичные суставы вашего пациента на тест «молитва»?
Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты.
Тест лопаточно-плечевого ритма – наблюдение функционального дисбаланса.
Если имеется дисбаланс между чрезмерной активностью/жесткостью верхней частью трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку и угнетенной/ослабленной нижней и средней частью трапециевидной мышцы, то может происходить потеря нормального лопаточно-плечевого ритма.
Проведите наблюдение за пациентом, находящимся в положении сидя, когда он поднимает отведенную и согнутую руку из положения ниже горизонтального в положение выше горизонтального.
Норма – если плечо начинает подниматься после отведения руки, на 60о.
Аномальное – если подъем плеча или крыловидность лопатки наблюдается в пределах начальных 60о отведения плеча.
Рис. 8.9. Диагностика (тест «молитва») ограничения горизонтального сгибания грудино-ключичного сустава.
Эта серия упражнений, начинаемая с дыхания, занимающего центральное место – подразумевает сперва оценку дыхательной волны в качестве средства наблюдения за тем, как мышечные и позвоночные ограничения могут мешать нормальному функциональному паттерну. Затем идут особые характеристики реберных ограничений, которые можно как наблюдать, так и пальпировать. Здесь также показана возможность очень быстрой диагностики ограничений в ключицах, которые определяются наблюдением, пальпацией или обеими методами.
Во всей этой главе мы, кроме того, подчеркиваем, что наблюдение и пальпация неразрывно связаны, и что общая оценка дает необходимую основу для определения специфических локальных ограничений и дисфункций. Мы видим также, что функциональные и структуральные методы оценки неразделимы.