Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции

Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 1 (03).

Топографическая анатомия

По вполне понятным причинам как в процессе клинического исследования, так и во время остеопатического лечения необходимо знать, куда накладывать свои руки.

1. Бронхи

Основной точкой опоры служит бифуркация трахеи. Она расположена напротив Д4/Д5 в позвоночной плоскости и спереди рукоятки, грудины. Мы считаем ее расположенной несколько ниже. Бронхи по кривой спускаются вниз наружу и слегка назад. Эта кривизна более значительна справа, чем слева. Натяжение правого легкого больше, хотя разделение трахеи не проходит точно по средней линии, а слегка сдвинуто вправо. Правый бронх короче левого и его размер больше. Левый бронх вогнут вверх и наружу.

2. Легкие

Основными точками опоры являются: верхняя и нижняя границы легкого, локализация реберно-диафрагмального синуса, левого переднего медиастенального синуса, междолевые борозды и гилусы.

а) Купол плевры превосходит на несколько сантиметров верхний вход грудной клетки, образуемый первым ребром и суставом С7/Д1. Купол плевры единственная пальпируемая плевро-легочная часть.

б) Нижняя граница легких в положении среднего вдоха расположена сзади горизонтальной линии, проходящей через верхнюю часть Д11. Спереди для правого легкого эта граница может быть схематизирована с помощью линии, выходящей из хондро-реберного - сустава 6-го ребра, косо спускающейся наружу и вниз до соединения с осевой линией 7-го ребра.

в) Реберно-медиастинальный синус:

- справа практически следует переднему краю легкого, то есть самой реберно-медиастинальной полости. Бывает даже, что правый и левый синусы перекрываются;

- слева он следует переднему краю легкого до четвертого легочного хряща, оттуда он заметно удаляется от реберно-медиастенальной полости, поскольку он намного меньше отклоняется от грудины. Он оставляет открытым перикард только со стороны внутреннего края пятого межреберного пространства.

г) Реберно-диафрагмальные синусы:

- справа, как и слева, эти синусы начинаются у нижних окончаний реберно-медиастенальных синусов, затем отклоняются наружу, пересекая 10-е ребро на осевой линии, затем уходят внутрь, затем внутрь и вверх до 15-го реберно-позвоночного сустава.

д) Междолевые борозды:

- левая борозда зарождается сзади на уровне третьего левого реберно-позвоночного сустава, отклоняется вбок, обходит боковой край легкого, затем спускается косо вниз и внутрь до шестого левого хондро-реберного сустава;

- большая правая борозда отличается только тем фактом, что она начинается сзади, на уровне четвертого реберно-позвоночного сустава;

- малая борозда существует только справа; она зарождается в соединении четвертого межреберного пространства и медио-ключичной линии на большой борозде и достигает края средостения на уровне четвертого реберного хряща, спереди.

Эти борозды являются широкими выемками в легких, они окружены висцеральной плеврой, которая позволяет скользить от одной доли к другой (рис. 5 и 6).

Рис. 14 А. Тест межпозвоночного сустава при латеральном сгибании.

Рис. 14 В. Типичная мобилизация для тестирования межпозвоночного сустава.

Д1 осуществляет перемещение со стороны, противоположной произведенному движению благодаря межапофизному скольжению. В процессе теста второй и третий пальцы располагаются с двух сторон от отростка Д1. Если Д1 отказывается скользить латерально со стороны, противоположной движению, то Д1 фиксирован со стороны, к которой осуществлялось движение.

б. Первое ребро: существует много способов тестировать эту структуру. Оно присоединено к рукоятке грудины, позвоночному телу Д1 и его поперечнику.

Реберно-позвоночный сустав: тестируется у сидящего пациента. Контакт реализуется внешней стороной второго пальца, прижатому к боковой стороне первого ребра. Пассивным движением латерального включения шейно-спинного шарнирного сустава одновременно с вращением в обратную сторону это ребро направляется вниз и внутрь. Если, наоборот, оно сопротивляется под вашим пальцем и не прогибается, оно фиксировано.

Грудинно-реберный сустав: тестируется в положении больного на спине. Тест состоит в оценке эластичности реберно-хондро-грудинной цепочки.

в. Шесть остальных ребер:

- реберно-позвоночные суставы тестируются вращением в сторону, противоположную движению. Ребра должны прогибаться вперед и наружу под пальцами, пальпирующими углы;

- хондро-реберные суставы тестируются с помощью вращения в сторону совершения движения. Ребра должны прогибаться наружу и назад под пальцами, пальпирующими переднюю оконечность ребер.

г. Одиннадцатое и двенадцатое спинные: тест тот же, что и для Д1. Чтобы сфокусировать движение на максимальном сгибе желудка, узлы должны соответствовать Д1 и тазу. Гармоничное скольжение означает хорошую физиологию межпозвоночного движения.

2. Тесты на подвижность

Все эти тесты слушания осуществляются в положении больного на спине.

а. Правого легкого

- верхняя доля: тест состоит в прочувствовании горизонтального вращения доли вокруг верхушечного бронха (рис. 15);

- средняя доля: эта доля, естественно, обладает той же подвижностью, что и верхняя. Чтобы ее изолировать, достаточно зафиксировать верхнюю долю (рис. 16);

- нижняя доля: должен ощущаться наклон оси (рис. 17).

б. Левого легкого

- тесты идентичны, но только двух долей.

Рис. 15, 16, 17. Тест подвижности различных долей.

Верхняя доля осуществляет вращение вокруг сегментарного верхушечного бронха. Нижняя доля также осуществляет вращение вокруг бронхиального дерева. Однако, слева эта ось имеет больший угол относительно вертикали, чем справа.

в. Средостение

- цель этого теста заключается в прочувствовании при наклонении вперед верхней области средостения в процессе "вдоха" (рис. 18).

Рис. 18. Тест подвижности грудины.

Для всех эти тестов достаточно оценить симметрию между "вдохом" и "выдохом". Ритм должен составлять 7-8 движений в минуту, что является половиной от дыхательного ритма. Частота дыхательного ритма и ритма подвижности различна, нет синхронности: часто вы можете почувствовать при движении вдоха, подвижность того же самого легкого на выдохе. Имейте в виду, что при слушании относительно удобно для практики абстрагироваться от дыхания, чтобы почувствовать только подвижность.

ФИКСАЦИИ

Висцеральные фиксации

1. Фиксации суставов

Это плевральные спайки. Они очень часты. Крювейе писал в 1865 году: "На самом деле можно сказать, что чрезвычайно редко можно встретить легкие, полностью свободные от спаек на их поверхности, древние рассматривали волокнистые спайки как спайки естественные".

Мы думаем, что наш современники вряд ли имеют плевры лучшего качества.

Эти спайки локализуются там, где меньше мобильность. Полости имеют тенденцию к стиранию при глубоком вдохе. Доли, благодаря своим бороздам, скользят одна по другой в основном при глубоких вдохах. Человек не занимающийся никаким спортом, сидячей профессии имеет большие шансы на спайки в указанных местах. Купол плевры является областью, где межплевральное скольжение минимально.

Спайки купола плевры, всегда связанные со связочной фиксацией своего подвешивающего аппарата, будут рассмотрены ниже.

Реберно-диафрагмальная полость

Ее наиболее внешняя сторона является наиболее глубокой. Плевры практически не имеют возможности скользить друг по другу. При тесте слушания спайка становится новым центром движения. Нижняя доля в таком случае обладает подвижностью, являющейся вращением во фронтальной плоскости вокруг саггитальной оси (рис. 19).

Малая борозда

Легко зафиксировать справа среднюю и нижнюю доли левой рукой и тестировать верхнюю долю правой рукой. Подвижность верхней доли в таком случае нарушена. Она превращается во фронтальное вращение вокруг саггитальной оси, проходящей через спайку (рис. 20).

Большая борозда

Принцип тот же. Следует зафиксировать верхнюю и среднюю доли справа, или верхнюю долю слева. Подвижность нижней доли в таком случае изменяется: это фронтальное вращение вокруг спайки (рис. 21).

Рис. 19. Фиксация реберно-диафрагмальной полости.

Рис. 20. Фиксация малой борозды.

Рис. 21. Фиксация большой борозды.

Эти спайки становятся новыми центрами подвижности.

2. Связочные фиксации

"Связочная" система грудной полости состоит из апоневротико-сухожильной пластинки, разделяющей грудную клетку на два гемиторакса.

Эта пластинка является схематизацией позвоночно-перикардиальных, грудинно-перикардиальных и внутриплевральных связок. Эта пластинка усилена с боков и снизу на корнях легкого и легочных связках. Она составляет совокупность средостения, поскольку все эти фасции отдают свои укрепляющие составляющие (рис. 22).

Средостение ведет себя как вертикальная, саггитальная и срединная диафрагма. В процессе дыхания висцеральные плевры средостения натягивают эту пластинку. Это натяжение осуществляется билатерально в процессе вдоха. Физиологически натяжение, осуществляемое вправо идентично натяжению, осуществляемому влево: они аннулируют друг друга, поскольку они противоположно направлены.

Этот механизм поддерживает на месте средостение во фронтальной плоскости. Слабой точкой этой пластинки является верхняя часть средостения. Средостение показывает себя в качестве межплевральной связки.

Подвешивающий аппарат купола плевры являет собой вторую связку. Он служит для поддержания на месте легких.

а. Боковая фиксация средостения

Эта фиксация, как мы увидим, проявляется в отклонении. Она происходит, если паренхима легких теряет свою эластичность. Натяжение мышц вдоха больше не амортизируется расширением легких, а воздействует прямо на стенку средостения. Натяжение с поврежденной стороны средостения более велико, чем с другой стороны. Средостение отклонится в поврежденную сторону. Средостение имеет меньшую сопротивляемость в своих верхней и нижней частях. Именно эта часть чаще всего отклоняется.

Рис. 22. Схематическое представление фиксации средостения.

Это отклонение может прогрессировать от простого проявления чувствительного при слушании, до структурного поражения, когда атрофируется пораженное легкое, позволяя другому переходить срединную линию.

б. Вертикальная фиксация средостения

Эта саггитальная и вертикальная апоневротико-сухожильная пластинка вытянута вниз при каждом вдохе. Диафрагмальный центр более или менее подвешен к этой пластинке. Эти сухожильные волокна могут фиброзно переродиться (хронические нарушения) или подвергаться острым напряжениям в процессе гипертонии диафрагмы.

Последнее поражение является единственной грудной висцеральной фиксацией, вызывающей болезненные симптомы или локальные неудобства.

Во время острого напряжения средостения мы снова обнаружим симптомы спазмофилии с ощущениями сдавливания горла, "узла кардии", задыхания...

в. Фиксация подвешивающей связки купола плевры

Мы знаем, что эта система в основном состоит из сухожильных волокон, но имеется также и некоторое количество мышечных волокон, состоящих из передней лестничной мышцы и иногда средней и задней лестничных мышц. Все эти волокна натягивают ободок, закрывающий каждый гемиторакс в его верхней части и тангенциально включены в эндотораксическую фасцию купола плевры (рис. 23 и 24).

Эта верхняя часть грудной клетки благодаря связи с верхним плечевым поясом и позвоночный шейно-спинным шарнирным суставом обладает большой мобильностью.

Многочисленные причины могут вызвать ригидность этой области, в частности, локальные механические причины: любая фиксация Д1, первого ребра, ключицы, если их не лечить, то может образоваться фиброз этой верхней диафрагмы.

Рис. 23. Схематическое изображение подвешивающей связки купола плевры.

Рис. 24. Фиксация купола плевры.

Со стороны легких изменится подвижность верхней доли. При слушании движение будет чувствоваться как фронтальное вращение вокруг верхушки легкого. Эта патология на уровне слушания проявляется как плевральная спайка верхушки легкого.

Очень трудно выявить первопричину в этом комплексе фиксаций между плевральное спайкой и связочной фиксацией. Опыт показывает, что связочная структура обладает привилегией. Результаты доказывают, что при остеопатическом лечении связочной системы улучшение ощущается на всех уровнях: гибкости верхней диафрагмы и подвижности.

Эта фиксация может иметь причиной потерю эластичности верхушкой легкого. Такой склероз паренхимы вызывает в некотором роде вялость, которая может закончиться в таком случае отклонением верхней части средостения в сторону повреждения.

Объединенные фиксации

1. Связь между которыми осуществляется фасциями

Отклонения средостения могут вызвать каскад функциональных расстройств. Что бы ни произошло - латеральное отклонение или же вертикальное натяжение - движения диафрагмы будут нарушены. Диафрагмальный центр "натянут" вверх. Печень и желудок следуют за диафрагмой, высота легких снижена. Диафрагма и средостение, уже находясь под напряжением, влияют на снижение амплитуды дыхания.

При латеральных отклонениях отклоняется пищевод.

Мы видели, что внутренние органы связаны с диафрагмальной мышцей и всегда поднимаются вверх благодаря сниженному давлению в плевральной полости. Это напряжение средостения вызывает напряжение диафрагмы. Такое напряжение передается, следовательно, и печени с желудком.

Вы можете представить себе функциональные расстройства внутренних органов брюшной полости, вызываемые этими отклонениями и натяжениями средостения.

2. Связанные с костно-суставной системой

Структуры, образующие грудную клетку и, в частности, суставы, которые ее связывают, являются местонахождением фиксаций, если мобильность и подвижность анормальны. Мы уже видели как маленькие "ложные" движения, повторяемые миллионы раз, могут привести к деформациям скелета грудной клетки. Прежде, чем привести к этому, первые проявления этой вредоносной силы выразились в костно-суставных фиксациях.

Они могут затрагивать:

- позвоночные суставы,

- реберно-позвоночные суставы,

- реберно-трансверсальные суставы,

- хондро-реберные суставы,

- хондро-грудинные суставы,

- межреберные пространства.

3. Связанные с неврологией

Это связано с центральной нервной системой. Фиксация подвешивающей связки купола плевры является причиной дестабилизации шейно-спинного шарнирного сустава. Эти позвоночные фиксации, созданные таким образом, могут быть причиной шейно-плечевых или межреберных невралгий...

Это может быть связано с вегетативной нервной системой. Связи головки первого ребра с нижним шейным (звездчатым) ганглием может определять все объединенные расстройства, возможные в результате фиксации подвешивающей связки купола плевры.

Это может быть связано со спинномозговыми нервными центрами. Позвоночные межапофизные и позвоночно-реберные фиксации могут быть следствием расстройства рефлекторных дуг. Анормальные центростремительные импульсы, исходящие из пораженного внутреннего органа вызывают изменение центробежных импульсов в том же сегменте или вне его. Очень часто этот ответ недостаточен для решения проблемы. Мягкие ткани, связанные с позвоночным суставом, "бомбардируемым" "пораженными" импульсами, могут ответить гипертонией, которая зафиксирует сустав.

Эти рефлекторные фиксации находятся на уровне первых четырех спинных позвонков. Нет возможности выделить один из этих сегментов, часто фиксация расположена на уровне позвоночно-реберного сустава.

4. Связанные с сосудами

Фиксация подвешивающей связки купола плевры иногда вызывает сужение грудного прохода: это проявляется нарушением радиального пульса, вызванным, несомненно, сжатием подключичной артерии. В заключение этой главы о фиксациях хотелось бы сделать жесткие выводы. Не заставляйте нас говорить то, что мы не сказали:

- патологии паренхимы легких или плевр практически всегда являются причиной костно-суставных фиксаций грудной клетки и шейной области;

- костно-суставные Фиксации грудной клетки или шейной части позвоночника не означают поражение внутреннего органа грудной клетки.