Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 1 (07).

г. Пилор

Его трудно найти, только лишь в случае спазма. Напомним, что его расположение изменчиво и что его обычно можно обнаружить слегка справа от линии пупок - мечевидный отросток, в 7 см от пупка. Пациент лежит на спине, ноги согнуты, голова на подушке. Остеопат кладет ладонь в направлении пилора и погружает ее до тех пор, пока не почувствует сокращение пилора. Маневр состоит в нажатии рукой назад и осуществлении левого вращения слева направо и правого справа налево до тех пор, пока не почувствует расслабление сфинктера. Пациент чувствует, как боль отпускает.

Косвенные маневры в положении лежа на спине (Рис. 69)

Среди многочисленных существующих маневров мы предпочитаем тот, который комбинирует боковой изгиб нижних конечностей к корпусу, чем прямую манипуляцию. Пациент лежит на спине, раскинув руки, остеопат пропускает правое предплечье под двумя ногами пациента так, чтобы их поднять и поддерживать, а левую руку помещает на уровне большой кривизны или позади 10-го и 11-го ребер, чтобы она надавливала вперед и вправо.» Это прямая манипуляция вращения желудка вправо. Комбинация движений нижних конечностей к корпусу служит для акцентирования этого вращения.

Рис. 73. Точки опоры двенадцатиперстной кишки.

1. Корень поперечной части мезоколона.

2. Корень брыжейки. 3. Дуодено-еюнальный угол.

3-я часть двенадцатиперстной кишки

Она проходит как мост над Л4.

4-я часть двенадцатиперстной кишки

Слева от Л4 - Л2.

Дуодено-еюнальный угол

Он расположен на верхнем левом крае Л2, на 3 - 4 пальца над пупком.

Сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы Одди

Большой сосочек расположен на правой пупочно-срединно-ключичной линии, на 2 - 3 пальца над пупком, это почти симметричная точка дуодено-еюнальному углу.

Висцеральные сочленения

а. Средства соединения

1. Надмезоколонная брюшина

Двенадцатиперстная кишка поддерживается брюшиной, которая связывает противопилорическую часть с нижней стороной печени, желчным пузырем и задней стенкой живота. На этой начальной, довольно мобильной части брюшина окружает переднюю и заднюю стороны двенадцатиперстной кишки так же, как и желудок. В ее верхней части два листка участвуют в образовании малого сальника.

Остаток надмезоколонного сегмента (внешняя часть Д1 и верхняя половина Д2) продолжается вверх и наружу с брюшиной, которая изнутри покрывает правую почку, затем он продолжается с частью, покрывающей переднюю сторону поджелудочной железы, и внизу он образует верхний листок поперечной части мезоколона.

Сзади двенадцатиперстная кишка довольно крепко приклеена к передней стороне позвоночного столба. Это относительно фиксированная часть тонкой кишки, а остальная ее часть плавает.

2. Подмезоколонная часть

Правая часть образуется нижней половиной Д2 и всей горизонтальной частью. Вверху брюшина проходит по передней стороне головки поджелудочной железы и уходит назад, образуя нижний листок поперечной части мезоколона.

3. Левая часть

Это Д4 и дуодено-еюнальный угол, покрытый только лишь в своей передней части. Вверху брюшина достигает поперечной части мезоколона, внизу - левого псоаса, слева - почку и нисходящую часть мезоколона.

4. Ямки двенадцатиперстной киаки

Брюшина, обволакивающая Д4 и дуодено-юенальный угол образует полукруглые складки, называемые "ямки", приводящие к риску заглатывания тонкой кишки. Их три, и они образуются из-за неполного приклеивания Д4 к задней париетальной брюшине. Наиболее постоянными являются верхняя и нижняя ямки, заключающиеся между внешней стороной Д4 и стенкой.

5. Мышца Трейтца

Она состоит из гладких мышечных волокон и соединяет дуодено-еюнальный угол с левой ножкой диафрагмы. Ее физиология точно не известна, возможно, что она играет роль сфинктера при эвакуации двенадцатиперстной кишки. Эта область часто жестка при пальпации. Играет ли она роль в этой жесткости?

6. Брыжейка

Эта широкая складка брюшины связывает тощую и подвздошную кишку с задней стенкой живота. Это ее настоящая связка. У нее есть два края и две стороны. Задний край, длиной 16 - 18 см, связывает заднюю стенку живота с тонкой кишкой и идет от слепой кишки к Л2. Он лежит на внутреннем крае Д4, брюшной аорте, полой вене и примитивных подвздошных сосудах.

Ее передний край равен около 6 м, он продолжается с брюшинным листком, обволакивающим тонкую кишку. Тощая и подвздошная кишка поддерживается ее задним краем и является очень мобильной благодаря величине переднего края. Брыжейка является мезосом, образованным двумя листками, заключающими всю кровеносную систему тонкой кишки. Это говорит о ее значении при манипуляциях.

7. Брюшинное давление и эффект Тургора

Это наиболее важные элементы поддержки тощей и подвздошной кишки. Внутрикишечное давление, вызываемое содержащимися в ней газами, является значительным. Это один из больших регуляторов внутриполостного давления. Замечательным зрелищем является наблюдать в процессе лапаротомии, как петли тонкой кишки пытаются выйти из их брюшной полости, что является хорошим доказательством значения брюшного давления в их поддержании на месте. Вместе с этим большое значение в поддержании на месте играет брыжейка, а другие элементы являются, скорее, фактором висцерального склеивания.

Двенадцатиперстная кишка является относительно фиксированным органом. Ее наиболее мобильной частью является первая часть, которая сильно перитонизирована, ее положение может изменяться на 4 - 5 см в зависимости от дыхания или позы человека.

б. Поверхности скольжения

Проглядывая предыдущие главы, можно удивиться количеству висцеральных сочленений, представляемых тонкой кишкой и тощей и подвздошной кишкой, как прямых, так и косвенных через брюшину.

Мы вам представим наиболее регулярные. Они связаны с печенью, желчным пузырем, общим желчным протоком, поджелудочной железой, поперечной частью ободочной кишки, ободочной кишкой, почками, псоасами, желудком.

В случае птоза тощая и подвздошная кишка могут сочленяться также с мочеполовыми органами, что доказывает, что не существует манипуляции только лишь одного органа изолированно, манипулируют всегда совокупностью органов.

Физиология движения

Мобильность двенадцатиперстной кишки

Невозможно быть таким же точным, как при описании мобильности печени и желудка. Мы увидим, что для манипулирования двенадцатиперстной кишки рассчитывают прежде всего: на дуодено-пилорический отдел, печеночно-поджелудочный сфинктер Одди и дуодено-еюнальное соединение. Что же касается тощей и подвздошной кишки, то ее мобилизация осуществляется в соответствии с направлением ее крепления.

При вдохе

Дуодено-еюнальное соединение является относительно фиксированной зоной двенадцатиперстной кишки, часто оно служит точкой опоры при рентгенографии. При диафрагмальном движении мобилизуются прежде всего Д1 и Д2. Д1, крепко связанная с печенью, направляется вниз и наружу; двенадцатиперстная кишка, которую мы описали очень схематично, чаще всего имеет округлую форму, поскольку она скользит сама по себе, закрывая все свои углы. Дуодено-пилорическая область слегка опускается на половину позвонка. Направление движения следует направлению движения серповидной связки. Д1 приближается к Д4. Существует саггитальное движение, но оно малоинтересно для наших манипуляций.

Подвижность двенадцатиперстной кишки

a. “Выдох” (рис. 74)

Выдох является движением, которое влечет орган к срединной оси тела, предполагая дуодено-еюнальное соединение фиксированным, вдох является круговым движением, которое происходит по часовой стрелке и приближает Д1, Д2; ДЗ к срединной оси, прекрасно реализующейся позвоночным столбом.

б. Слабое эмбриологическое напоминание

В конце своего развития нижнее окончание желудка устремляется вправо, увлекая двенадцатиперстную кишку в правое вращение, образующее петлю двенадцатиперстной кишки вокруг вертикальной оси, она загибается также вокруг переднезадней оси; верхняя оконечность желудка направляется влево в то время, как двенадцатиперстная кишка слегка поднимается и направляется вправо. Это движение можно обнаружить в процессе подвижности двенадцатиперстной кишки.

Рис. 74."Выдох" двенадцатиперстной кишки.

Мобильность и подвижность тонкой кишки (рис. 75)

Мобильность мало подвергается влиянию диафрагмального движения. Поэтому мы не посчитали необходимым ее описывать. Что же касается подвижности, то на нее опять же влияет движение, вызванное эмбриогенезом. Это хорошо известное движение кишечного закручивания, включающееся в образование брыжеек по направлению часовой стрелки. Восходящая кишечная ветвь идет слева направо, а нисходящая ветвь осуществляет в связи с этим движение справа налево, что располагает ее позади восходящей ветви. Направление коррекции тонкой кишки будет слева направо и снизу вверх в соответствии с направлением часовой стрелки.

Показания

Любые воспалительные поражения, септические или нет, вызывают риск спайки или отсутствия мобильности. Для двенадцатиперстной кишки главным показанием является язва и ее последствия, к которым добавляется висцеральный спазм, фиксирующий любой соседний отдел. Транзит через желудок, желчный пузырь, поджелудочную железу уменьшается, индивид не может вывести свои токсины и наступает буквально интоксикация. Двенадцатиперстная кишка легко спазмирует, и мы увидим, что ее остеопатическое лечение практически всегда является антиспазматическим.

Хирургические последствия на двенадцатиперстной и тонкой кишках также часто являются показаниями. Тонкой кишке абсолютно необходима ее мобильность, для корректного выполнения пищеварения. Малейшая спайка, слишком острый угол изгиба становятся препятствием для кишечного транзита, ее 6,50 метра должны постоянно скользить. Именно на уровне тонкой кишки часто она удобна, и она болезненна в случае каких-либо проблем. Чтобы выявить состояние энтероптоза у сидящего или стоящего пациента, приподнимите нижнюю часть тонкой кишки: если этот маневр болезненен, то это означает участие тощей и подвздошной кишки в проблемах вашего пациента. Перкуссия должна выявить анормальный тимпанический звук.

Рис. 75. Кишечное скручивание (эмбриогенез).

Тесты мобильности и фиксаций

Первоначальный путь

1. Двенадцатиперстная кишка

В своей верхней части Д1 является подпеченочной и расположена глубоко. Напомним, что ее отпечаток на печени слегка спереди и внутри от правой почки. Чтобы добраться до Д1 осуществляют подреберный маневр в положении сидя с согнутой спиной, положив пальцы дальше внутрь и позади желчного пузыря.

Для Д2 нас интересует часть печеночно-поджелудочного сфинктера Одди, расположенная на 2 - 3 пальца над и вправо от пупка. Печеночно-поджелудочный сфинктер Одди расположен в задневнутренней части Д2, и часто его можно достичь через переднюю стенку Д2. Через большой сальник, поперечную часть ободочной кишки и тонкую кишку в соответствии с их расположением добираются до Д2, причем нажатие часто является чувствительным.

Дуодено-еюнальное соединение расположено в 2 - 3 см влево и над пупком, до него добираются через большой сальник, поперечную часть ободочной кишки или тонкую кишку в зависимости от их расположения.

2. Тонкая кишка

Она расположена под пупком в брюшной области, позади большого сальника, и занимает прежде всего левую часть живота.

Тесты мобильности

Тесты Д1 трудно оценить в связи с ее под печеночным расположением. Д1 тестируется через печень в положении сидя, согнувшись. Это не является дифференциальным тестом. Для остальной части пальпация нас проинформирует о жесткости печеночно-поджелудочного сфинктера Одди и дуодено-еюнального соединения.

Для тонкой кишки следует принять различные точки нажима на стенку живота в соответствии с дугой, расположенной внутри слепой кишки и нисходящей части ободочной кишки и над мочевым пузырем. Тест состоит в приподнимании этих различных точек, чтобы оценить сопротивляемость и эластичность тонкой кишки. Фиксированная зона будет болезненной и потребует более значительного натяжения.

Тесты подвижности

Эти тесты осуществляются в положении лежа на спине. Остеопат плоско кладет руку на живот пациента согласно двум вариантам.

а. Для двенадцатиперстной кишки (рис. 76)

Рис. 76. Тест подвижности двенадцатиперстной кишки.

Ладонь располагается слегка над пупком, внешний край немного выходит за срединную ось тела, отставленный большой палец направляется в дуодено-пилорическую область. В процессе "вдоха" рука должна совершать вращение в направлении часовой стрелки.

б. Для тонкой кишки (рис. 77)

Тест можно осуществлять, используя две руки, причем одна будет следовать направлению верхней левой горизонтальной группы, а вторая - нижней правой вертикальной группы. В процессе "вдоха" рука верхней группы направляется вниз и внутрь, а рука нижней группы - вверх и наружу, причем обе руки сближаются к срединной оси.

Рис. 77. Тест подвижности тонкой кишки.

Фиксации

Для двенадцатиперстной кишки основная фиксация связана со спазматическими факторами (висцероспазмы) и последствиями язвы, фиксирующими двенадцатиперстную кишку сзади и с боков. Для тонкой кишки - все хирургические вмешательства, затрагивающие ее, следует тестировать всех, прошедших лапаротомию. Фиксации тонкой кишки имеют тенденцию тянуть ее вниз и влево при воспалениях сигмовидной кишки и вниз и вправо при последствия апенэктомии.

Манипуляции

Прямые маневры

1. Двенадцатиперстная кишка

Очень трудно утверждать, что можно выборочно касаться Д1. Маневр, который мы используем больше всего, является печеночным приподниманием в положении сидя при подреберном нажиме. Д1 связана с печенью с помощью печеночно-пузырно-двенадцатиперстной связки, и, если мобилизовать печень вверх, двенадцатиперстная кишка будет следовать этому движению, освобождая фиксации.

В положении лежа на правом боку (рис. 78) можно попытаться мобилизовать двенадцатиперстную кишку, положив пальцы на внутренний край восходящей части ободочной кишки и вытягивая вверх Д2 и ДЗ.

Рис. 78. Прямая манипуляция двенадцатиперстной кишки.

2. Тонкая кишка (рис. 79)

Представьте себе, что пупок является центральной ступицей в колесе, а его связи с тонкой кишкой представлены спицами этого колеса. Манипуляции тонкой кишки состоят в притягивании внутрь и вверх (это не касается верхней части) в направлении пупка. Этот маневр можно осуществлять в положении сидя, лежа на левом боку или в положении наклона, которое мы вам и рекомендуем.

Корень брыжейки идет от слепой кишки до дуодено-еюнального угла, образуя угол в 45° с горизонталью. Положите ладонь вашей руки на линию пупок - Е.И.А.С., несколько внутрь от слепой кишки, а затем двигайте руку сначала назад, затем вверх и внутрь в направлении пупка. В случае фиксации по мере продвижения вы почувствуете как освобождаются связи. Этот маневр осуществляется в положении лежа на спине но его можно также реализовать и в положении лежа на левом боку, но тогда с помощью подушечек пальцев. Можно вытягивать поперечно корень брыжейки, положив большие пальцы или гороховидную кость на середину линии пупок - Е.И.А.С. и отступая от нее в направлении лонной кости и обратно, как бы играя с тетивой лука.

3. Маневры прямого нажима.

Они используются на пилоре, печеночно-поджелудочном сфинктере Одди и дуодено-еюнальном соединении, когда ладонь осуществляет прогрессирующее давление спереди назад в зависимости от расслабления волокон. Эти маневры заканчиваются легким вращением в направлении часовой стрелки. Они очень эффективны. Существует лишь небольшое различие между маневрами прямого нажима и маневрами индукции этой области.

Рис. 79. Прямая манипуляция тонкой кишки.

Индукция

1. Печеночно-поджелудочный сфинктер Одди (рис. 80)

Рис. 80. Давление-вращение печеночно-поджелудочного сфинктера Одди.

Ее можно спутать с маневрами прямого нажима. Ее целью является повышение дуодено-поджелудочно-желчного транзита (и расслабление мышечных волокон). Остеопат надавливает ладонью руки на пупочно-срединно-ключичную линию в 3 см над пупком. Между рукой и этим соединением находится передняя стенка живота, большой сальник, поперечная часть ободочной кишки и тонкая кишка в соответствии с их расположением, передняя стенка Д2, внутри же - поджелудочная железа и снаружи - почка. Пациент находится в положении лежа на спине. Нажим является медленным вращательным надавливанием в направлении часовой стрелки и обратно до тех пор, пока не прекратится движение и область не расслабится. Часто в этот момент слышны звуки характерного протекания.

Мы не посвятили главу поджелудочной железе, поскольку невозможно, пальпируя ее, отделить ее от двенадцатиперстной кишки. Мы не можем доказать, что манипуляция двенадцатиперстной кишки повышает метаболизм и эвакуацию поджелудочной железы, и предпочитаем оставаться в строго области реальности.

Следует отметить, что печеночно-поджелудочный сфинктер Одди расположен ниже при желудочных птозах, и его следует рассматривать при дуоденитах и язвах двенадцатиперстной кишки.

2. Дуодено-еюнальное соединение

Это точечный маневр как для пилора и печеночно-поджелудочного сфинктера Одди. Остеопат кладет руку на пупочно-срединно-ключичную линию в 3 см над пупком. Это точно симметричная точка печеночно-поджелудочному сфинктеру Одди. Между ладонью и этим соединением расположены передняя стенка живота, большой сальник, желудок и поперечная часть ободочной кишки в соответствии с их расположением, а также тонкая кишка. Напомним, что позади расположена левая почка и манипуляция этих двух органов часто осуществляется в паре. Нажим является вращательным надавливанием, как в случае печеночно-поджелудочного сфинктера Одди. Мышца Трейтца, которую мы описали, по-видимому, играет роль сфинктера и ориентирует дуодено-еюнальное соединение для акцентирования транзита. Резонно будет подумать о влиянии на эту двойную функцию.

3. Двенадцатиперстная кишка

Рука, расположенная как для теста подвижности, осуществляет вращательное надавливание в направлении часовой стрелки и обратно. Если движение трудно реализуемо, не колеблясь, предварительно продвиньте поперечно Д2 влево и вправо несколько раз, чтобы стимулировать ее.

4. Тонкая кишка (рис. 81)

Положите ваши ладони как для теста подвижности. Здесь речь также идет о вращательном надавливании, но, кроме этого, о составляющей, направленной снизу вверх для вертикальной части. Если вы испытываете некоторые затруднения в выполнении движения, используйте сначала методы мобильности. На уровне тонкой кишки воздействие производится на транзит, часто нарушаемый изгибами, спазмами или микро спайками, которые надо попытаться открыть и освободить. Точно так же следует воздействовать на любую циркуляцию жидкости тонкой кишки, поскольку существует большое количество артерий, вен, лимфатических сосудов.

Дополнительные позвоночные фиксации

Они менее точны и систематичны, чем для печени и желудка. Для двенадцатиперстной кишки можно обнаружить фиксации Д12, Л1 несколько чаще справа, чем слева. Для тощей и подвздошной кишки - фиксации распространяются от Д10 до Л2.

Рис. 81. Индукция тонкой кишки.

Советы и рутина

Мы просим наших пациентов ограничить прием протеинов (мясо и сыр), особенно вечером, разделить дневную еду на части, применять локально тепло и совершать натощак несколько наклонов. Мы начинаем остеопатическое лечение с печени, затем двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, слепой кишки и углов ободочной кишки. Часто правая почка теряет свою подвижность после язвы двенадцатиперстной кишки, и тогда следует заняться и ею. В случае очень больших фиксаций, мы советуем вытягивать псоасы в связи с их тесными взаимосвязями с Д3, Д4 и обеими почками. Эти вытягивания, которые вам хорошо знакомы, являются очень эффективными.

ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Общие положения и расположение

Она расположена от слепой кишки до прямой кишки, ее средний размер составляет 1,50 м, а диаметр снижается от слепой кишки к анусу. Он составляет 7 - 8 см в начале восходящей части ободочной кишки, 5 см в поперечной части и 3 - 5 см в нисходящей части и тазовой части, на уровне прямой кишки он несколько расширяется в ампулу прямой кишки. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки являются заднебрюшинными, они только спереди покрыты брюшиной. Ободочная кишка очень важна для манипуляций, особенно на уровне ее углов: угла слепой кишки, печеночного угла, угла тонкой кишки и подвздошно-тазового угла. Эти углы являются зонами наименьшей циркуляции, где могут быть риски воспалений. Слепая кишка является прекрасной зоной манипулирования по причине частых аппендэктомий и их более или менее успешного рубцевания, которое может влиять не мочеполовые органы. Мы отдаем себе отчет не могут существовать манипуляции ободочной кишки, не затрагивающие почек.

Анатомия

Расположение и взаимосвязи

1. Слепой кишки

Мешок, открытый сверху длиной 6 см, шириной 5 - 7 см, он может содержать 200 - 300 см³ вещества. Она расположена в правой подвздошной ямке, ее дно занимает угол, образованный подвздошной ямкой и передней брюшной стенкой. Она наклонно направлена вниз, внутрь и вперед. Слева и немного сзади нее находится баугиниева заслонка (барьер аптекарей). Это щель, два края которой, верхний и нижний, плавают в полости слепой кишки. В структурном плане баугиниева заслонка состоит из включения подвздошной кишки в слепую кишку (за исключением продольных мышечных волокон).

Ее взаимосвязи

- Спереди она связана со стенкой живота, от которой она может быть отделена ворсинками тонкой кишки, если она пуста.

- Сзади она опирается на париетальную брюшину, подбрюшинный жировой слой клетчатки, который входит в пространство Богроса вдоль пахового изгиба, подвздошной фасции, внешних подвздошных сосудов, бедренного изгиба и псоаса, бедренных и пахово-генитальных нервов, жирового слоя, расположенного между подвздошной фасцией и мышцей, содержащей пах.

- Снаружи она связана с мягкими частями подвздошной янки внизу и боковой стенкой живота вверху.

- Внутри она контактирует с петлями тонкой кишки особенно с еюноподвздошным окончанием, он идет вдоль передневнутренней стороны псоаса.

- Внизу она занимает угол соединения подвздошной ямки и стенки живота.

2. Аппендикса

Он выходит в 2 - 3 см под подвздошно-слепокишечным углом и составляет 5 - 10 см.

Его взаимосвязи

Обычно он расположен в ложе слепой кишки, вдоль внутренней стороны слепой кишки с многочисленными вариантами. Мы избрали нисходящее расположение, которое встречается наиболее часто. Его единственная постоянная точка - это его окончание в ампуле слепой кишки, расположенной на передневнутренней стенке слепой кишки, в
2 - 3 см под подвздошно-слепокишечной валкулы, в точке Мак Барни.

- Сзади он расположен на подвздошной фасции, псоасе, брюшине; в случае раздражения воспаление может привести к псоиту (отметим, что псоит намного чаще бывает справа, чем слева).

- Спереди и внутри он связан с передней стенкой живота и тонкой кишкой.

- Снаружи - с дном слепой кишки.

- Изнутри он связан с внешними сперматическими и подвздошными сосудами, на которых он расположен. Иногда он связан с органами малого таза, яичником, прямой кишкой, мочевым пузырем, что и объясняет, что прикосновение к прямой кишке является средством клиническим способом исследования аппендикса.

3. Восходящей части ободочной кишки

Она наклонно направлена снизу вверх и немного спереди назад, ее верхний конец расположен более глубоко и слегка выгнут внутрь и вперед.

Ее взаимосвязи

- Сзади она связана с подвздошной ямкой, поясничной ямкой и с нижним концом правой почки. Фасция Тольдта отделяет ее от подвздошной фасции, апоневроза, поясничной области и периренальной фасции.

- Снаружи она связана с исковой стенкой живота и диафрагмой.

- Изнутри - с правой уретрой, сперматическими и маточно-яичниковыми сосудами, петлями тонкой кишки и нижней частью Д2.

- Спереди - с передней стенкой живота и нижней стороной печени, на которой она оставляет отпечаток, расположенный спереди отпечатка почки.

4. Печеночного угла

Этот угол равен 79-80 градусам и расположен саггитально внутрь и вперед, его расширение смотрит вперед, вниз и внутрь.

Его взаимосвязи

- Спереди он соответствует переднему окончанию 10-го ребра, нижней стороне печени.

- Изнутри он связана со второй частью двенадцатиперстной кишки.

- Снаружи - с диафрагмой, к которой он присоединен правой диафрагмально-толстокишечной связкой.