Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 1 (11).

Висцеральные сочленения

Средства соединения

Несмотря на то, что она очень мобильна, матка физиологически ограничена брюшиной, связками, сосудами и промежностью. Можно сказать, что она подвешена и поддерживается.

А. Средства подвешивания

1. Брюшина

Мы видели, что серозная оболочка окутывает матку после того, как окутывает заднюю поверхность мочевого пузыря. Брюшина прежде всего сращена на кровне дна. Она обладает несомненной важностью в некоторых отклонениях матки, когда сокращает соединения с соседними органами. Тот факт, что именно дно наиболее соединено с брюшиной, и что оно достижимо через живот, позволяет нам предположить достаточную эффективность наших трансбрюшных манипуляций.

2. Широкие связки

Они связывают матку со стенкой таза. Они очень мобильны в их надматочной части и следуют нормальному переднему положению матки. Их задние стороны связаны тесно с петлями тонкой кишки. У них различают два этажа: верхний этаж или чисто широкие связки, и нижний этаж или параметры.

Верхний этаж: содержит три брюшинных крылышка, образованных проходом серозной оболочки на круглой связке, трубо-яичниковой связке и фаллопиевой трубе.

Нижний этаж или параметр: передний и задний брюшинные листки расходятся, чтобы предоставить место все более и более плотной клетчатке. Эта плотная зона называется параметром. Это клетчато-жировая ткань, пронизанная соединительными элементами и волокнисто-мышечными элементами. Он содержит мочеточник, маточную артерию и лимфатические вены.

3. Круглые связки

Это тонкие и длинные волокнисто-мышечные шнурки, натянутые от добавочных рогов матки к большим губам. Они расположены в саггитальной плоскости и служат для ориентации матки.

Б. Средства поддержки

Тазо-подбрюшинная клетчатка группируется вокруг сосудов и порождает волокнисто-мышечные пластинки, которые играют большую роль в поддержке органов таза.

1. Сакро-ректо-генито-лонные пластинки

Это апоневрозы, расположенные в саггитальной плоскости, распростертой между сед крестцовыми отверстиями и лонной костью. Они вкраплены в середину подбрюшинной клетчатки в своей передней части.

Сзади, от перешейка и до передних крестцовых отверстий они приподнимают дугласово пространство, чтобы образовать две складки, которые идут от матки к крестцу, окружая его. Эти две складки, которые на самом деле являются задней частью полосок, называются маточно-крестцовыми связками.

Два сакро-ректо-генито-лонных апоневроза соединены с прямой кишкой, перешейком матки, куполом влагалища и дном мочевого пузыря. Они крепят эти органы между собой.

2. Маточно-крестцовые связки

Это, таким образом, задняя часть сакро-ректо-генито-лонных пластинок, которая связывает матку с прямой кишкой, лонной костью и крестцом. Это наиболее крепкая часть этого апоневроза. Они противостоят перемещению шейки матки к симфизу. Часто бывает, что, если матка перемещается, она влечет за собой мочевой пузырь и крестец.

Перешеек матки, к которому присоединены сакро-ректо-генито-лонные пластинки является фиксированной точкой матки. Именно вокруг этой фиксированной точки и осуществляются движения вращения. Например, при отклонении назад дно опрокидывается назад в то время, как перешеек продвигается вперед.

3. Дно таза

Оно состоит из мышц, поднимающих заднепроходное отверстие и мышц промежности. Последние образуют основу, на которой расположена шейка матки через влагалище.

В. Генито-тазовая статика

Матка, расположенная в средней части малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой, составляет угол в 60° с пупочно-копчиковой линией. Когда она наклонена вперед изгиб тела и шейки составляет 120 - 130°.

Ее проекция спереди расположена на уровне лонного их симфиза, сзади - к линии крестец-копчик, с боков слегка спереди ости седалищной кости.

Верхняя система поддержки матки

Матка скорее поддерживается, чем подвешена. Круглая связка не является подвешивающей и становится таковой только после хирургической операции (Контамен, Бернар, Феррьё). Матка поддерживается пересечением на уровне перешейка креста Ришара, образуемого боковым параметриальным креплением к стенке таза и сакро-ректо-генито-лонными пластинками. Следовательно, описываются продольные и поперечные элементы.

1. Поперечные элементы

Это тонкие крылышки широкой связки и прежде всего их усиленная часть, называемая параметром.

Крылышки широкой связки:

- круглая связка, волокнисто-мышечный шнурок имеющий роль ориентации; она наклоняет вперед шейку матки;

- среднее крылышко включает трубу; оно не играет роли в маточной статике, а играет роль в трубо-яичниковой мобильности;

- заднее крылышко, состоящее из маточно-яичниковой связки, поддерживающей яичник, и трубо-яичниковой связки, поддерживающей яичник около отверстия евстахиевой трубы.

Параметр: играет большую роль в креплении к стенке таза боковых краев матки. У него различают две части:

а) внутреннюю волокнисто-мышечную часть, крепящуюся на суправагинальном сегменте. Она содержит ножку шейки и сухожильный центр, куда включаются внешняя часть маточно-крестцовых связок сзади, внутри, ножка шейки спереди, внешняя ножка мочевого пузыря. Параметр прошит многочисленными венами.

б) внешняя часть (парс ну да), служащая для поддержания горизонтально пузырно-влагалищных вен.

Предшеечная фасция

Она идет от шейки матки к влагалищному карману и соединяется с внутрипузырно-влагалищной фасцией Альбана.

Ретрошеечная фасция

Она не плотна, связана с маточно-крестцовыми связками, часть волокон которых пересекается с волокнами противоположной стороны, образуя на уровне перешейка связку матки.

2. Продольные элементы

Это сакро-ректо-генито-лонные пластинки, разделенные на переднюю лонно-маточную и заднюю маточно-крестцовую части.

а. Передняя часть

Это пузырно-маточные связки или внутренние ножки мочевого пузыря, состоящие из фасции Альбана и лонно-пузырных связок.

- Внутренние ножки мочевого пузыря: это крепкие волокнисто-мышечные образования в 2,5 см, которые связывают мочевой пузырь с маткой. Некоторые волокна доходят вплоть до маточного отверстия.

- Внешние ножки мочевого пузыря, они не входят в матку, а идут от сухожильного центра широкой связки до рога мочевого пузыря. Они служат для поддержания параметра, связывающего некоторые волокна маточно-крестцовых связок. Их структура является волокнисто-мышечной.

- Маточно-крестцовые связки: эти волокнисто-мышечные элементы образуют внешнюю стенку дугласового пространства. Они плотнее в толще в их верхней кретцово-маточной части, где больше мышечных волокон. Их нижняя крестцово-влагалищная часть прежде всего образована коллагенными волокнами. Их высота составляет 6 - 7 см. Они крепятся вокруг 3-го и 4-го крестцовых отверстий.

б. Нижняя система

Это мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие и мышцы промежности. Мышцы задней части промежности играют основную роль в поддержании полового аппарата. Главнейшим элементом здесь является волоконная сеть промежности.

в. Средняя система связи

Имеются внутрипузырно-влагалищная фасция и предректальные оболочки. Эта система осуществляет связь между верхним и нижним этажами.

Волоконно-мышечная структура малого таза оставляет множество слабых точек, в частности заднее ложе влагалища, вызываемое отклонением маточно-крестцовых связок, недостаточностью предректальных оболочек и внутривлагалищно-прямокишечным апоневрозом.

г. Поверхности скольжения

Матка сочленяется через брюшину с мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Мы подчеркивали в главе "Мочевой пузырь" взаимозависимость этих двух органов. Можно утверждать, что невозможны изолированные манипуляции мочевого пузыря или матки. В разделе "Лечение" мы увидим, что именно через мочевой пузырь мы чаще всего манипулируем подвешивающей системой матки. Матка сочленяется также с тонкой и сигмовидной кишками. Мы уже указывали, что иногда некоторые петли тонкой кишки проходят в карман. Мы увидим, что птоз элементов, размещенных на матке, сжимает ее, акцентируя явления поворота, которые мы рассмотрим в следующем разделе.

Физиопатология статики половых органов

Мы не будем описывать движения матки во время диафрагмального дыхания. Но, следует знать, что они существуют и, несмотря на расстояние, разделяющее диафрагму и матку, на последнюю влияют движения диафрагмы. Это минимальные движения, которые можно заметить у молодых женщин во время гистерографии. Матка чрезвычайно мобильна и часто меняет свое расположение.

Гинекологи хорошо знают, что от одного осмотра к другому матка меняет свое положение в зависимости от менструального цикла, состояния наполненности мочевого пузыря и прямой кишки. Иногда случается, что некоторые положения поддерживаются и вызывают гиперемийные и механические проблемы. Мы очень кратко опишем некоторые ненормальные изменения положения матки.

Обычно матка наклонена вперед на верхнюю сторону мочевого пузыря, это наклон вперед. Более того, она представляет открытую ангуляцию вперед, это изгиб вперед. Продольная ось матки и влагалища должна быть выпуклой вперед, параллельной крестцовому изгибу. Положение матки определяется относительно средней саггитальной плоскости. Тело и дно лежат на передней стороне мочевого пузыря: любое изменение этого положения приведет к тому, что выше находящееся брюшное давление будет влиять на матку. Это потерявшее ось давление будет опираться на промежность и понемногу создавать расслабление некоторых волокон и местную гиперемию.

В общих положениях о полости таза мы показали, что внутри тазовое давление больше, чем внутрибрюшинное. Стоячее положение и даже положение сидя, а также различные травмы малого таза являются фактором механического стресса этой области.

Отклонения, присущие матке

- Изгиб вперед. Ангуляция тела на шейку составляет 120 -130°. Если тело слишком далеко впереди, можно говорить об изгибе вперед. Иногда бывает, что шейка впереди (изгиб вперед), а матка отклонена назад (отклонение назад), тогда это отклонение назад с изгибом вперед.

- Отклонение назад. Это отклонение матки назад. Наиболее часто бывает отклонение назад с изгибом назад или проще изгиб с отклонением назад, когда шейка и матка отклонены назад.

- Отклонения вбок. Они довольно редки и мало интересуют гинекологов. Но они очень интересны для наших манипуляций.

Отклонения, не присущие матке

Мы опишем отклонения тела и шейки. При неприсущих отклонениях весь блок матки и ее окружения перемещается в тазовой полости. Например, его можно обнаружить сильно впереди, около лонной кости. Отдельно мы поговорим с выпадении матки.

- Выпадение матки. Это падение матки на дно промежности. Чаще всего обвиняют силу тяжести, особенно, если использовался отсос или широкая эпизиотомия. Повторимся, что главное это не число родов, а их качество.

Волокнисто-мышечная половая система снижает свои способности сокращаться и расширяться после родов. Она не может восстановить свою предшествующую физиологию. Некоторые женщины предрасположены к такому типу проблем. Вертикализация матки больше открывает маточно-влагалишный угол, и матка получает все возможности, чтобы мигрировать во влагалище. Существует три степени выпадения матки в зависимости от их серьезности. Третья стадия требует, к сожалению, практически всегда хирургического вмешательства.

Мобильность

Можно сделать вывод, что матка мобильна, что она зависит от своей системы поддержки и представляет в первую очередь переднезаднюю мобильность. Эта мобильность четко заключается в изменения положения, которые придает ей органы, связанные с нею:

- если мочевой пузырь полон, матка отодвигается назад;

- если прямая кишка наполнена, матка отодвигается вперед;

-.если наполнены оба органа, матка вытягивается вертикально;

- тяжесть имеет тенденцию опускать ее вниз;

- боковые перемещения редки и часто являются последствиями состояния волокон или рубцов.

Подвижность

Это точно то же движение, которое осуществляет мочевой пузырь. Матка направляется сначала назад, затем вверх, повторяя путь, который она прошла при эмриогенезе.

Показания

- Хирургические последствия

Можно практически утверждать, что любая пациентка, оперированная на мочеполовую систему, должна систематически консультироваться у остеопата. Известна чрезвычайная частота этих вмешательств - кисты, фибромы, новообразования, лигаментопексии и др., даже целиоскопии. Целиоскопия очень обобщена, хотя и кажется такой же банальной, как гистерография или эхография. Но, это вмешательство, хотим мы того или нет, со всеми процессами раздражения и рубцевания, присущими ему. Серозная оболочка, будучи вскрытой, имеет тенденцию раздражаться, фиксироваться и создавать спаййи, нарушая, таким образом, физиологическую мобильность органов, которые она содержит.

- Послеродовые

Риск механического травматизма половой системы значителен в акушерских последствиях. Он очень сильно зависит от умения акушера. Предупредите ваших пациенток, что отсос сопровождается широкой эпизиотомией, которая не является обязательной! Послеродовое цистоцеле бывает довольно часто.

- Последствия инфекции

Половая система является идеальным местом для многочисленных микроорганизмов, микробов, вирусов, микозов и т.д. При тканевых поражениях они могут нарушить половую функцию.

- Мочеполовые дисфункции

В этом разделе можно заключить множество проблем. Мы оставляем читателю использовать его собственные знания.

- Нарушения половой статики

Вызванные многочисленными явлениями, такими, как возраст, гипотония, похудание, гормональные расстройства и т.д. Пациентка приходит проконсультироваться по проблемам тазовой циркуляции, вызывающим стеснение в нижней части живота, что является симптомами, часто связанными с состоянием кровеносной системы и варикозности нижних конечностей. Менструации болезненны. Любое повышение внутри тазового давления отражается на симптоматологии, надавливание на малый таз вызывает боли. Пациентка часто представляет лейкопиорреи, поллакиурии, циститы и боли в пояснице. Некоторые факторы ухудшают симптомы, такие, как гиперемия, избыточная пища, ношение ремня. Пациентки почти всегда чувствуют себя лучше, когда поддерживают живот.

Если матка отклоняется назад, повышение веса дна матки опрокидывает ее в дугласово пространство, создает воспаление с риском спаек серозной оболочки промежности.

- Пояснично-крестцовые боли

Чаще всего они вторичны при расстройствах половой статики.

- Диспарейнии

Если они не первичны, и являются послеродовыми или вследствие удара.

- Нарушения циркуляции жидкостей

- Крестцово-копчиковый травматизм

Противопоказания

Нельзя манипулировать пациентку. у которой имеется внутри-вдагалищное постоянное противозачаточное средства или которая беременна: это обязательное .требование. Все инфекционные синдромы и геморрагии требуют очень большой осторожности и точного дифференцированного диагноза.

Диагностика

Опрос

Целью настоящей книги не является курс мочеполовой симптоматологии. Опрос первичен и должен вам позволить отделить большие, функциональные синдромы от структурных расстройств. Он обязателен, а в случае сомнения необходимо обратиться к гинекологу и провести различные исследования. Необходимо знать ваши границы.

Пальпация

1. Внутривлагалищная

Вы знаете пальпацию двумя руками, которая позволяет вам оценить позиционные изменения, различия в эластичности слизистой оболочки матки, наличие подозрительных выступов. Матка должна мобилизоваться при пальпации и не быть болезненной.

2. Внутриректальная

Именно касание прямой кишки мы будем рассматривать в главе посвященной копчику. Это позволит вам почувствовать положение шейки, натяжение различных карманов, системы крепления.

Параклинические исследования

Необходимые при малейшем сомнении, они начинаются с простейшей эхографии и до целиоскопии, неприятные последствия которой мы уже описывали выше. В настоящее время каждая женщина регулярно консультируется у гинеколога, проходит ежегодное обследование, что значительно ограничивает риск запоздалого обнаружения новообразований. Остеопат всегда должен держать в голове значительный риск новообразований в половой области.

Тесты мобильности

1. Пальпация живота (рис. 119)

Пациентка находится в положении лежа на спине, согнув ноги, ступни лежат на подушке, чтобы увеличить изгиб бедер. Целью является сбоку дойти до области дна матки, чтобы мобилизовать ее. Положите пальцы точно над лонным симфизом. Чем больше согнуты ноги пациентки, тем глубже вы проникните в полость таза. Вы можете сами активно сгибать ноги, чтобы повысить эффективность вашей пальпации. Чтобы достигнуть матки, вы проходите по большим прямым связкам, петлям донкой кишки и мочевому пузырю согласно его расположению.

Рис. 119. Тест мобильности: путь через живот.

2. Двуручная пальпация (рис. 120)

Поместите два вальца во влагалище, а другую руку положите на живот напротив дна матки. Оба маневра осуществляются одновременно для тестирования мобильности матки.

Рис. 120. Тест мобильности: пальпация двумя руками.

3. Пальпация прямой кишки (в положении лежа на животе)

Потрогайте прямую кишку: когда ваш палец достигает крестцово-копчиковое сочленение, продвиньте его вперед, он встретит шейку через дугласово пространство. Если матка наклонена назад, вы почувствуете круглую массу, которая мешает вашему пальцу продвигаться далее. В нормальном положении шейка слабо сопротивляется вашему нажиму пальцем.

4. Через подвешивающую систему мочевого пузыря

Матка в нормальном положении опирается спереди на мочевой пузырь. Тест состоит в приподнятой мочевого пузыря через урахус и срединных пупочных связок, чтобы оценить пузырно-маточную мобильность. В этом тесте невозможно отделить матку от мочевого пузыря, но заболевание одного обязательно сказывается на другом. Пациентка может сидеть или лежать, мы предпочитаем сидячее положение, которое хорошо сохраняет силу тяжести.

Тест подвижности (рис. 121)

Рис. 121. Тест подвижности.

Это тот же тест, что и для мочевого пузыря: вы надавливаете ладонью на лонный симфиз. Она должна направляться назад, затем вверх. Другую руку можно поместить на крестец, который направляется вперед и вниз в противоположном направлении.

Фиксации

Они происходят из-за частичного отсутствия мобильности половой системы. Мы их не будем описывать. Следует знать, что система крепления половых органов является жизненной системой. Это не просто связки, натянутые как вульгарные шнурки, практически вся система крепления снабжена сокращающимися волокнами. Напомним: широкие связки, круглые связки, параметр, подбрюшинная клетчатка, сакро-ректо-генито-тазовые пластинки и дно промежности обладают сокращающимися мышечными волокнами. По этой причине индукция имеет большой эффект на половой аппарат. Намного проще воздействовать на мышцу, чем на связку. По-видимому, подвижность больше действует на уровне таза на тонус сокращающихся волокон, чем мобильность.

Лечение приемами висцеральной остеопатии

Путем через живот и таз

1. В положении лежа на спине

Это точно тот же маневр, что и для теста мобильности: ноги пациентки лежат на подушке, чтобы освободить мышечно-апоневротические напряжения и повысить глубину пальпируемого поля. Остеопат сбоку достигает области дна матки, чтобы заставить ее совершить изгиб вбок. Это эффективный дефиброзный маневр, который следует повторить десяток раз, не раздражая ткани. Можно повысить эффективность вытягивания, изогнув вбок ноги в тазу. Остеопат берет фиксированную точку на боковой пузырно-маточной области и совершает изгиб вбок нижних конечностей в противоположную сторону. Это манипуляция, в первую очередь направленная на широкие связки и трубо-яичниковые спайки.

2. В положении лежа на боку (рис. 122)

Рис. 122. Манипуляция через живот: положение лежа на боку.

Пациентка сгибает ноги, чтобы расслабить стенку живота и таза. Либо вы вытягиваете большим пальцем боковую область матки, которая близка к вам, либо вы притягиваете к себе противоположную боковую область.

3. В наклоне (рис. 123)

Рис. 123. Манипуляция через живот: в наклоне.

Вы сохраняете те же действия, что и в положении лежа на спине, добавляя антигравитационный компонент: руки будут мобилизовать матку не только сбоку, но также и вверх. Это прекрасный маневр при мочеполовых птозах.

4. В положении сидя (рис. 124)

Здесь та же техника, что и для мочевого пузыря. Положите ваши пальцы точно над лонным симфизом и вытяните урахус и срединно-пупочные связки вверх. Чтобы повысить вытягивание и его интенсивность, потяните вашу пациентку назад, что увеличит расстояние между мечевидным отростком и симфизом. Этот маневр позволяет снять опору на петли тонкой кишки, которые очень часто приводят к птозам органов таза. Это общее правило: сначала работать вверху, а затем переходить к малому тазу.

Рис. 124. Пузырно-маточная манипуляция: положение сидя.

Индукция

- В положении лежа на спине

Поместите ладонь вашей руки точно над лонной костью, затем продвиньте ее назад, как если бы вы хотели войти под лонную кость. Затем двигайте ее понемногу вверх. Этот маневр может быть реализован с рукой под крестцом, которая должна двигаться в противоположном направлении либо вниз и вперед, чтобы создать спаривание сил. Эта техника является чем-то средним между прямым нажимом и индукцией и дает прекрасные результаты, позволяя расслабить маточно-крестцовые структуры.

- В положении лежа на боку (рис. 125)

Рука лежит над лонным симфизом, другая на крестце. Вы осуществляете переднезаднюю индукцию-нажим. Эта техника имеет преимущество в освобождении руки на крестце (в положении лежа на спине рука раздавлена весом пациентки) и комбинировании движений вверх и с боков.

Рис. 125. Маточно-крестцовая манипуляция: положение лежа на боку.

Через влагалище

С помощью техники двух рук, описанной выше, можно освободить различные маточные фиброзы и прежде всего вытянуть карман. Этот маневр осуществляется один или два раза, но не больше. Дефиброзные маневры не требуют многих повторений большой длительности. Представьте себе влагалищную манипуляцию большой длительности, пусть даже всего четверть часа, не вызовет ли она некоторого стеснения? Более того, манипуляция через прямую кишку более эффективна.

Через прямую кишку

Это, конечно, наиболее эффективный маневр для манипуляции крестцовых структур и освобождения дугласового пространства. Палец внутри прямой кишки должен отодвигать шейку матки вперед, а крестцово-копчиковую связку назад. Мы опишем эти маневры в главе, посвященной копчику.

Эффекты

Следует напомнить, что серозные оболочки, где бы они не находились, имеют тенденцию к спайкам после некоторых воспалительных проблем. Содержимое малого таза женщины очень подвержено воспалительным процессам и часто имеет тенденцию к птозу и гиперемии. Наши манипуляции приведут к снятию фиброзов, гиперемий, птозов и вернуть мобильность половым органам.

Ни в коем случае цель остеопата не состоит в расслаблении, например, матки. Гинекологи хорошо знают, что можно продвинуть матку вперед при ее изгибе назад, но не надолго. Нашей единственной целью является улучшить или восстановить мобильность и подвижность органа. Необходимо, чтобы остеопаты знали свою цель и свои эффекты, чтобы они не пытались превзойти их и они окажут большую услугу Медицине.

Дополнительные позвоночные фиксации

Практически автоматически можно обнаружить пояснично-крестцовые фиксации при маточно-тазовых проблемах в связи с рефлексами и механикой. Часто добавляются рефлекторные гональгии, несомненно вызванные раздражением половых и крестцовых нервов и расстройством динамики и статики таза. Известно, что некоторые гормональные расстройства являются причиной половых расстройств. В этих случаях позвоночные фиксации локализованы в верхней шейной части, возможно, по причине их связи с гипоталамо-гипофизной осью.

Советы

Всегда следует знать, в какой период менструального цикла находятся ваши пациентки. Лучше манипулировать в начале его. Напомним также, что внутриматочное противозачаточное средство и беременность являются противопоказаниями. При птозе и смещении вперед мы рекомендуем курсы наклонов и применение тепла в области живота и таза. Посоветуйте вашим пациенткам не держать полным мочевой пузырь. Его наполнение акцентирует отодвигание назад матки.

ЯИЧНИКИ И ТРУБЫ

Это не совсем отдельная глава, а подраздел. Мы отделили их рассмотрение от матки с единственной целью не утяжелять предшествующее описание. И мы хотели бы настоять на роли остеопатии в циркуляции жидкостей в половой функции.

Трубы

Это длинные цилиндрические проходы в виде петель длиной от 10 до 12 см. Они выходят из трубного канала, диаметр которого в начале равен 1 мм и достигает 4 - 6 мм на уровне ампулы. Стенки канала имеют бахрому, которая обладает эффектом замедления прохождения яйцеклетки и сперматозоида, что повышает возможность их контакта. Наоборот, эта бахрома благоприятствует также и застою патологических выделений и трубным воспалениям.

Трубный канал открывается в верхневнешний угол матки, это отверстие матки, диаметр которого составляет I мм. С другой стороны оно выходит в брюшную полость через второе отверстие, большее, чем первое, называемое брюшинным отверстием. Это отверстие в 2 - 3 мм занимает вершину воронки. Это особенность, что одна мягкая полость сообщается с другой мягкой полостью. Сперматозоиды иногда ее проходят, чтобы попасть напрямую в яйцеклетку на яичнике (яичниковая беременность), точно так же и микробы маточной полости и труб.

Расположение и средства соединения

Труба расположена в верхнем крылышке широкой связки между яичником сзади и круглой связкой спереди. Труба обладает большой мобильностью.

В своей внутренней части она связана с тонкой кишкой, мочевым пузырем и прямой кишкой, когда они наполнены. Ее внешняя часть контактирует с внутренними подвздошными сосудами, мочеточником, тонкой кишкой или подвздошным 5 и прямой кишкой. Это объясняет то, что, если труба воспалена, воспаление распространяется на эти различные органы (перитонит, дугласит, ректит, дизурия и т.д.) и что часто существуют спайки, фиксирующие эту трубу с этими различными образованьями.

Яичник

Он расположен в ретроматочной полости, позади широкой связки, к которой он прикреплен, сзади и под трубой и перед прямой кишкой.

Он сращен с задней стороной широкой связки с помощью короткой брюшинной складки, называемой задним крылышком, которая позволяет двигаться вниз и вверх. Он объединен с добавочным рогом матки с помощью маточно-яичниковой связки и с боковой стенкой впадины с помощью пояснично-яичниковой связки. Но, все эти связки играют очень слабую роль содержания, кроме пояснично-яичниковой связки. Яичник зависит от матки, которая, как мы уже видели, очень мобильна. В случае многочисленных родов яичник падает в ретроматочное пространство и может даже упасть в дугласово пространство.

Трубо-яичниковая физио-мобильность

Мы не будем представлять здесь курс половой физиологии. Мы в этом, естественно, не компетентны, да это и не является целью настоящей книги. Мы хотим только, чтобы вы прочувствовали важность мобильности, которой должны обладать половые органы, чтобы сохранить свои функции. Возьмем, например, захват и транспортировку яйцеклетки.

Когда осуществляется овуляция, бахрома трубы оживляется ритмичными движениями. Сокращаемые волокна связок подвешивания яичника (пояснично-яичниковые связки) и маточно-яичниковые связки мобилизуют яичник так, чтобы он повернулся вокруг своей продольной оси, опускают или поднимают его в зависимости от случая в полости таза. В процессе этих движений бахрома яичника достигает места, где фолликул должен разорваться. Яйцеклетка, таким образом, начинает свою миграцию благодаря бахроме яичника, сокращению трубы и потоку жидкости, производимому мерцательными ресничками. Брюшное отверстие всасывает брюшинную жидкость, чтобы создать поток жидкости. Представьте себе последствия потери мобильности, спайки или рубца и вы поймете роль мобильности в бесплодии женщины.

Трубо-яичниковые манипуляции (рис. 126)

Они обязательно должны быть нежными, и по этой причине мы предпочитаем индукцию, которая не создает риска повреждения деликатного трубо-яичникового механизма.

Рис. 126. Трубо-яичниковая манипуляция.

Пациентка находится в положении лежа на спине, согнув ноги. Остеопат кладет ладонь на переднюю би-подвздошную линию между срединной осью E.J.A.S. слева или справа в зависимости от случая. Ладонь для правого яичника должна направляться слегка наружу в процессе "вдоха", затем совершать вращение по часовой стрелке. Нельзя изолировать манипуляции яичника, они должны автоматически сопровождаться маневрами матки.

Их эффекты

Манипуляции имеют целью повысить или восстановить местную мобильность. Следует отбросить любое применение силы в манипуляциях. Мы используем часы внутренних органов. Простая складка бахромы, плохая ориентация отверстия, боковой изгиб матки могут быть достаточными для блокирования циркуляции жидкостей таза и для процессов бесплодия.

Биологическая тазовая мобильность очень деликатна в адаптации к тяжелым и грубым манипуляциям. У нас было много случаев бесплодия, которые нам удалось победить с помощью манипуляционного лечения, хотя такой тип результатов не может быть статистически подтвержден. Здесь очень много влияющих факторов, отметим лишь, что наши руки вмешивались именно тогда, когда было необходимо. чтобы они вмешались.

КОПЧИК

Для остеопатов, не прочитавших предыдущие главы, может быть любопытным обнаружить копчик среди внутренних органов. Мы полностью с ними согласны, что копчик не обладает ничем от внутреннего органа. Тем не менее, проблемы крестцово-копчикового сочленения отражаются на внутренних органах, что иногда невозможно объяснить. В связи с блестящими результатами, получаемыми после его манипуляций, нам показалось необходимым посвятить ему главу.

Висцеральные взаимосвязи

Крестцово-копчиковое сочленение связано спереди назад с прямой кишкой, простатой у мужчин, шейкой матки у женщин через дугласово пространство, еще более спереди - с мочевым пузырем. То есть можно говорить о значимости мочеполовой сферы в его связях. Мы перечислим различные мягкие структуры, прикрепленные к копчику.

Мышечно-апоневротико-связочные структуры

Очень коротко вспомним о различных структурах крепления, которые фиксируются на крестцово-копчиковом сочленении.

Это диартроз, взаимодействие сочленения которого достигает 30 градусов. Он ограничивается и поддерживается спереди и с боков:

- передними крестцово-копчиковыми связками,

- задними крестцово-копчиковыми связками,

- боковыми крестцово-копчиковыми связками.

В физиологическом состоянии эти связки должны обеспечивать хорошую мобильность, поддерживая натянутыми лонно-копчиковые структуры.

Хвостовая связка твердой оболочки спинного мозга

Это связка, к которой привлечено большое внимание: это единственная связка для специфической манипуляции, которая позволяет оказать прямой эффект на эпидуральное пространство (твердая мозговая оболочка фиксируется также на С2, остеопаты хорошо знают эту особенность). Этот факт объясняет частично влияние на первичное дыхательное движение механических расстройств крестцово-копчикового сочленения.

Тазовая апоневротико-мышечно-связочная система

Почти все мягкие ткани малого таза прикреплены к копчику. Перечислим их, чтобы вы могли на расстоянии почувствовать нарушения крестцово-копчикового соединения:

- заднепроходно-копчиковая связка,

- крестцово-седалищная связка,

- крестцово-копчиковая связка,

- копчиковая мышца,

- мышца, поднимающая заднепроходное отверстие и ее лонно-копчиковая связка,

- подвздошно-копчиковая связка,

- некоторые волокна ягодичной мышцы и т.д.,

- некоторые волокна сакро-ректо-генито-лонных пластинок.

Физиопатология крестцово-копчикового сочленения

Некоторые анатомы считают, что крестцово-копчиковое сочленение чаще амфиартроз, чем диартроз. Мы отрицаем этот факт. После тестирования нескольких сотен крестцово-копчиковых сочленений через прямую кишку мы утверждаем, что оно мобильно, даже очень мобильно. Его амплитуда равна 30° и ее ограничение свидетельствует о фиксации, причины которой мы увидим ниже. Его наиболее известное движение осуществляется во время родов.

Во время родов все учебники говорят о крестцовых движениях покачивания и противопокачивания, которые позволяют расшириться нижнему отверстию таза. Мы считаем, что крестцово-копчиковое сочленение играет большую роль во время беременности. Копчик выполняет задний изгиб благодаря расслаблению мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и толчку головы новорожденного. функциональное крестцово-копчиковое сочленение может позволить выиграть несколько жизненно важных сантиметров.

Другие роли: копчик играет также роль в сношении, испражнении, мочеиспускании, пояснично-крестцовой статике и динамике.

Перемещения и фиксации копчика

Крестцово-копчиковое сочленение является одним из редких соединений, в котором можно найти позиционные нарушения. Те, кто прочитал нашу книгу "Диагностика позвоночных сочленений", знают нашу нелюбовь к остео-соединительной терминологии, такой, как заднее расположение, перемещения, подвывихи. Наша концепция заключается в том, что остеопатическое повреждение это повреждение отсутствия мобильности. Копчик выпадает из общего правила. Пальпация и рентгенография не оставляют никакого сомнения, когда существует перемещение. Эти перемещения в 80% случаев происходят вперед, что фактически уменьшает саггитальную величину нижнего отверстия таза.

Крестцово-копчиковое сочленение может фиксироваться более или менее частично вследствие фиброзных сокращений мягких структур, которые поддерживают его или которые крепятся к нему.

Механизм

Перемещение копчика, на первый взгляд безболезненное, может иметь сомнительные последствия на физиологию малого таза. В главе "Мочевой пузырь" мы описали эксперименты Югье и Бету по перемещению маточно-пузырного соединения и его физиологическим последствиям.

Эти последствия касаются только мочевого пузыря и его функциональных недержании. Когда копчик приближается к лонному симфизу, все мышечно-апоневротико-связочные волокна, идущие от лонной кости к копчику, расслабляются до такой степени, что мышечная система промежности теряет свой тонус и свое напряжение. Если сблизить крепления мышцы, то она потеряет большую часть своих средств.

Мочевой пузырь и прямая кишка, расслабленные таким образом, вызовут недержания. Один из наших пациентов страдал недержанием после того, как сломал копчик (отметьте, что одновременно он стал импотентом).

Половая функция может быть нарушена: взаимосвязи неудовлетворительны, мало функциональные эрекции. Промежность играет большую роль в вазомоторной функции половой сферы, и любое повреждение ее вызовет гиперемийные проблемы. Возьмем за пример маточно-влагалищную мобильность в процессе оргазма: диаметр влагалища изменяется, 2/3 его внутренних волокон удлиняются в то время, как одна треть (внешняя) ее стенки набухает и снижает ее диаметр, матка поднимается в таз, становясь вертикально. Это лишь малая часть маточно-влагалищной мобильности, но поскольку она имеет место, все мобильные структуры должны бить эффективными. Не увлекаясь этими проблемами, подумайте, будет ли нормальным дать женщине прогрессивно становиться фригидной после падения на копчик или трудных родов всего на всего из-за простой проблемы крестцово-копчикового сочленения?

Диагностика

Опрос

Фундаментальным является то, что остеопат выходит из своего механистского гетто, где боли в пояснице = Л5. Опрос не должен удовлетворяться лишь уточнением качества поясничных болей, пациент вылезает утром из кровати! Не колеблясь, спрашивайте своих консультантов о постоянных мочеполовых синдромах. Вы думаете, что легко рассказывать о недержаниях? Если остеопат ведет себя естественно, и особенно если он не передает свой избыток целомудрия на других, вербальная связь установится без стеснения и экивоков. В наши намерения не входит предложить вам типичный опросник исследования. Мы отсылаем вас к вашим учебникам, но систематически углубляйте ваш опрос.

Показания

Это все мочеполовые расстройства, которые наблюдаются посте падения на ягодицы, автомобильных аварий, трудных родов. Причинная связь на самом деле не всегда легко устанавливается. Падение на копчик могло случиться десять лет назад. Существует практически постоянный признак: пациент не может долго сидеть как в машине, так и в кино и т.д. Вспомните, когда человек садится, седалищные кости раздвигаются, чтобы увеличить седалищное основание. Если копчик фиксирован, крестцово-седалищные связки не могут раздвинуться, а подвздошно-поясничные связки натягиваются в то время, как должны расслабиться. Типичный случай женщины с крестцово-копчиковыми нарушениями - это случай женщины, которая не может долго сидеть, которая видит» снижение качества своих взаимосвязей и страдает от цистита. При необъяснимых инфекциях мочевого пузыря систематически проверяйте мобильность копчика. Мы смогли благодаря этому успешно вылечить некоторые тяжелые колибациллозы. Мочеполовые птозы также являются одними из важнейших показаний. При любых недержаниях мочи тестируйте копчик, то же относится и к отклонению назад матки, которое, повторим, не исчезнет после манипуляций, но позволит матке частично обрести свою мобильность. У мужчин часто с проблемами копчика связаны простатит и геморрой.

Тесты мобильности

а. Внешним путем

На первой стадии обязательно следует тестировать копчик внешним путем. Не следует систематически использовать прикосновения к прямой кишке ваших пациентов, если другое исследование проявляет себя достаточным.

Пациент сидит, его ноги слегка раздвинуты и свешиваются, чтобы подвздошно-копчиковые крепления натянулись. Указательным пальцем проследуйте по ягодичной складке далеко вперед, вплоть до одного сантиметра позади заднепроходного отверстия, затем, слегка изогните нижнее окончание копчика вверх и назад. Если крестцово-копчиковое сочленение повреждено, ваш пациент почувствует резкую боль, немедленную и непереносимую, которая не оставит ни малейшего сомнения. Любопытно констатировать, что такое небольшое движение может вызвать такую сильную боль. Если этот тест положителен, только тогда перейдите к прямой кишке, чтобы уточнить диагностику.

б. Через прямую кишку

Мы не любим позу на четвереньках, стеснительную для пациента, которая создает впечатление театральности. Положите вашего пациента на живот, ноги слегка раздвинуты (его целомудрие благодаря этому будет соблюдено), слегка раздвиньте ягодицы вашего пациента свободной рукой и введите палец другой руки. Когда указательный палец находится на заднепроходном отверстии, слегка нажмите сверху, не стараясь сразу проникнуть внутрь. Пациент полностью сожмется. Пройдя анальный сфинктер, проведите палец в ректальную ампулу, подушечкой назад к копчику и еще немного выше к крестцу. Если у пациента имеется внешний геморрой, воспользуйтесь, чтобы его вставить. Когда указательный палец находится в прямой кишке, расположите большой палец параллельно ему на внешней стороне копчика и передайте копчику движения сначала вперед, затем назад, и вы будете поражена подвижностью крестцово-копчикового сочленения, если оно свободно.

Тест позволит вам определить, фиксирован ли копчик (частичное или полное отсутствие движения) или же он перемещен вперед (конец копчика расположен очень впереди и болезненен при движениях). Перемещение вперед встречается довольно часто, но существуют также и фиксации и перемещения вбок. Их можно выявить, приподняв пальцем боковую сторону копчика, чтобы мобилизовать его сбоку. Этот тест позволяет оценить эластичность тканей крестцово-седалищных и нижних крестцово-подвздошных связок.

Естественно, что следует предпринять некоторые предосторожности, прежде чем практиковать касание прямой кишки. Мы с трудом вам их назовем: присутствие родителей при остеопатическом лечении детей, отсутствие менструации, ясные объяснения маневра; в случае нерешительности не заставляйте никого, очень часто это всего лишь вопрос гигиены, который исчезнет в следующий раз, и т.д.

Манипуляция

манипуляция крестцово-копчиковым сочленением осуществляется с помощью одной руки и одного пальца. Ладонь левой руки кладется на крестец на уровне S2, S3 - это рука противоупора. Палец в прямой кишке направляет конец копчика сначала назад, затем вверх. Следует быть очень осторожным и прогрессивным - приостановите движение в самом начале, чтобы протестировать мобильность и сопротивление ткани, Это не силовой маневр: следует очень ясно прочувствовать освобождение фиброзных тканей и восстановление движения крестцово-копчикового сочленения.

В случае очень застарелого перемещения крестцово-копчиковое сочленение может быть буквально анкилозировано. Не пытайтесь прежде всего разорвать этот анкилоз, вы рискуете его сломать. Наоборот, освободите с боков мягкие ткани.

Эффекты

Манипулируя копчик назад, натягиваются все лонно-заднепроходно-копчиковые мышечно-волоконно-связочные структуры. Эти структуры, когда восстановлен их а ход, восстанавливают свой тонус и функционирование. Мы наблюдали, например, десятки случаев хронического колибациллоза, успешно излечиваемого после манипуляции копчика (лабораторное исследование подтвердило это). Когда известны неудобства этого заболевания, эта техника стоит того, чтобы ее знать.

Манипуляции копчика осуществляются только один или два раза. Если результата нет, помните в другом месте, это не та область, где стоит "настаивать"!

Довольно хорошо объясняется прямой эффект манипуляций копчика при мочеточнико-пузырных и маточных перемещениях. Но другие эффекты на расстоянии остаются полностью необъясненными. Почему копчик оказывает эффект на почки, желудок и т.д.„До сих'пор.не известен точный ответ. Физиологические реакции организма еще далеки от своего объяснения, но несмотря на это, не будем w удовлетворяться тем, что только результат важен. Будем продолжать исследования, чтобы остеопатическая медицина могла помочь как можно большему числу людей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашей профессии редко удается доказать эффективность какой-либо техники. Наши эксперименты смогли показать эффективность висцеральных манипуляций только если они очень специфичны и адаптированы. Установление внутреннего органа в несколько ложном направлении не только не повышает транзита желчи, например, но, наоборот, останавливает его.

Желчный пузырь, почка, каждый орган функционирует гармонично, только если его структурное окружение свободно от какого бы то ни было напряжения. Если появляется анормальное напряжение, создается какая-либо фиксации, появляется фиброз, вся физиология ломается, функциональные расстройства и заболевания недалеки.

Наши руки обладают фантастической привилегией лечить. Порядочность заставляет нас увеличивать наши знания, чтобы утончить наши методики. Это исследование далеко от того, чтобы позволить нам достичь цели. Возможно, оно выведет нас на правильный путь.

"Только ткани знают". Роллин Бекер.

Мы благодарим наших учителей, который, кроме того, одарили нас своей дружбой.

- АНЖ КАСТЕЖОН, Д.О., директора французского отделения Европейской Школы Остеопатии (Мейдстаун)

- Томас Дж. ДАММЕР, Д.О., директор Европейской Школы Остеопатии (Мейдстаун)

- ИРВИН КОРР. Р.Н.Д. Директор департамента нейрофизиологии Остеопатического госпиталя Форт-Уорт (Техас, США)

- ДЖОН Е. АПЛЕДЖЕР Д.О., Ф.А.А.О.. директор отделения биомеханики Мичиганского Университета (Ист Дансинг США)

- ДЖОН С.Г.УИРНЕЙМ, Д.О., бывший директор E.Е.O., ученик Джона Литтлджона, который сам был учеником Эндрю Тейлора Стиля.

Мы отдельно благодарим доктора Сержа Коэна, который предоставил в наше распоряжение свой ум, компетентность и рентгенологический кабинет.

Дениза Жиль, Полетта Мерсье и Женевьева Планшар приводили в порядок нашу прозу, что является неблагодарной задачей.

ЛИТЕРАТУРА